BUKU PANDUAN Komunitas OK 2024

Program Studi Profesi Ners
Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitass Dehasen Bengkulu
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
PROGRAM PROFESI NERS
BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA
TIM PENYUSUN
Tim Pengajar Profesi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
2023/2024
i
VISI MISI PRODI PROFESI NERS

FIKES UNIVED BENGKULU
VISI:
“Menjadi Program Studi yang Menghasilkan Ners Profesional,

Kompetitif, Kredibel dengan keunggulan kesehatan ibu dan anak serta
berjiwa kewirausahaan tahun 2034”
MISI:
1. Menyelenggarakan Pendidikan Profesi Ners yang Profesional,

Kompetitif, dan Kredibel dengan Keunggulan Kesehatan Ibu dan Anak
berjiwa Kewirausahaan
2. Menyelenggarakan Penelitian untuk mengembangkan ilmu
Pengetahuan, Teknologi dan Seni dibidang Kesehatan ibu dan anak
dalam menunjang pendidikan dan Pengabdian kepada Masyarakat.
3. Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian kepada
masyarakat dibidang kesehatan dengan keunggulan kesehatan ibu dan
anak
4. Menyelenggarakan tata kelola Program Studi Profesi Ners dengan
menerapkan prinsip Transparan dan Akuntabel.
Tujuan:
1. Menghasilkan Ners Yang Profesional, Kompetitif, Kredibel Dibidang

Kesehatan, Dan Mempunyai Jiwa Kewirausahaan Melalui Keunggulan
Kesehatan Ibu Dan Anak
2. Menghasilkan Penelitian di bidang Kesehatan ibu dan anak
berlandaskan Ilmu Pengetahuan, Teknologi dan Seni yang Relevan
dengan Kebutuhan Masyarakat
3. Terselenggaranya Pengabdian kepada Masyarakat dibidang Kesehatan
dengan keunggulan Kesehatan Ibu Dan Anak
4. Terselenggaranya Program Studi Profesi Ners yang memiliki tata kelola
yang baik, transparan, dan akuntabel
ii
IDENTITAS MAHASISWA
Nama :
NPM :
Alamat /Telp :
Foto Warna
3x4
Tanda Tangan Mahasiswa
(…………………………….)
iii
DAFTAR ISI
Judul..................................................................................................................................i
Visi & Misi........................................................................................................................ii
Identitas mahasiswa...........................................................................................................iii
Daftar isi............................................................................................................................iv
Kata Pengantar..................................................................................................................v
BAB I Pendahuluan..........................................................................................................1
BAB II Tujuan dan Kompetensi........................................................................................3
BAB III Proses Pembelajaran...........................................................................................7
BAB IV Proses Pelaksanaan Praktek Klinik.....................................................................10
BAB V Evaluasi...............................................................................................................14
BAB VI Penutup...............................................................................................................17
Daftar Rujukan .................................................................................................................18
Lampiran...........................................................................................................................19
iv
KATA PENGANTAR
‫ﺑﺴﻢ ﺃﷲ ﺃﻟﺮﲪﻦﺃﻟﺮﺣﻴﻢ‬
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat, ilmu dan
kekuatan yang dilimpahkan-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan ”Buku Pedoman
Kerja Mahasiswa Praktik Profesi Keperawatan Komunitas”. Teriring salam dan shalawat
semoga tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW sebagai suri tauladan bagi manusia.
Buku pedoman kerja mahasiswa ini dibuat sebagai bahan acuan untuk mahasiswa dalam
melaksanakan Praktik Profesi Keperawatan Komunitas. Diharapkan buku pedoman kerja
mahasiswa ini bisa memudahkan mahasiswa dalam mencapai kompetensi klinik yang
diharapkan.
Banyak sekali andil pihak-pihak lain dalam penyusunan buku panduan ini, kami
mengucapkan banyak terima kasih atas kerjasama dan sumbang saran dan pikiran.
Demi kesempurnaan buku panduan ini dimasa yang akan datang, kami mengharapkan
masukan, kritik dan saran.
Bengkulu, Februari 2024
Tim Penyusun
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Informasi Umum
1. Mata Ajar Keperawatan Komunitas
Keberhasilan pembangunan kesehatan telah meningkatkan jumlah populasi
penduduk yang tentunya akan berpengaruh kepada berbagai aspek kehidupan baik
fisik, mental, psikososial, dan ekonomi. Menghadapi kondisi demikian perlu
pengkajian masalah-masalah komunitas yang lebih mendasar dan sesuai dengan
kebutuhan, agar tercapai upaya pembinaan kesehatan komunitas untuk mencapai
taraf hidup yang bahagia dan berdayaguna dalam kehidupan keluarga dan
masyarakat.
Peserta didik dengan landasan akademik dan landasan profesi yang diperoleh
melalui berbagai bentuk pengalaman belajar, khususnya pengalaman belajar klinik
dan dilaksanakan pengalaman belajar lapangan yang pada tatanan nyata pelayanan
kesehatan maupun dibekali ilmu dan ketrampilan untuk dapat melaksanakan
asuhan/ tindakan keperawatan terhadap klien pada berbagai usia yang ada di
komunitas dengan masalah yang sering dihadapinya.
Peserta didik diberi kesempatan mempraktekkan ketrampilan kepemimpinan
dalam mengelola asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat secara
menyeluruh melalui kerjasama dengan teman sejawat dan anggota tim kesehatan
lainnya. Untuk memperoleh pengalaman belajar itulah maka peserta didik diberi
kesempatan melakukan praktek klinik/ lapangan ke Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas. Peserta didik diharapkan mampu mengevaluasi dan merancang rencana
asuhan keperawatan komunitas dengan menggunakan konsep-konsep dasar
keperawatan komunitas dan sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan.
2. Jumlah SKS
Mata kuliah profesi keperawatan komunitas diberikan pada semester kedua tahap
profesi dengan beban studi 2 SKS. Pelaksanaan mata kuliah ini dilakukan
terintegrasi dengan pelaksanaan mata kuliah profesi keperawatan komunitas yang
memiliki beban studi 3 SKS.
1
B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini terdiri dari VII Bab (Bab 1–VI) yang dilengkapi dengan lampiran
format-format yang digunakan oleh mahasiswa dalam melaksanakan praktik profesi
stase Keperawatan Komunitas. Selain itu, pada buku ini juga dijelaskan mengenai tata
tertib selama praktik, baik bagi mahasiswa maupun Dosen Pembimbing Klinik
(PK)/Clinical Instructure (CI) Puskesmas.
2
BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI
A. Tujuan Instruksional Umum dan Sasaran Pembelajaran

1. Tujuan Instruksional Umum
Praktik Profesi Keperawatan Komunitas fokus pada pemberian pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat
dengan masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah
keluarga dan kelompok di komunitas. Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan
dasar manusia pada semua rentang usia (bayi sampai lanjut usia). Pelaksanaan praktik
keperawatan komunitas dilakukan mahasiswa secara berkelompok yang ditempatkan
diwilayah setingkat rukun warga atau rukun tetangga (RW/RT). Praktik keperawatan
dilaksanakan dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh kembang.
2. Sasaran Pembelajaran
Pada praktek profesi stase Keperawatan Komunitas ini diharapkan mahasiswa
mampu:
a. Melakukan pengkajian kelompok dan menganalisis hasilnya
b. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan
keluarga dan kelompok di komunitas
c. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan keluarga dan kelompok di
komunitas dan merencanakan tindak lanjut
d. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan kesehatan dengan sasaran klien, teman
sejawat dan tim kesehatan dalam bidang keperawatan
e. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
f. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
g. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
h. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan
komunitas.
B. Target Kompetensi
Setelah menyelesaikan program profesi keperawatan komunitas mahasiswa diharapkan
mampu sebagai berikut:
3
Tabel 1. Target Kompetensi Klinik Keperawatan Komunitas

No Keterampilan keperawatan Tingkat pencapaian
1 Melakukan pengkajian keluarga dan komunitas 4
2 Menyusun kisi-kisi instrumen pengkajian komunitas 4
3 Melakukan pemeriksaan fisik individu dalam keluarga 4
4 Menentukan scoring masalah keluarga dan komunitas 4
5 Melakukan intervensi keperawatan keluarga : 4
Tehnik relaksasi: nafas dalam 4
ROM 4
Kompres hangat 4
inhalasi sederhana 4
fisioterapi dada 4
6 Memberikan edukasi kesehatan pada keluarga dan 4
masyarakat
7 Melakukan evaluasi askep keluarga dan komunitas 4
8 Identifikasi tingkat pengetahuan 4
9 Bimbingan antisipatif 4
10 Edukasi program pengobatan 4
11 Edukasi program perawatan 4
12 Promosi kepatuhan program pengobatan 4
13 Promosi kepatuhan program perawatan 4
14 Promosi literasi kesehatan 4
15 Surveilens masalah kesehatan 4
C. Materi
Materi yang harus dipahami oleh mahasiswa adalah:
1. Pengkajian :
 Menyusun perangkat pengkajian keperawatan komunitas atau alat pengumpul data
seperti lembar winshield survey atau observasi, pedoman wawancara dengan
tokoh masyarakat, kuesioner atau angket, menggunakan data sekunder.
 Melakukan pengkajian (mengumpulkan data) bersama dengan masyarakat sebagai
salah satu bentuk pemberdayaan masyarakat.
4
 Melakukan pertemuan dalam Musyawarah Masyarakat Desa / Kota

(MMD/MMK), menyusun bahan penyajian data, melakukan penyajian data, dan
mengidentifikasi masalah secara umum.
2. Diagnosa keperawatan
 Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah yang ditemukan.
 Memprioritaskan masalah dan diagnosa keperawatan bersama masyarakat dengan
menggunakan tabel prioritas.
3. Perencanaan
 Menyusun rencana tindakan dengan menggunakan fasilitas dan sumber daya yang
ada di masyarakat dengan POA.
 Rencana tindakan merefleksikan prioritas, kesinambungan dan alternatif tindakan
untuk mencapai status kesehatan yang optimal.
4. Implementasi
Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan bersama dengan pendekatan: kemitraan, terapi modalitas kelompok,
pemberdayaan masyarakat, pembelajaran di masyarakat, kolaborasi lintas program
dan lintas sektoral, dan memfokuskan pada promosi kesehatan dan prevensi tanpa
mengabaikan kuratif dan rehabilitatif.
5. Evaluasi
 Mengevaluasi kegiatan yang sudah dilakukan bersama masyarakat dan kelompok.
 Menyusun rencana tindak lanjut
 Mendokumentasikan asuhan keperawatan komunitas (laporan hasil kegiatan
praktik profesi).
 Melakukan seminar hasil kegiatan asuhan keperawatan.
 Melakukan asuhan keperawatan secara etis dan moral sesuai dengan
profesionalisme
6. Peta Kesehatan
Peta yang akan mempresentasikan kondisi dan kategori rumah beserta lingkungan
yang menjadi lokasi binaan. Karakteristik rumah di kategorikan berdasarkan hasil
pengkajian KK dan winshield survey (Geo sosial mapping).
5
BAB III
PROSES PEMBELAJARAN
A. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran yang digunakan pada praktik profesi Keperawatan Komunitas
ini adalah: konferen, penugasan klinik, dan belajar mandiri. Berikut ini merupakan
tabel mengenai deskripsi, tujuan, dan tahapan prosedur pelaksanaan dari tiap-tiap
metode pembelajaran tersebut:
Tabel 2. Metode pembelajaran praktek profesi Keperawatan Komunitas
Metode
Pembelaja Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
ran Klinik
Konferen Konferen Pre-konferen: 1. Tentukan tujuan
klinik (pre klinik adalah  Melakukan konfren sebelumnya
dan post diskusi pengecekan terhadap 2. Pembimbing klinik
conference kelompok kesiapan mahasiswa berperan sebagai
) untuk dan rencana kegiatan fasilitator dan
membahas setiap harinya narasumber.
aspek-aspek  Diskusi dengan Pembimbing klinik
praktik klinik Dosen Pembimbing harus bersikap
Klinik (PK)/Clinical terbuka, tidak
Instructure (CI) mendominasi, fokus,
tentang pengkajian menciptakan diskusi
dan prosedural yang nyaman, dan
tindakan yang akan menstimulasi
dilakukan pada pasien partisipasi semua
Post-konferen: mahasiswa
Diskusi untuk 3. Sebelum melakukan
mengevaluasi kegiatan konferen, mahasiswa
selama praktik klinik, harus mempelajari
evaluasi diri mahasiswa, hal-hal yang akan
peer review, dan rencana didiskusikan
kegiatan selanjutnya, 4. Mahasiswa atau
melatih kemampuan Dosen pembimbing
pemecahan masalah klinik menyampaikan
kesimpulan konferen
Penugasan Penugasan  Memberikan 1. Setiap minggu
Klinik: klinik adalah kesempatan pada mahasiswa membuat
Membuat penugasan mahasiswa 1 laporan
proses yang diberikan menggunakan teori pendahuluan dan satu
keperawa- yang dan konsep dalam laporan kasus pasien
tan dengan berhubungan praktik. kelolaan dan
penekanan dengan  Kesempatan untuk melakukan asuhan
pada kegiatan klinik mengasah Keperawatan
6
Metode
Pembelaja Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
ran Klinik
pengkajian keterampilan Komunitas pada
sampai pemecahan masalah dera/RT/RW yang
dengan klinik, psikomotor, dikelola.
evaluasi dan afektif 2. Mahasiswa
keperawata  Mensosialisasikan melakukan
n profesi keperawatan implementasi
sedini mungkin pada kesehatan secara
mahasiswa berkelompok.
3. Dosen Pembimbing
Klinik (PK)/Clinical
Instructure (CI)
segera memberikan
umpan balik terhadap
tindakan atau asuhan
keperawatan yang
dilakukan mahasiswa
Mandiri Proses belajar Memberikan 1. Mahasiswa

klinik dimana kesempatan pada menentukan tujuan
mahasiswa mahasiswa untuk belajar mandiri setiap
melakukan meningkatkan rasa harinya
proses percaya diri dan 2. Mahasiswa meminta
keperawatan meningkatkan umpan balik Dosen
atau profesionalisme dalam Pembimbing Klinik
melakukan memberikan asuhan (PK)/Clinical
observasi Keperawatan Komunitas Instructure (CI)
klinik tanpa pada agregat yang terhadap pengalaman
kehadiran bermasalah. yang telah dicapai
pembimbing
B. Tata Tertib
1. Mahasiswa wajib memakai seragam yang telah ditentukan.
2. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna
rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku, perhiasan berlebihan, bros berlebihan).
3. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secara mandiri.
4. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100%.
5. Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa ditinggal dengan
diketahui langsung oleh kedua pembimbing, maksimal 3 hari. Ijin harus disampaikan
kepada preceptor klinik, preceptor akademik, dan koordinator praktek profesi ners.
Jenis ijin yang dipertimbangkan:
a. Keluarga meninggal dunia
b. Sakit
c. Masalah administrasi (bukti dilampirkan)
7
6. Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswa dinyatakan mengundurkan diri dari stase
Keperawatan Komunitas.
7. Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang sama
jika ijin diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik. Mengganti 2 x jumlah hari
jika tidak diketahui preceptor akademik dan preceptor klinik dan jika diluar ijin yang
dipertimbangkan. Mahasiswa wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktek yang
sedang berlangsung dan tidak diperkenankan dalam sehari 2 shift.
8. Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus menyerahkan form pernyataan
telah mengganti praktik yang ditinggalkan kepada preceptor akademik dan preceptor
klinik.
9. Mahasiswa wajib datang dan pulang tepat waktu.
10. Sanksi akan diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau
tidak sengaja. Bentuk sanksi:
a. Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor klinik dengan
bukti teguran tertulis pada buku panduan
b. Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh pembimbing
klinik dan akademik serta coordinator ners.
c. Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada stase Keperawatan Komunitas.
11. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh ketentuan program
yang dijalankan.
12. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan diselesaikan
berdasarkan keputusan yang akan datang.
C. Peran Pembimbing
Untuk membantu kelancaran proses bimbingan klinik, diharapkan setiap pembimbing
untuk:
Tabel 3. Peran pembimbing
No. Dosen Pembimbing Klinik (PK) Clinical Instructure (CI) Ruangan

1 Memberikan arahan terkait penentuan Menyusun jadual dinas mahasiswa
kasus asuhan keperawatan paling lambat dua hari sebelum
mahasiswa menjalankan praktik klinik di
ruangan
2 Melaksanakan kegiatan pembelajaran Melaksanakan kegiatan pembelajaran
praktek profesi Keperawatan praktek profesi Keperawatan Komunitas
Komunitas seperti yang tercantum seperti yang tercantum pada buku
pada buku panduan ini panduan ini
3 Memberikan penilaian klinik pada Memberikan penilaian klinik pada setiap
setiap mahasiswa bimbingannya mahasiswa bimbingannya
D. Wahana Praktek
Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas dilakukan mahasiswa secara berkelompok
yang ditempatkan diwilayah setingkat rukun warga (RW). Praktik keperawatan
dilaksanakan dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh kembang.
8
BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Kegiatan Pembelajaran
Jabaran secara umum tentang kegiatan praktik yang dilakukan diantaranya:
1. Kehadiran dalam praktik profesi keperawatan komunitas 100%, artinya setiap
mahasiswa harus lengkap kehadirannya (tidak diizinkan untuk tidak masuk selama
praktik).
2. Pengambilan absen dilakukan 2 kali sehari, dimana daftar absensi ditanggung
jawabkan kepada ketua kelompok. Absensi dilakukan pagi jam 12.00 dan siang 18.00
wib.
3. Jadwal resmi praktik komunitas dari jam 12.00 sampai dengan jam 18.00 wib, tapi
tidak menutup kemungkinan apabila kegiatan di masyarakat melewati waktu tersebut.
4. Jika mahasiswa terlambat, diwajibkan mengganti jam praktik dengan cara
memperpanjang waktu praktik di hari tersebut.
5. Jika mahasiswa tidak hadir 1 hari tanpa kabar dan izin dari dosen pembimbing, maka
mahasiswa mengganti hari praktik selama 3 hari dan jika mendapat izin dari dosen
pembimbing, mengganti hari praktik selama 1 hari.
6. Aturan pakaian praktik keperawatan komunitas adalah:
a. Perempuan
Masyarakat : Baju Komunitas, jilbab putih (yang berjilbab), kemeja putih, celana
atau rok hitam, sepatu hitam.
Puskesmas : Baju dinas klinik putih biru, sepatu hitam
b. Laki-laki
Masyarakat : Baju Komunitas, kemeja putih, celana hitam, sepatu hitam
Puskesmas : Baju dinas klinik putih biru, sepatu hitam
7. Bimbingan dengan dosen pembimbing dapat dilakukan tiga kali seminggu dengan
jadwal bimbingan semua pembimbing akademik dan lapangan didalam jam praktek,
apabila mahasiswa menemukan kesulitan dalam pelaksanaan praktik.
9
8. Menyerahkan laporan pendahuluan/proposal (pre planning) 3 hari sebelum kegiatan,

dan mengingatkan dosen pembimbing 1 hari sebelum kegiatan di masyarakat agar
kegiatan dapat dinilai.
B. Pelaksanaan Praktik Klinik

Pelaksanaan praktik klinik profesi Keperawatan Komunitas diselenggarakan melalui
keterlibatan aktif antara mahasiswa dengan pembimbing klinik. Interaksi keduanya
senantiasa dibina melalui saling pengertian, saling menghormati, dan menghargai hak-
hak serta kewajiban masing-masing. Praktik Klinik dilaksanakan setiap hari 6 hari dalam
seminggu selama 4 minggu.
1. Keterlibatan mahasiswa di lahan praktik
Selama melakukan praktik profesi Keperawatan Komunitas di Puskesmas dan
masyarakat, mahasiswa sepenuhnya tetap berperan sebagai mahasiswa yang sedang
menjalankan praktek profesi. Seluruh kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa selalu
diinformasikan kepada pembimbing klinik agar mendapat perhatian dan bimbingan.
2. Keterlibatan Dosen Pembimbing Klinik (PK)/Clinical Instructure (CI) Ruangan
Dosen Pembimbing Klinik (PK)/Clinical Instructure (CI), baik yang berasal dari
akademik maupun dari rumah sakit, berperan sebagai fasilitator, motivator,
evaluator, role model, dan nara sumber sesuai dengan bidang keahliannya. Semua
pembimbing klinik senantiasa melakukan fungsi pembimbingannya secara arif,
sesuai dengan kebutuhan mahasiswa.
3. Pengelolaan kasus di klinik
Pada saat praktik mahasiswa diwajibkan untuk mengelola kasus yang berhubungan
dengan aggregate atau kelompok khusus secara berkelompok pada komunitas yang
di kelola. Kasus tersebut dikelola mahasiswa selama minimal tiga hari.
4. Dokumentasi proses keperawatan
Mahasiswa harus menggunakan format dokumentasi keperawatan yang dicantumkan
dalam buku panduan ini.
5. Proses pelaksanaan kegiatan praktik
a. Minggu pertama hari Senin & Selasa mahasiswa melakukan orientasi serta
mengidentifikasi tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh pemuda dan lingkungan
praktek, serta melakukan persipan untuk Winshield Survey.
10
b. Minggu pertama hari Rabu mahasiswa melakukan Winshield Survey, pengolahan

hasil Winshield Survey dan melakukan kegiatan MMD/MMK I.
c. Minggu pertama hari Rabu s.d kamis, mahasiswa melakukan persipan angket,
penyebaran angket sampai.
d. Minggu pertama hari jumat dan sabtu mahasiswa menetapkan prioritas masalah
dan membuat perencanaan program kegiatan, mahasiswa harus bisa melakukan
pembentukan POKJAKES.
e. Minggu kedua hari senin, mahasiswa melakukan MMD/MMK II
f. Minggu kedua hari selasa sampai dengan minggu ketiga hari sabtu, mahasiswa
melakukan kegiatan sesuai dengan POA yang telah disusun.
g. Minggu keempat pembuatan laporan akhir, MMD/MMK III, evaluasi dan
perpisahan dengan lahan praktek.
h. Seluruh kegiatan dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut bersama
masyarakat setempat.
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Saat anda praktik klinik di puskesmas dan komunitas, anda akan menemui banyak
petugas kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, mahasiswa dari institusi lain, dsb).
Selalu perkenalkan diri anda pada mereka, sampaikan pasien mana yang menjadi
tanggung jawab anda. Minta kesediaan mereka untuk dapat bekerja sama dan
membantu anda.
a. Amatilah bagaimana perawat di puskesmas melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain
b. Lakukan kolaborasi berdasarkan rencana keperawatan untuk pasien, sesuai
dengan petunjuk Dosen Pembimbing Klinik (PK)/Clinical Instructure (CI)
C. Penugasan Klinik
Penugasan klinik yang harus dipenuhi selama melakukan praktik profesi Keperawatan
Komunitas di masyarakat dan komunitas adalah:
Tabel 5. Penugasan klinik
No. Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan

1. Melakukan prosedur yang Sesuai daftar Setiap praktik
berhubungan dengan kompetensi pencapaian
praktek profesi Keperawatan kompetensi
Komunitas dengan pendampingan praktik profesi
Dosen Pembimbing Klinik ners Keperawatan
(PK)/Clinical Instructure (CI) Komunitas
11
No. Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan

2. Penyusunan proses keperawatan mulai Satu asuhan Setelah mendapat
pengkajian sampai dengan evaluasi keperawatan ACC dari CI dan
keperawatan setiap minggu Dosen
Pembimbing.
D. Peralatan Praktik yang Dibutuhkan.

Sebagai penunjang praktik klinik, sangat dianjurkan untuk memiliki alat praktik klinik
pribadi (nursing kit), yang berisi:
1. Temometer
2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Penlight
5. Jam tangan atau alat petunjuk detik
6. Sarung tangan (handscoon)
7. Reflek hammer
8. Meteran
9. Masker
10. Timbangan badan
Peralatan ini harus dibawa setiap hari saat menjalankan praktik klinik.
12
BAB V
EVALUASI
A. Tujuan Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk menilai kemampuan kompetensi peserta didik dalam
menerapkan proses Asuhan Keperawatan Komunitas.
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi
Evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran adalah
1. Evaluasi dilaksanakan selama mahasiswa praktek
a. Setiap hari praktek
b. Setiap selesai praktek satu ruangan
c. Setelah selesai seluruh program praktek
2. Aspek yang dinilai
a. Log book (5%)
b. Direct Observasional of Prosedure skill (10%)
c. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis) (10%)
d. Critical insidence report (15%)
e. OSCE (15%)
f. Problem solving skill (20%)
g. Kasus lengkap (15%)
h. Laporan resume (5%)
i. Portfolio (5%)
3. Unsur yang dievaluasi meliputi aspek kognitif, sikap, dan keterampilan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan, yang dijabarkan dalam:
a. Pengkajian (winshield survey) : 10 %

b. MMD I : 15 %
c. MMD II : 15 %
13
d. MMD III : 10 %
e. Penyusanan POA : 10%
f. Implementasi : 15 %
g. Pre conference :5%
h. Post conference :5%
i. Kelengkapan laporan :5%
j. Kehadiran : 10 %
C. Kriteria Kelulusan
Peserta didik dinyatakan lulus jika:
1. Mendapat nilai pada hasil penilaian evaluasi proses dan nilai minimal pada evaluasi
akhir batas kelulusan adalah nilai B dengan nilai 75 – 80, dan A dengan range 81
keatas
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib yang terdapat pada buku panduan.
D. Ketentuan Tentang Penggunaan Panduan Praktek Profesi Ners Keperawatan
Komunitas
1. Mahasiswa wajib membawa buku panduan praktik dan buku kegiatan harian setiap
hari selama praktik.
2. Mahasiswa wajib memahami dan mampu menggunakan isi buku panduan ini
a. Proses dalam penatalaksanaan pengambilan perasat target kompetensi
1) Di setiap kegiatan mahasiswa diwajibkan aktif ikut serta dengan pembagian
peran masing-masing yang telah disepakati dalam kelompoknya sesuai dengan
target cek list kompetensi yang dilampirkan pada buku panduan ini.
2) Bila mahasiswa sudah melaksanakan kegiatan, mahasiswa meminta tanda
tangan Dosen Pembimbing Klinik (PK)/Clinical Instructure (CI) yang hadir
mendampingi saat melakukan kegiatan pada check list untuk poin-poin yang
sesuai.
3) Dosen Pembimbing Klinik (PK)/Clinical Instructure (CI) memberikan
evaluasi berupa komentar dan penilaian umum dihari terakhir mahasiswa di
ruangan, sebagai evaluasi bagi mahasiswa
b. Penggunaan daftar diskusi
14
1) Mahasiswa menuliskan topik diskusi yang telah dibahas di setiap bimbingan

dengan Dosen Pembimbing Klinik (PK)/Clinical Instructure (CI) pada lembar
kosultasi/diskusi yang ada pada lampiran buku ini.
2) Lembar konsultasi harus diparaf oleh Dosen Pembimbing Klinik (PK) /CI
c. Dokumentasi kegiatan sehari-hari dituliskan dalam buku kegiatan harian yang
dibawa oleh mahasiswa
BAB VI
PENUTUP
Demikianlah program praktek profesi Keperawatan Komunitas disusun agar dapat

dimanfaatkan sebaik-baiknya sebagai pedoman mahasiswa dalam melakukan praktek klinik
sehingga kompetensi sebagai perawat dapat dicapai. Apabila masih ditemukan banyak
kekurangan dalam program ini, kami selaku penyusun sangat terbuka untuk menerima kritik
dan saran yang bersufat membangun dalam rangka perbaikan.
15
DAFTAR RUJUKAN
Anderson, E.T., & McFarlane, J. (2004). Community as partner: Theory and

Practice in nursing. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2013). Family nursing: Research,
theory & practice. New Jersey: Prentice Hall
Maglaya, A.S. (2015). Nursing practice in the community. 5th Ed. Marikina City:
Argonauta Corporation.
Neufeld & Harrison (2010). Nursing and family care giving: social support and non
support. New York: Springer publishing company.
Pender, N.J, Murdaugh C.L, & Parsons. (2002). Health promotion in nursing
Practice, 4th ed. New Jersey: Prentice Hall.
Stanhope, M and Lancaster, J. (2009). Community & public health nursing. St Louis
The Mosby Year Book.
Wright & Leahey (2009). Nurses and families: A guide to family assessment and
intervention.5th ed. Philadelphia: FA. Davis Company.
16
17
19
Lampiran A
FORMAT PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Nama Mahasiswa : ......................................................................... Pembimbing Akademik : .........................................................................

NPM : ......................................................................... Pembimbing Klinik : .........................................................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jm
No Jenis Kompetensi
Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai l
Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket
1 Melakukan
pengkajian keluarga
dan komunitas
2 Menyusun kisi-kisi
instrumen pengkajian
komunitas
3 Melakukan
pemeriksaan fisik
individu dalam
keluarga
4 Menentukan scoring
masalah keluarga dan
komunitas
5 Melakukan intervensi
keperawatan keluarga
Tehnik relaksasi:
nafas dalam
ROM
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jm
No Jenis Kompetensi
Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai Tgl Nilai l
Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket Prf Ket
Kompres hangat
inhalasi sederhana
fisioterapi dada
6 Memberikan edukasi
kesehatan pada
keluarga dan
masyarakat
7 Melakukan evaluasi
askep keluarga dan
komunitas
8 Identifikasi tingkat
pengetahuan
9 Bimbingan antisipatif
10 Edukasi program
pengobatan
11 Edukasi program
perawatan
12 Promosi kepatuhan
program pengobatan
13 Promosi kepatuhan
program perawatan
14 Promosi literasi
kesehatan
15 Surveilens masalah
kesehatan
21
Petunjuk pengisian kolom :

a) Kolom Tgl/Prf
Kolom Tgl : Tulis tanggal dilakukannya prosedur
Kolom Prf : Paraf pembimbing
b) Kolom Nilai/Ket
Kolom Nilai : Tulis nilai yang diperoleh oleh mahasiswa, tulis B (Baik), C (Cukup), K
(Kurang)
Kolom Ket : Tulis M jika dilakukan mandiri, S bila dilakukan dengan supervisi.
Mengetahui,
Koordinator Keperawatan Komunitas
(……………………….)
22
Panduan Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
Lampiran B
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS
A. Geo-Sosial Mapping
1. Dimensi Fisik
a. Kelahiran (rata-rata kelahiran pertahun, kelahiran tidak diinginkan, aborsi):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
b. Kematian (rata-rata kematian pertahun, umur tertentu, penyebab khusus):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
c. Kesakitan:
Penyakit Insiden Prevalensi
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
Bagaimana rata-rata angka kesakitan dan kematian bila dibandingkan dengan tahun
sebelumnya? Bandingkan dengan angka kejadian serupa pada tingkat propinsi dan
nasional (menurut Riset Kesehatan Dasar kemenkes RI, dll)?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------
Apakah imunisasi pada masyarakat tersebut mengalami masalah (tidak lengkap, sikap
menolak imunisasi, dll)? Apakah masyarakat tersebut memerlukan imunisasi tertentu
yang spesifik?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
d. Lokasi komunitas (batas, desa/kabupaten/kecamatan):
- Batas Barat :
- Batas Utara :
- Batas Selatan :
- Batas Timur :
e. Luas Wilayah dan kepadatan penduduk:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------
f. Gambaran topografi wilayah yang menonjol (sungai/gunung/lembah/ jurang/ dll):
-------------------------------------------
g. Paparan hazard yang terapat pada lingkungan saat ini:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
h. Sumber air bersih masyarakat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
i. Pengolahan limbah dan pembuangan limbah (limbah rumah tangga, industri rumahan,
dll):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
j. Faktor pengganggu lain:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
k. Potensi bencana:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
2. Dimensi psikologi
a. Harapan masa depan komunitas:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
b. Interaksi kelompok suku tertentu dengan komunitas secara umum (suku kedaerahan):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
c. Pelayanan perlindungan (cukup/kurang/tidak aman, rata-rata kejadian kejahatan, rata-
rata penggunaan asuransi):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
d. Jaringan komunikasi (media, saluran informal (musyawarah desa, dll), hubungan
dengan dunia luar):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
e. Sumber stress di masyarakat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
f. Tingkat gangguan kesehatan mental/gangguan jiwa di masyarakat (jumlah penderita,
kasus yang terjadi):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
3. Dimensi Sosial
a. Pemerintah (tipe kepemimpinan, keefektifan, pejabat resmi setempat):
-------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pemimpin tidak resmi (orang berpengaruh / pemuka adat / bukan bejabat negara):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
c. Keanggotaan masyarakat dalam organisasi/parpol tertentu:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Status kelompok minoritas (pengaruh terhadap komunitas, luas wilayah yang
ditempati):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
e. Bahasa yang digunakan penduduk setempat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
f. Tingkat pendapatan masyarakat (angka kemiskinan, program bantuan usaha rakyat):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
g. Pendidikan (level mayoritas pendidikan, ketersediaan fasilitas pendidikan, lokasi

fasilitas pendidikan):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------
h. Agama (mayoritas, kegiatan dan fasilitas keagamaan, pengaruh agama pada kesehatan):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------
i. Budaya (budaya mayoritas, pengaruh budaya pada kesehatan):
----------------------------------------------------------------------------------------------------
j. Ketersediaan lapangan kerja di masyarakat :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------
k. Transportasi (tipe, ketersediaan, biaya/ongkos, kecukupan):
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
l. Fasilitas pasar (tipe, ketersediaan, biaya, pemanfaatan oleh masyarakat):
----------------------------------------------------------------------------------------
m. Fasilitas sosial (tipe, ketersediaan, biaya, pemanfaatan oleh masyarakat):
----------------------------------------------------------------------------------------
n. Pekerjaan utama anggota masyarakat setempat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
o. Pengusaha (UKM) setempat (pengadaan program kesehatan pegawai):
------------------------------------------------------------------------------------------
p. Hazards dalam pekerjaan:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------
4. Dimensi Perilaku
Pola Konsumsi
a. Nutrisi (status gizi masyarakat secara umum, jenis makanan yang umumnya
dikonsumsi, kebutuhan nutrisi khusus, prevalensi anemia, obesitas):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
b. Alkohol (pola konsumsi alkohol masyarakat, kekerasan akibat alkoholisme):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
c. Penggunaan obat-obatan (sesuai hukum/legal, tidak sesuai hukum/ilegal):
---------------------------------------------------------------------
d. Perilaku merokok (banyaknya perokok, ketersediaan program berhenti merokok,
ketersediaan program pencegahan merokok):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
e. Latihan fisik/olahraga (tingkat pelaksanaan latihan fisik/olahraga di masyarakat, tipe
latihan fisik/olahraga, waktu tertentu latihan fisik/olahraga):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
Aktivitas luang
a. Kegiatan untuk mengisi waktu luang anggota masyarakat:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Fasilitas rekreasi (ketersediaan, pemanfaatan, biaya/harga):

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Hazards kesehatan yang ada di tempat rekreasi:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Perilaku lain-lain
a. Penggunaan sarana pengamanan (kebakaran/gempa/banjir/dll):
----------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Penggunaan alat kontrasepsi KB:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
B. Diagram organisasi komunitas (dusun/kampung/desa)

(struktur organisasi perangkat desa/ dusun setempat)
C. Sistem Kesehatan Lokal

1. Sikap masyarakat terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan (definisi, dukungan terhadap
ketersediaan pelayanan):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------
2. Pelayanan kesehatan dan sumbernya (tipe, ketersediaan, biaya, ketersediaan, pemanfaatan):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
3. Perawatan Prenatal (ketersediaan, kecukupan pelayanan):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----
4. Pelayanan Kegawat Daruratan (ketersediaan, kecukupan pelayanan):
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pelayanan Pendidikan Kesehatan (ketersediaan, kecukupan pelayanan):
--------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Pembiayaan Perawatan Kesehatan (ketersediaan asuransi kesehatan, kecukupan tersedianya
asuransi, kecukupan cakupan pembiayaan asuransi dalam pengobatan dan perawatan,
dukungan dana pajak): -----------------------
D. Kalender Lokal
(Peringatan rutin masyarakat, perayaan tahunan masyarakat lokal, kegiatan adat-budaya
setempat)
E. Sejarah daerah setempat

(sejarah/cerita awal mula terbentuknya dusun/kampung tersebut)
F. Kisah Hidup Tokoh Masyarakat

(Kisah hidup tokoh yang berpengaruh / tokoh masyarakat / tokoh adat yang dijadikan panutan
oleh masyarakat di dusun/kampong)
B. DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
 Jawablah pertanyaan dan
 Silanglah (X) jawaban di bawah ini yang dianggap benar sesuai dengan data Bapak/ibu, saudara/i.
I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1. Nomor Responden : .......................................................................................
2. Nama KK : .......................................................................................
3. Umur : ……………………………. tahun
4. Agama : .......................................................................................
5. Suku : .......................................................................................
6. Alamat : .......................................................................................
7. Pendidikan KK :
a. Tidak Tamat SD b. SD c. SLTP d. SLTA e. DIII f. S1
8. Pekerjaan KK :
a. PNS/TNI/Polri b. Wiraswasta c. Pensiunan
d. Buruh e. Bertani f. Tidak bekerja
g. pedagang h. lain-lain....................
9. Data demografi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK) serta Nama anggota
keluarga berdasarkan kartu keluarga (terlampir).
II. DATA STATUS KESEHATAN

10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya b. Tidak
11. Bila ada, siapa ?
a. Bayi d. Ibu nifas / ibu menyusui
b. Balita e. Lain-lain, sebutkan ........
c. Ibu hamil
12. Apa penyebabnya ? sebutkan ........
13. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, praktek dokter, praktek bidan)
b. Pengobatan alternatif (refleksi, akupuntur)
c. Dukun
14. Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya apa ?
a. Biaya
b. Jarak pelayanan kesehatan yang jauh
c. Malas
d. Lain-lain, sebutkan ........
III. EKONOMI
15. Pendapatan keluarga perbulan (total pendapatan KK dan anggota keluarga yang sudah bekerja) :
a. Kurang dari UMP
b. Lebih dari UMP
16. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan :
a. Kurang dari 750.000,-
b. Rp. 750.000,- sampai Rp. 1.500.000,-
c. Lebih dari Rp. 1.500.000,-
17. Apakah keluarga ada menabung ?
a. Ya b. Tidak
18. Jika tidak, apa alasannya :
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak. d. Lain-lain, sebutkan ........
19. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada b. Tidak
20. Jika ada, dalam bentuk apa ?
a. ASKES b. JAMSOSTEK
c. Tabungan Pribadi d. Dana Sehat
e. Lain-lain, sebutkan ........ (misal ASKESKIN)
IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah bapak/ibu?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai ventilasi/lubang angin :

 Kamar tidur : a. ya b. tidak
 Ruang tamu : a. ya b. tidak
 Dapur : a. ya b. tidak
 Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Apakah jendela di buka setiap hari ?
a. Ya b. Tidak
4. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin e. Air sungai
b. Sumur tadah hujan (PAH) f. Sumur bor
c. Sumur gali tanpa cincin g. Air isi ulang
d. PDAM
5. Jika sumber air minum dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
6. Bagaimana, keadaan air minumnya ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berbau c. Berwarna
b. Berasa d. Tidak berbau, berasa dan berwarna
7. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup b. Tidak tertutup
8. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
c. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan ........
9. Berapa kali keluarga membersihkan bak mandi:
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
c. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan ........
10. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?
a. WC yang menggunakan septic tank
b. WC yang dialirkan ke sungai/kolam
c. Cemplung
d. Lain-lain, sebutkan
11. Tinja dialirkan ke mana ?
a. Ke sungai c. Ke kolam
b. Septic tank d. Lain-lain, sebutkan ........
12. Berapa kali bapak/ibu membersihkan WC
a. 1 kali sehari c. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu d. Tidak pernah dibersihkan
13. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/lbu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang ke kebun
e. Dibuang kesungai
f. Dibuang kekolam
g. Dibuang kelubang sampah
14. Jika sampah rumah tangga diangkut oleh petugas kebersihan. Berapa kali dalam seminggu
sampah tersebut diangkut?
a. 1 kali seminggu c. 3 kali seminggu
b. 2 kali seminggu d. 4 kali seminggu
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampan bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di….
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja
17. Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong-royong ?
a. Ada b. Tidak
18. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini :
a. Kurang dari 3 kali b. Lebih dari 3 kali
19. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu ?
a. Got / Riol c. Tidak ada e. Kekebun

b. Sungai d. Kolam
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan ........
c. Bila tersumbat
22. Apakah ada pekarangan rumah?
a. Ya b. Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tanaman obat-obatan. d. Dibiarkan saja
b. Ditanami bunga e. Dibuat kandang ternak
c. Ditanami pohon pelindung
24. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan ?
a. Ya, Sebutkan ........ b. Tidak
25. Apakah hewan peliharaan tersebut memiliki kandang ?
a. Ya b. Tidak
26. Jika Ya, berapa kali dibersihkan ?
a. 1 kali sehari c. Bila terlihat kotor
b. 1 kali seminggu d. Tidak pernah dibersihkan
27. Dimana kotoran ternak dibuang?
a. Ke kolam/ sungai c. Dijadikan pupuk
b. Ditimbun d. Dibiarkan saja
28. Berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ibu ataupun rumah tetangga ?
a. 1– 3 meter c. Hanya berbatasan dengan dinding rumah
b. 5 – 10 meter d. Lain-lain, sebutkan ........ meter
29. Apakah di rumah Bapak/Ibu memiliki kolam ?
a. Ada b. Tidak
30. Jika ada, apakah kolam tersebut diisi dengan ikan ?
a. Ya. b. Tidak
31. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RW ini ?
a. Perlu b. Tidak perlu
32. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
V. DATA IBU HAMIL

1. Nama Ibu : ...........................................................
2. Usia saat ini : ...........................................................
3. Tinggi badan ibu : ...........................................................
4. Berat badan ibu sebelum hamil kg
5. Berat badan ibu saat ini : ...........................................................kg
6. Status gizi ibu hamil berdasarkan IMT :
a. Kurang (kurus) c. Overweight
b. Normal d. Obesitas
7. Pendidikan ibu : a. SD b. SLIP
c. SLTA d. Akademi /Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan : ...........................................................
9. Lama ibu menetap di daerah ini sejak hamil ..........................................bulan/tahun
10. Usia kehamilan Ibu saat ini : bulan
11. Saat ini kehamilan ke berapa :
12. Berapa jumlah anak ibu yang hidup .......................................................orang
13. Apakah ibu pernah mengalami keguguran ........
a. Pernah
b. Tidak pernah
14. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran ...............................kali
15. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya ?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
16. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan Ibu ditolong oleh siapa ?
a. Dukun beranak
b. Pelayanan Kesehatan
17. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
18. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya ?
a. Tekanan darah tinggi d. Anemia
b. Sembab dan bengkak pada kaki e. Lain-lain, sebutkan ........
c. Mual dan muntah berlebihan f. Tidak ada masalah
19. Apakah ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumnya ?
a. Ya b. Tidak
20. Jika Ya, apa masalah yang dialami pada persalinan sebelumnya ?
a. Perdarahan d. Lain-lain, sebutkan
b. Persalinan yang lama e. Tidak ada
c. Letak sunsang
21. Apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. Ya b. Tidak
22. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang ?
a. Mual dan muntah berlebihan b. Perdarahan.
c. Tidak ada nafsu makan d. Sering pusing
e. Lain-lain, sebutkan ........
23. Selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita ?
a. Darah Tinggi d. Asma
b. Anemia. e. Lain-lain, sebutkan ........
c. Kencing mans
24. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama ........ kali b. 3 bulan kedua ........ kali
c. 3 bulan ketiga ........ kali d. Tidak sama sekali
25. Dimana ibu memeriksakan kehamilan ?
a. Pelayanan Kesehatan (Posyandu, Puskesmas, posyandu, Rumah Sakit, Dokter Praktek, Bidan)
b. Dukun terlatih
c. Dukun
26. Jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ?
a. Tidak merasakan adanya masalah b. Malas
c. Tidak ada waktu d. Lain-lain, sebutkan ........
27. Apakah ibu sudah mempunyai buku kesehatan ibu dan anak (KIA) warna pink
a. Sudah b. Belum
28. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan?
a. Ya, berapa nilai Hb ........
b. Tidak
29. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya. diminum rutin 1 x sehari
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, tidak diminum
d. Tidak mendapatkan pil penambah darah
30. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk d. Nasi, sayur, buah dan susu
31. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali ........
b. Tidak, alasan ........
32. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter spesialis. Rumah Sakit, Bidan)
b. Dukun Terlatih
c. Lain-lain, sebutkan
33. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasan
34. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ?
a. Suntik c. Pil e. MOWIMOP
b. Spiral (IUD) d. Lain-lain, sebutkan ........
VI. DATA IBU MENETEKI/MENYUSUI
1. Nama : ..................................................................................
2. Umur : ..................................................................................tahun
3. Pendidikan ibu : a. SD b. SLIP
c. SLTA d. Akademi / Perguruan Tinggi
4. Apakah Ibu menyusui bayi Ibu ?
a. Ya b. Tidak
5. Sejak kapan Ibu mulai memberikan ASI kepada bayi ?
a. Segera setelah bayi lahir c. Tidak ingat
b. Setelah ASI banyak keluar
6. Apakah ASI yang pertama kali keluar (ASI jolong) langsung ibu berikan pada bayi ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika Tidak, apa alasannya :
a. Karena berwama kuning c. Sudan kebiasaan.
b. ASI tersebut sudah basi
8. Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam sehari semalam?
a. 3-5 kali c. Sebanyak yang diinginkan bayi
b. Setiap kali bayi menangis
9. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?
a. Umur 4 bulan b. 6 bulan c. 1 tahun d. 2 tahun
10. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI eksklusif ?
a. Bayi hanya diberi ASI saja sampai umur 6 bulan
b. Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun
c. Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan.
11. Apakah ibu berencana memberikan ASI eksklusif kepada bayi ibu............... ........
a. Ya b. Tidak
12. Apakah ibu ada masalah dalam menyusui ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika Ya, apa sebabnya ? Jawaban boleh lebih dari satu
a. ASI sedikit d . Adanya penyakit pada payudara
b. Puting susu terbenam e . Lain-lain, sebutkan .................
c. Puting susu lecet
14. Apa yang Ibu lakukan untuk memperbanyak ASI ?
a. Mengurut payudara
b. Meminum obat tradisional, seperti daun katu, jantung pisang
c. Meminum air tajin
d. Tidak mengkonsumsi apa-apa
15. Bagaimana cara Ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi lbu ?
a. Konsultasi ke pelayanan kesehatan c. Dibiarkan saja
b. Minum obat tradisional d. Lain-lain, sebutkan ........
16. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika Ya, bagaimana cara ibu membersihkan payudara ibu ?
a. Dengan menggunakan air hangat d. Dilap dengan kain basah
b. Dengan menggunakan baby oil e. Lain-lain, sebutkan
c. Dengan menggunakan air biasa
18. Menurut Ibu, bagaimana cara menyusui yang baik dan benar ?
a. Sambil berbaring
b. Ibu menyusui dengan posisi duduk, bayi digendong dan perut bayi menempel ke perut ibu
sambil memandang bayi.
c. Sesuka hati
19. Setelah disusui sebaiknya bayi ........
a. Ditidurkan c. Ditimang-timang
b. Disendawakan
20. Bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar ?
a. Menepuk punggung bayi
b. Meletakkan bayi di pundak Ibu sambil menepuk punggung bayi
c. Membiarkan bayi sendawa sendiri
VII. DATA KELUARGA BERENCANA

1. Apakah Ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, jenis kontrasepsi (alat KB) yang digunakan apa ?
a. Suntik d. Kondom
b. Spiral (IUD) e. Implant
c. Pil f. MOP/Mow
3. Jika tidak ber-KB, apa alasan Ibu ?
a. Dilarang suami, jelaskan ........ c. Ingin mendapatkan anak lagi
b. Tidak cocok dengan alat KB d. Lain-lain, sebutkan
4. Sudan berapa lama Ibu menggunakan alat KB ? (bulan/tahun)
5. Menurut Ibu, apa manfaat dari KB ?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi
d. Lain-lain, Sebutkan ........
6. Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ?
a. Haid tidak teratur d. Perdarahan
b. Pusing e. Perubahan beret badan
c. Keputihan f. Lain-lain, sebutkan ........
7. Menurut ibu, apa efek samping pemakaian alat KB ?
a. Kegemukan d. Flek hitam pada wajah
b. Keputihan e. Mengurangi kesuburan
c. Perdarahan f. Lain-lain, sebutkan ........
8. Dimana ibu memperoleh layanan KB ?
a. Rumah sakit d. Praktek bidan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan ........
c. Praktek dokter
9. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar Hb selama kehamilan?
a. Ya, berapa nilai Hb b. Tidak
10. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya, diminum rutin 1 x sehari
b. Ya, kadang-kadang
c. Ya, tidak diminum
d. Tidak mendapatkan pil penambah darah
11. Bagaimana komposisi makan ibu sehari-hari ?
a. Nasi dan sayur b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk d. Nasi, sayur, buah dan susu
12. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ?
a. Ya, berapa kali
b. Tidak, alasan
13. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan?
a. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Klinik/dokter spesialis, Rumah Sakit, Bidan)
b. Dukun Terlatih
c. Lain-lain, sebutkan
14. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasan............................
15. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ?
a. Suntik c. Pil
b. Spiral (IUD) d. Lain-lain, sebutkan..................
VIII. DATA BAYI (0-12 BULAN)

1. Nama bayi :
2. Usia bayi : ........................................................bulan
3. BB lahir : ........................................................kg
4. PB lahir : ........................................................cm
5. Berat Badan saat ini : ........................................................kg
6. Panjang badan saat ini : ........................................................cm
7. Status gizi (BB/U) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
a. Gizi Buruk c. Gizi baik
b. Gizi kurang d. Gizi lebih
8. Status gizi (PB/U) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
a. Sangat pendek c. Normal
b. Pendek d. Tinggi
9. Status gizi (BB/PB atau BB/TB) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
a. Sangat kurus c. Normal
b. Kurus d. Gemuk
10. Status gizi (IMT/U) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
b. Kurus d. Gemuk
11. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Produksi ASI kurang c. Ibu bekerja e. Ibu sakit
b. Bayi tidak mau disusui d. Menjaga kecantikan payudara
13. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI) ?
a. Ya b. Tidak
14. Pada saat umur berapa, bayi diberi makanan tambahan/makanan pendamping ASI ?
a. Kurang dari 6 bulan b. Lebih dari 6 bulan
15. Apa jenis makanan tambahan yang Ibu berikan pada bayi ?
a. Susu formula c. Nasi biasa
b. Bubur instan (promina, SUN, Milna, dll) d. Nasi tim
e. Lain-lain, sebutkan .......
16. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?
a. Dengan botol b. Dengan gelas c. Dengan sendok
17. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika menggunakan botol susu ?
a. Dicuci dan direbus b. Direndam air panas c. Dicuci saja
18. Apakah bayi ibu punya KMS ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna ?
a. Merah b. Kuning c. Hijau
20. Apakah bayi ibu, dibawa ke Posyandu untuk ditimbang berat badannya ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika ya, apa alasannya ........
22. Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan sesuai dengan usia anak ibu ?
Status Imunisasi
Umur Hepatitis B DPT Polio
BCG Campak
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
23. Bila Tidak mendapat imunisasi, apa alasannya ?

a. Takut sakit b. Sedang sakit
c. Tidak sempat d. Lain-lain, sebutkan ........
24. Apakah bayi Ibu pernah sakit ?
a. Ya, sebutkan b. Tidak
25. Bila bayi Ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Praktek Dokter, Puskesmas/Pustu, Praktek Bidan)
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun
26. Pada saat ini, bayi ibu sudah bisa melakukan apa ? Sebutkan ........
Keterangan
Umur Tahap Perkembangan
Ya Tidak
0-3 bulan  Belajar mengangkat kepala
 Belajar mengikuti objek dengan matanya
 Melihat ke muka seseorang dan tersenyum
 Bereaksi terhadap suara dan bunyi
 Mengenal bunyi dengan penglihatan, penciuman, pendengaran,
dan kontak
 Menahan barang yang dipegangnya
 Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh
3-6 bulan  Mengangkat kepala 90o dan mengangkat dada dengan bertopang
tangan
 Mulai belajar meraih benda-benda yang ada dalam jangkauannya
atau di luar jangkauannya
 Meletakkan benda-benda dimulutnya
 Berusaha memperluas lapang pandang
 Tertawa dan menjerit gembira bila diajak bermain
 Mulai berusaha mencari benda-benda yang hilang
6-9 bulan  Dapat duduk tanpa dibantu
 Dapat tengkurap dan berbalik sendiri
 Dapat merangkak meraih benda atau mendekati seseorang
 Memindahkan benda dan satu tangan ke tangan yang lain
 Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk
 Bergembira dengan melempar-lempar benda
Keterangan
Ya Tidak
 Mengeluarkan kata-kata tanpa arti
 Mengenal muka anggota keluarga dan takut pada orang asing/lain
 Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan
sembunyi-sembunyian
9-12 bulan  Dapat berdiri sendiri tanpa dibantu
 Dapat berjalan dengan dituntun
 Menirukan suara
 Mengulang bunyi yang didengarnya
 Belajar menyatakan satu atau dua kata
 Mengerti perintah sederhana atau larangan
 Memperlihatkan minat yang besar dalam mengeksplorasi
sekitarnya, ingin melihat semuanya, ingin menyentuh apa saja dan
memasukkan benda ke mulutnya
 Berpartisipasi dalam permainan
IX. DATA BALITA (1-5 TAHUN)

1. Nama Balita : ..............................................................
2. Usia Balita : ..............................................................tahun
3. Berat badan saat lahir : ..............................................................kg
4. Panjang Badan saat lahir : ..............................................................cm
5. Berat badan saat ini : ..............................................................kg
6. Tinggi Badan saat ini : ..............................................................cm
7. Status gizi (BB/U) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
a. Gizi Buruk c. Gizi baik
b. Gizi kurang d. Gizi lebih
8. Status gizi (PB/U) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
a. Sangat pendek c. Normal
b. Pendek d. Tinggi
7. Status gizi (BB/PB atau BB/TB) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
b. Kurus d. Gemuk
2. Status gizi (IMT/U) anak berdasarkan antropometri (0-60 bulan) :
b. Kurus d. Gemuk
3. Siapa yang membantu persalinan ibu sewaktu melahirkan?
a. Bidan c. Dukun
b. Praktek dokter d. lain-lain, sebutkan ........
4. Apakah balita Ibu mendapat ASI ekslusif (ASI saja sampai usia 6 bulan) ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah balita ibu punya KMS ?
a. Ya b. Tidak
6. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis apa?
a. Kuning b. Hijau c. Bawah Garis Merah
7. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
a. Kadang-kadang b. Rutin c. Tidak pernah
8. Jika ya, dimana ibu menimbang balita ibu ?
a. Posyandu c. Praktek Dokter
b. Puskesmas/Pustu d. Praktek Bidan
15. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
16. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. < I piring makan b. 1 piring makan c. > 1 piring makan
17. Jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi + sayur
c. Nasi + lauk pauk
18. Apakah ibu memberikan susu pads anak ibu ?
a. Ya (selalu) b. Kadang-kadang (jika ada) c. Tidak pernah
19. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan ................. (vitamin A, yodium) b. Tidak
20. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya b. Tidak
21. Berapa kali anak Balita menggosok gigi dalam sehari ?
a. 1 kali c. 2 kali
b. Lebih dari 2 kali d. Tidak pernah
22. Bila anak Ibu sakit, biasanya dibawa berobat kemana ?
a. Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Praktek Swasta)
b. Dukun kampung
c. Lain-lain, sebutkan ........
23. Berhubungan dengan tingkat kepandaian, apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini ?
Sebutkan (misal berjalan, bicara, toileting, menggambar/mewarnai, dll)
Keterangan
Ya Tidak
12-18  Berjalan dan mengeksplorasi rumah serta sekeliling rumah
bulan  Menyusun 2 atau 3 kotak
 Dapat mengatakan 5 sampai 10 kata
 Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing
18-24  Naik turun tangga
bulan  Menyusun 6 kotak.
 Menunjuk mata dan hidungnya
 Menyusun dua kata
 Belajar makan sendiri
 Menggambarkan giris di kertas atau pasir
 Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil
 Menaruh minat kepada apa yang dikerjakan oleh orang yang lebih besar
 Memperlihatkan minat kepada apa yang anak lain dan bermain-main
dengan mereka
2-3  Belajar meloncat, memanjat, melompat dengan satu kaki
tahun  Membuat jembatan dengan 3 kotak
 Mampu menyusun kalimat
 Mempergunakan kata-kata saya, bertanya, mengerti kata-kata yang
ditujukan kepadanya
 Menggambar lingkaran
 Bermain bersama dengan anak lain dan menyadari adanya lingkungan
lain di luar keluarganya
3-4  Berjalan-jalan sendiri mengunjungi tetangga
tahun  Berjalan pada jari kaki
 Belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri
 Menggambar garis silang
 Menggambar orang hanya kepala dan badan
 Mengenal 2 atau 3 warna
 Bicara dengan baik
 Menyebut namanya, jenis kelamin, dan umumnya
 Banyak bertanya bagaimana anak dilahirkan
 Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka, sisi belakang
 Mendengarkan cerita-cerita
 Bermain dengan anak lain
 Menunjukkan rasa sayang pada saudara-saudaranya.
 Dapat melakukan tugas sederhana
4-5  Melompat dan menari
tahun  Menggambar orang dengan kepala, lengan dan badan
 Menggambar segiempat dan segitiga
 Pandai bicara
Keterangan

Dapat menghitung jari-jarinya

Dapat menyebutkan hari-hari dalam seminggu

Mendengar atau mengulang hal-hal penting dan cerita

Minat kepada kata baru dan artinya

Protes bila dilarang apa yang diinginkannya.

Mengenal empat warna

Memperkirakan bentuk dan besarnya benda, membedakan besar dan
kecil
 Menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa
24. Menurut ibu, bagaimana aktivitas anak ibu sehari-hari?
a. Sangat aktif
b. Cukup aktif
c. Tidak aktif atau pendiam
25. Bagaimana kondisi gizi anak ibu ?
a. Rambut mudah rontok/ mudah dicabut, warna pirang
b. Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemah dan lesu, tidak bersemangat.
c. Anak kurus, perut membuncit, muka sembab.
d. Tidak ada yang benar
26. Apakah anak ibu pemah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir ini?
a. Jika. Ya, sebutkan ........ (misal, batuk pilek, demam, mencret, campak, cacingan, dll)
b. Tidak pernah
27. DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Nama : ..............................................................
2. Usia : ..............................................................tahun
3. Tinggi Badan : ..............................................................cm
4. Berat badan : ..............................................................kg
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
6. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. 1 piring makan
b. Lebih dari 1 piring makan
c. Kurang dari 1 piring makan
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk
b. Nasi sayur
c. Nasi + lauk pauk
8. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
a. Ya, sebutkan ........ (misal vitamin A,B,C atau penambah nafsu makan, dll)
b. Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
a. Ya, sebutkan ........ (gigi berlobang, gusi berdarah, dl) b. Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari
a. 1 kali c. Lebih dari 2 kali
b. 2 kali d. Tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a. Pernah, berapa kali ........ b. Tidak
12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
a. Ya, Sebutkan ........ b. Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar waktu sekolah ?
a. Bermain d. Mengaji
b. Menonton TV e. Les tambahan
c. Lain-lain, sebutkan ........ f. Tidak ada
14. Apakah anak ibu suka jajan di luar rumah ?
a. Ya, sebutkan ........ (coklat, penmen, chiki, dll) b. Tidak
15. Apakah anak ibu minum susu?
a. Selalu (rutin setiap hari) b. Kadang-kadang (bila ada)
c. Jarang / tidak pernah
16. Apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam 1 bulan terakhir?
a. Jika Ya, sebutkan ........ (misal demam, batuk pilek, mencret, dll)
b. Tidak
28. DATA REMAJA (13-21 TAHUN)
1. Nama : ..............................................................
2. Usia : ..............................................................tahun
3. TB : ..............................................................cm
4. BB : ..............................................................kg
5. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
6. Status gizi berdasarkan IMT :
7. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini ?
a. Sekolah d. Kursus
b. Sekolah sambil kerja e. Pengangguran
c. Bekerja
8. Apa yang anda lakukan saat waktu luang ?
a. Kumpul dengan teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. Kursus
c. Ikut olah raga f. Lain-lain, sebutkan ........
9. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a. Bercerita ke orang lain / keluarga (orang terdekat)
b. Diam
c. Marah
d. Menggunakan NAPZA (Narkotika, zat adiptif seperti minuman alkohol, obat-obat penenang)
10. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba c. Ingin dianggap orang hebat
b. Mengatasi masalah d. Pengaruh lingkungan atau teman
11. Menurut anda, apa efek samping Narkoba (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sukar tidur d. Menambah semangat
b. Malas melakukan aktifitas e. Mudah marah
c. Kehilangan nafsu makan f. Tidak tahu
12. Apakah anda merokok ?
a. Ya,bila ya:
q ........ batang/bungkus sehari
q Sejak umur ........ tahun
b. Tidak
13. Bagaimana komunikasi/hubungan anda dengan orang tua?
a. Harmonis/akrab c. Tidak harmonis
b. Biasa-biasa saja d. Lain-lain, sebutkan
14. Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan di rumah?
a. Memarahi remaja c. Mengajak remaja berdiskusi
b. Mendiamkan masalah d. Lain-lain, sebutkan ........
15. Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda?
a. Ada, bila ada seperti :
q Remaja Mesjid q Perkumpulan Olahraga
q Perkumpulan Pemuda
b. Tidak ada
16. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika Ya, Apakah anda ikut atau menjadi anggota dalam organisasi tersebut?
a. Ya
b. Tidak
18. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda / remaja di RW
ini ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah anda mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas ?
a. Ya
b. Tidak
20. Tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi ?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak.
21. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas ?
a. Biasa c. Tahu
b. Malu d. Tertarik
22. Menurut anda apa akibat dari seks bebas ? ……………………. (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hamil diluar nikah
b. AIDS
c. Penyakit kelamin
d. Dan lain-lain (…………………………..)
29. DATA LANJUT USIA 55 TAHUN)

1. Nama : ..............................................................
2. Usia : ..............................................................tahun
3. Tinggi Badan : ..............................................................cm
4. Berat badan : ..............................................................Kg
5. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
6. Status gizi berdasarkan IMT :
7. Agama : ..............................................................
8. Status Perkawinan : ..............................................................
9. Tinggal Serumah Dengan : ..............................................................
10. Alamat : ..............................................................
11. Pendidikan :
a. SD tidak tamat d. Tamat SLTP
b. Tamat SD e. Tamat SLTA
c. SLTA f. Akademi /Perguruan Tinggi
12. Pekerjaan :
a. PNS / TNI / POLRI b. Wiraswasta c. Pensiunan
d. Buruh e. Bertani f. Tidak bekerja
13. Penyakit apa yang pernah diderita Bapak/ Ibu dahulu ?
a. Tidak ada e. Rematik
b. Darah tinggi f. Sesak nafas
c. Jantung g. Lain-lain, sebutkan ........
d. Kencing manis/sakit gula
14. Sejak kapan penyakit itu diderita ?
a. 1 bulan-1 tahun c. Lebih dari 3 tahun-5tahun
b. Lebih dari 1 tahun-3 tahun d. Lebih dari 5 tahun
15. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berobat ke Puskesmas/Rumah Sakit/praktek dokter
b. Berobat ke dukun
c. Minum obat tradisional
d. Dibiarkan saja
16. Penyakit apakah yang Bapak/Ibu alami sekarang ?
a. Demam b. Sesak nafas
c. Darah tinggi d. Rematik
e. Tidak ada f. Lain-lain. sebutkan..............................
17. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut ?
a. Minum obat tradisional
b. Berobat ke Puskesmas/Rumah sakit/praktek bidan
c. Berobat ke dukun
d. Dibiarkan saja karena nanti akan sembuh sendiri
18. Apakah Bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, berapa kali ?
a. 1 kali sebulan b. 1 kali 3 bulan
c. 1 kali 6 bulan d. 1 kali setahun
20. Jika Tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan Bapak/lbu setiap harinya di rumah ? (Jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Duduk-duduk d. Membaca/ menonton TV
b. Mengasuh cucu e. Lain-lain, sebutkan ........
c. Kegiatan rumah tangga
21. Kegiatan apa yang Bapak/Ibu lakukan untuk menjaga kesehatan ? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Jalan pagi b. Senam pagi
c. Kegiatan rumah tangga d. Lain-lain, sebutkan..............................
22. Kegiatan sosial apa saja yang Bpk/Ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW c. Pengajian/wirid
b. Pengurus Masjid d. Lain-lain, sebutkan..............................
23. Apakah Bapak/ Ibu pernah mendengar tentang Posyandu lansia ?
a. Pernah b. Tidak pernah
24. Dari mana Bapak/lbu tahu tentang Posyandu lansia ?
a. Tetangga b. Petugas kesehatan
c. TV/Radio/Koran d. Lain-lain, sebutkan..............................
25. Apakah Bapak/Ibu berkeinginan dibentuknya Posyandu lansia ?
a. Ya b. Tidak
26. Jika ya, kegiatan apa saja yang Bapak/Ibu inginkan pada Posyandu lansia ? (Jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan c. Konsultasi kesehatan
b. Senam lansia d. Lain-lain, sebutkan .......
27. Apakah Bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia ?
a. Pernah, sebutkan ........ b. Tidak
PERTANYAAN MEROKOK UNTUK SELURUH ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga serumah yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa orang?
a. 1 anggota keluarga
b. 2 anggota keluarga
c. Lebih dari 2 anggota keluarga
1. Jika ya, siapa saja? Sebutkan :
3. Dimana biasanya merokok?
a. Di dalam rumah
b. Di luar rumah
KOMPOSISI KELUARGA
Status Imunisasi Penyakit yang Diderita

Nama Anggota Hubungan Umur
No Pendidikan Pekerjaan DPT Polio Hepatitis 6 bulan terakhir (boleh
Keluarga Dengan KK (Tahun) BCG Campak lebih dari satu)
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
Lampiran 3
FORMAT ANALISA DATA
Diagnosa Keperawatan
No Data Masalah Keperawatan
(SDKI)
1 1. Data angket
2. Data wawancara
3. Data observasi
4. Data winshield Survey

Lampiran 4
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dignosa yang dibuat harus terdiri dari 6 dimensi berikut:
1. Dimensi Biofisik
2. Dimensi Psikologi
3. Dimensi Fisik
4. Dimensi Sosial
5. Dimensi Perilaku
6. Sistem Kesehatan Lokal

Lampiran 5
RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
DIAGNOSA
RENCANA STANDAR EVALUA
KEPERAWAT TUPAN TUPEN STRATEGI SUMBER TEMPAT WAKTU KRITERIA
KEGIATAN EVALUASI TOR
AN
Lampiran 6
PLAN OF ACTION ( P O A )
MASALAH SUMBER PENANGGUNG

KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU TEMPAT
KESEHATAN DANA JAWAB
Lampiran 7
FORMAT PRE-PLANNING PENKES KOMUNITAS
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
C. Pelaksanaan kegiatan
1. Topik :
2. Sasaran atau target :
3. Metode :
4. Media dan alat :
5. Waktu dan tempat
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
6. Setting tempat :
D. Kegiatan Penkes
No Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Komunitas

Waktu
1. 5 menit Pembukaan :
2. 45 menit Proses :
3. 5 menit Penutup :
E. Evaluasi hasil
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil (target yang ingin dicapai)
Lampiran 8
FORMAT EVALUASI PENAMPILAN

UNTUK KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT
(MMD I, MMD II, DAN MMD III)
NAMA MAHASISWA
KEGIATAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Persiapan:(40%)
1. Membina dan memelihara
hubungan kerja
a. Mengidentifikasi tokoh
masyarakat yang dapat mewakili
masyarakat dalam
mengembangkan, merencanakan,
mengimplementasi dan
mengevaluasi kegiatan kelompok
bersama tim kesehatan.
b. Menetapkan indikator
keberhasilan bersama
masyarakat
1) Tujuan dan harapan dari
kegiatan
2) Mengeksplorasi strategi dan
teknik pelaksanaan
3) Frekuensi pertemuan dan
durasinya
c. Menggunakan teknik komunikasi
efektif dalam mempertahankan
hubungan
2. Pengkajian awal
Proses (30%)
Evaluasi (30%)
Bengkulu, 2024
Pembimbing,
(..................................)
Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
No Penampilan Keterampilan Bobot Nilai Bobot x Nilai

1 Sistematika penulisan dan
penggunaan kalimat, pemilihan
kata atau istilah:
0,5
a. Penggunaan kata-kata dan
istilah yang lazim
b. Sistematika penulisan
2 Latar belakang berisikan data-data
maldaptif dan data adaptif serta
justifikasi masalah dikaitkan 1,5
dengan teori dan konsep yang
mendukung terjadinya masalah
3 Perumusan tujuan dan masalah
1
keperawatan yang tepat
4 Alternatif penyelesaian masalah 1
5 Evaluasi mengacu pada tujuan
1
sesuai dengan format
Rentang: 0-4
Nilai Akhir: Total Nilai
5
Bengkulu, 2024
Pembimbing,
(..................................)
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN
KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
NAMA MAHASISWA
KEGIATAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Evaluasi persiapan
a. Tersedianya program promosi kesehatan
b. Membuat laporan pendahuluan
c. Menyiapkan alat bantu inovatif yang
akan digunakan untuk promosi kesehatan
d. Menyiapkan sasaran promosi kesehatan.
2. Evaluasi proses
a. Memotivasi masyarakat untuk mengikuti
kegiatan promosi kesehatan
b. Membantu mempersiapkan
penyelenggaraan kegiatan promosi
kesehatan
c. Menggunakan alat bantu secara tepat
d. Berkomunikasi secara efektif dengan
peserta kegiatan promosi kesehatan
e. Kemampuan mengemukakan ide-ide dan
pendapat.
f. Mengobservasi respon sasaran selama
promosi kesehatan dilaksanakan
g. Menunjukkan sikap profesionalisme
selama melakukan promosi kesehatan
3. Evaluasi hasil
a. Peran serta secara keseluruhan
b. Melakukan tugas yang telah disepakati
oleh kelompok
c. Mencapai tujuan kegiatan yang
dilakukan di kegiatan promosi kesehatan
d. Mengevaluasi dengan instrumen yang
tepat
e. Mendiskusikan rencana tindak lanjut
Skala nilai: 0-5
Nilai total: total skore x 100
100
Bengkulu, 2024
Pembimbing,
(..................................)
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN
KINERJA KELOMPOK
NAMA MAHASISWA
KEGIATAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Interpersonal 15
a. Komunikasi efektif dan sopan 5
sesama kolega (teman dan
pembimbing)
b. Komunikasi efektif dan sopan 5
sesama kolega lain (tenaga
kesehatan puskesmas, perawat,
dokter, ahli gizi, kader, dll)
c. Melibatkan aparat setempat dan 5
sumber-sumber di masyarakat
2. Knowledge 30
a. Pengetahuan dalam mengkaji 6
b. Kemampuan menganalisa data 6
hingga muncul rumusan masalah
c. Kemampuan menghubungkan 6
rencana kegiatan dengan masalah
yang ada
d. Kemampuan membuat rasionalisasi 6
rencana kegiatan berdasarkan
masalah yang ditemukan
e. Menggunakan konsep dan teori. 6
3. Skill 30
a. Kemampuan berkomunikasi dengan 10
kelompok
b. Keterampilan dalam memberikan 10
intervensi langsung berupa tindakan
prosedur
c. Kemampuan menyampaikan data 10
verbal secara tertulis dengan
formulasi yang logis dan baik
Bengkulu, 2024
Pembimbing,
(..................................)

BUKU PANDUAN Komunitas OK 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN Komunitas OK 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Studi Profesi Ners

Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

VISI MISI PRODI PROFESI NERS

“Menjadi Program Studi yang Menghasilkan Ners Profesional,

1. Menyelenggarakan Pendidikan Profesi Ners yang Profesional,

1. Menghasilkan Ners Yang Profesional, Kompetitif, Kredibel Dibidang

Tanda Tangan Mahasiswa

Bengkulu, Februari 2024

A. Tujuan Instruksional Umum dan Sasaran Pembelajaran

Tabel 1. Target Kompetensi Klinik Keperawatan Komunitas

 Melakukan pertemuan dalam Musyawarah Masyarakat Desa / Kota

Mandiri Proses belajar Memberikan 1. Mahasiswa

No. Dosen Pembimbing Klinik (PK) Clinical Instructure (CI) Ruangan

8. Menyerahkan laporan pendahuluan/proposal (pre planning) 3 hari sebelum kegiatan,

B. Pelaksanaan Praktik Klinik

b. Minggu pertama hari Rabu mahasiswa melakukan Winshield Survey, pengolahan

No. Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan

No. Jenis Penugasan Jumlah Pengumpulan

D. Peralatan Praktik yang Dibutuhkan.

b. Direct Observasional of Prosedure skill (10%)

c. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis) (10%)

d. Critical insidence report (15%)

f. Problem solving skill (20%)

g. Kasus lengkap (15%)

h. Laporan resume (5%)

a. Pengkajian (winshield survey) : 10 %

1) Mahasiswa menuliskan topik diskusi yang telah dibahas di setiap bimbingan

Demikianlah program praktek profesi Keperawatan Komunitas disusun agar dapat

Anderson, E.T., & McFarlane, J. (2004). Community as partner: Theory and

Nama Mahasiswa : ......................................................................... Pembimbing Akademik : .........................................................................

Petunjuk pengisian kolom :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

j. Faktor pengganggu lain:

g. Pendidikan (level mayoritas pendidikan, ketersediaan fasilitas pendidikan, lokasi

b. Fasilitas rekreasi (ketersediaan, pemanfaatan, biaya/harga):

B. Diagram organisasi komunitas (dusun/kampung/desa)

C. Sistem Kesehatan Lokal

E. Sejarah daerah setempat

F. Kisah Hidup Tokoh Masyarakat

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

II. DATA STATUS KESEHATAN

IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

2. Apakah setiap ruangan di bawah ini mempunyai ventilasi/lubang angin :

a. Got / Riol c. Tidak ada e. Kekebun

V. DATA IBU HAMIL

VII. DATA KELUARGA BERENCANA

VIII. DATA BAYI (0-12 BULAN)

23. Bila Tidak mendapat imunisasi, apa alasannya ?

IX. DATA BALITA (1-5 TAHUN)

27. DATA ANAK SEKOLAH (6-12 TAHUN)

29. DATA LANJUT USIA 55 TAHUN)

Status Imunisasi Penyakit yang Diderita

FORMAT ANALISA DATA

4. Data winshield Survey

Dignosa yang dibuat harus terdiri dari 6 dimensi berikut:

6. Sistem Kesehatan Lokal

RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASALAH SUMBER PENANGGUNG

FORMAT PRE-PLANNING PENKES KOMUNITAS