1

DRUG DOSING ADJUSTMENT IN RENAL DISEASE

PADA ACARA
BOOST UP YOUR HOSPITAL TRANSFORMATION

14 Oktober 2023
Hotel Rennaisance, Nusa Dua - Bali

Apt. Muhammad Yahya, Drs. Sp.FRS

2 Pendahuluan

• Farmako
• Oral kinetik
Obat • Injekasi Tubuh • Farmako Efek Optimal
dinamik

Rejimen Dosis
Nasib Obat Dalam Tubuh

Gunjal,
Paru, Hati
Feces
dll
Hubungan Antara ADME Dengan Fungsi Organ
(absorbs, Distribusi, metabolism dan ekresi)

Px dengan gangguan fungsi

ginjal / hati

Lakukan
Penyesuaian dosis

Hati Jika tidak  Toksik

Gunjal,
Paru,
Feces
dll
 Pengaruh Obese terhadap VD (vol distribusi)
 Obat hidrofil dengan VD besar (Vancomycin V =
500 L). Tambahan vol cairan pada px obese tidak mempengaruhi
Vol distribusi obat

 Obat hidrofil dengan VD rendah (aminoglikosida

yang mempunyai VD sama dengan volume cairan extrasel (0,26
ml/kg, setara 18 L untuk berat badan 70 kg) tambahan beberapa
liter cairan ekstraseluler dapat mengubah farmakokinetik
Aminoglikosida.

 Px dengan vol total cairan tubuh yang tinggi

(misalnya, sirosis atau gagal jantung kongestif, atau sedang hamil),
volume distribusi VD obat lebih dari yang diharapkan, sehingga
kadar obat plasma rendah.
Rejimen Dosis dan Penyesuaian Dosis

Penyesuaian
dosis
Gangguan Fungsi
ginjal, Hati

Dosis awal Kadar dlm darah Penyesuaian

/Rejimen dosis dosis

•Farmakokinetik TDM •Farmakokinitik

•Literartur •Phenytoin linier / Pseudo
•AG liner
•Vancomycin dll

Rejimen Dosis dipengaruhi oleh

Kondisi yang mepengaruhi
Farmakokinetik obat
yang sering dilakukan diklinik Mis ; Px Obes ,
GFR x SCr = UCr x V
Rumus Cockcroft and Gault memungkinkan memperkirakan GFR
GFR = [UCr x V]/SCr tanpa menggunakan pengumpulan urin selama 24 jam hanya
ClCr = [UCr x V]/SCr dengan menggunakan Jenis kelamin, BB, Usia dan SCr
Rumus Klirens Kreatinin
A. Px Tidak obese Cockcroft and Gault,
CrCl laki = [140-Umur(th)] x BB(kg)
72 x Scr
untuk wanita : CrCl Laki x 0,85

B. Px Obese  Salazar-Corcoran

Wt dlm kg ; Ht dlm m
C. Jelliffe
CrCl = (98 - 0.8[umur – 20]) x 0.9
Scr
Scr sebaiknya ≥ 0.6 mg/dL.
If < 0.6 mg/dL  gunakan 0.6 mg/dL

D. MDRD (Modifacation of Diet in Renal Disease)

GFR laki = 186.3 . Scr -1,154 . Umur -0,203
GFR wanita = GFR laki . 0.742
Jika Px Afrika : GFR laki/wanita x 1.212

E. CKD-EPI equation
Penyesuaian Dosis Pada Gangguan Fungsi Gnjal
BMI (Body Mass Index)
SCr > 1,2
BMI = BB/Tb2
kg/m2
BMI ≥ 30  Obese

Px
Obese NonObes

CrCL
≥ 60 < 60

Tanpa Penyesuaian Dosis Penyesuaian Dosis

 Dosis di kurangi
 Interval Pemberian diperpanjang Lihat dosage Renal impairment
Di Madscape, Drugs.com
Entry data :
Tinggi Badan, Berat
Badan, Umur,
Serum kreatinin

IMT
< 30 : Nonobese
≥ 30 : Obese

GFR
GFR Nonbese
Jika IMT < 30
GFR obese
Jika IMT ≥ 30
Perhitungan CrCl
Clerance Creatinin (BB guankan DW)
CrCl laki = [140-Umur(th)] x BB (kg)
72 x Scr
CrCl wanita : CrCl Laki x 0,85
(If patient is >65 yo or malnourished and SCr is < 0.8 mg/dL, use 0.8 mg/dL)

Dosing Weigh Status Berat Px

ABW BB < IBW Underweight

IBW IBW < BB < 1,3 IBW Normal

aBW BB > 1,3 IBW Overweight (Obese)

Ideal Body Weigh (female) = 45 kg + 2.3 (TB – 60)

Ideal Body Weight (male) = 50 kg + 2.3(TB – 60)

Adjusted body weight (aBW) = IBW + 0.4(ABW - IBW) Px Obese : ABW ≥ 30% diatas IBW or
BMI = 30 kg/m2
Contoh Kasus
1. Px Ny SC 35 tahun, BB = 47 kg ; TB 155 cm di diagnosa Ca Cx II-B,
mengalami sepis, hasil Kultur Darah menunjukkan E. Coli (ESBL pos). Akan
diterapi dengan Meropenem. Data, suhu = 38oC ; Nadi = 92 rr = 20, WBC
22,3 ; Scr 1,50
Bagaimana Rejimen dosis meropenem Ny SC ?
 Jawab Kasus Ny SC

 BB/TBW/ABW = 47 kg  CrCl female = [140-Umur(th)] x ABW(kg) x 0,85

 IBW(female) = 45 + 2,3 (TB inc – 60) 72 x Scr
= [140 – 35] x 47 x 0,85
= 45 + 2,3 (61,02 – 60) 72 x 1,5
= 47,35 = 38,84
 1,3 IBW = 1,3 x 47,35 = 61,56
 BB < IBW  gunakan ABW
Lihat Dosis Renal impairment
Dari meropenem
Petujntuk
1. Entrykan : TB, BB, Umur dan SK
2. Tentukan px Wanita atau laki2
3. Bandingkan BB, IBW dan I,3 IBW
untuk memlih DW
4. Tentukan DW sesuai gender
5. Tentukan ClCr sesuai gender
16 Aminoglikosida
Indikasi
Infeksi berat gram neg. spt. Pneumonia, bakteremia sering
dikombinasi dg β-laktam AB
juga gram pos. spt. Endokarditis dikombinasi dg penisilin
Mekanisme Kerja
Terikat pada sub unit 30s dan 50s ribosom
Efek samping
Nefro dan oto-toksik yg berhubungan dg konsentrasi
Daya bunuh bakterinya bersifat consentrastion
dependent
Mempunyai post antibiotic effect (PAE)
Graph one-daily vs conventional
 AMINOGYCOSIDES DOSAGE
Gentamicin and Tobramycin
 Once daily dosing: 5–7 mg/kg;
goal trough <1 mcg/mL
 Traditional dosing for mild-to-moderate infections:
2 mg/kg IV Q8h; goals: trough <2 mcg/mL, peak
>6 mcg/mL
 Traditional dosing for severe infections: 3 mg/kg
load then, 2 mg/kg IV Q8h; goals: trough <2
mcg/mL, peak >8 mcg/mL
 Synergistic gentamicin dosing: 1 mg/kg Q8h;
goals: trough <1 mcg/mL, peak <3–5 mcg/mL
 Intraventricular preservative-free gentamicin or
tobramycin 5 mg Q24h (range 4–10 mg)
 Nebulized tobramycin: 300 mg Q12–24h
 Ideal body weight should be used to calculate
dose; if obese, use adjusted body weight
Amikacin
 Once daily dosing: 15–20 mg/kg;
goal trough <4 mcg/mL
 Traditional dosing for mild-to-moderate infections:
8 mg/kg load, then 7 mg/kg IV Q8h;
goals: trough <10 mcg/mL, peak 20–30 mcg/mL
 Traditional dosing for severe infections:
8–12 mg/kg load, then 8 mg/kg IV Q8h;
goals: trough <10 mcg/mL, peak 25–35 mcg/mL
 Intraventricular amikacin (not available as preservative
free; only use if pathogen is gentamicin and
tobramycin resistant as sodium bisulfate may increase
neurotoxicity risk): 15 mg Q24h (range 10–50 mg)
Trough: draw 30 minutes prior to the 3rd dose
Peak: obtain 1 hour after end of infusion, after the 3rd dose

Avoid once-daily dosing in patients with

 Unstable renal function, endocarditis, meningitis, or
 in patients altered volume of distribution (ascites, pregnancy, burn patients)
Aminoglycoside Dosing
Dosis Awal Gunakan DW

Once Daily Dosing

 Gentamicin / Tobramycin : 5-7 mg/kg (may use 5 mg/kg for UTI)
 Amikacin—15 mg/kg

Frekuensi Awal
Frequency
Creatinine Clearance
Once Daily Dosing Traditional Dosing
≥ 60 mL/min Q 24 H Q 8 jam
40 – 59 ml/min Q 36 H Q 12 jam
20 – 39 ml/min (use caution) Q 48 H Q 24 jam

< 20 ml/min Tidak direkomendasi One dose followed by

levels
Avoid once-daily dosing in patients with
 Unstable renal function, endocarditis, meningitis, or
 in patients altered volume of distribution (ascites, pregnancy, burn patients)
Contoh Kasus
1. Ny S dng Dx Post SVH ai Atoni + Hemat Uri + Pneumonia membaik + Efusi pleura
minimal terpaang Drain. Akan di Terapi dg Amikasin, Berapa Dosisnya ?
TB : 150 cm (59,06 inc), BB : 90 Kg, Scr : 0,9 Umur : 29 th.
Bagaimana pengaturan rejimen dosis Amikasin untuk Ny S
 Jawab Kasus Ny S
 TB = 150 cm = 59,06  Dosis = 15 mg . DW
 BB/TBW/ABW = 90 kg = 15 mg . 61,70
 IBW(female) = 45 + 2,3 (TB inc – 60) = 925,5 mg
= 45 + 2,3 (59,06 – 60)
 CrCl female = [140-Umur(th)] x aBW(kg) x 0,85
= 42,83
72 x Scr
 1,3 IBW = 1,3 x 42,8 = 55,64 = [140 – 29] x 61,70 x 0,85
 BB > 1,3 IBW gunakan aBW 72 x 0,9
= 89,84
 aBW = IBW + 0,4 (ABW – IBW)
diberikan tiap 24 jam
= 42,83 + 0,4 (90-42,83)
= 61,70

Catatan : Di klinik tidak pernah dilakukan pemeriksaan kadar obat dalam darah  Penyesuaian dosis tidak pernah dilkakukan
Dosis Awal Extended-Interval
Aminoglycoside Dosing

Petujntuk
1. Entrykan : TB, BB, Umur dan SK
2. Tentukan px Wanita atau laki2
3. Bandingkan BB, IBW dan I,3 IBW
untuk memlih DW
4. Tentukan DW sesuai gender
5. Tentukan dosis
6. Tentukan GFR
7. Tentukan frekuensi berdasarkan
GFR
Penyesuaian Dosis sesuai kadar terapetik
 Lakukan pemeriksaan kadar obat dalam darah (Cp) setelah 6 - 14 jam pemberian infus
Aminoglikoside selama 60 menit.
 Tentukkan frekuensi pemberian yang baru menggunakan Normogram

Because the Hartford Nomogram was based on a dose of 7 mg/kg, if a lower dose is being used, the resultant level should be multiplied by a factor
equal to 7 mg divided by the dose used. (Example: If a patient is receiving 6 mg/kg/day and the 12h post-dose level was 4 mcg/mL, you would multiply
the level by 1.16 (7/6) to give a level of 4.6 mcg/mL. This adjusted level is the one you would plot on the Hartford Nomogram.)
Penyesuaian Dosis Aminoglikosida
Secara Farmakokinetik linier
1. Hitung Klirens kreatinin (CrCl)
2. Hitung t1/2 untuk memperkirakan apakah konsentrasi tunak (stedy
state) tercapai atau belum.
t½ = 0.693/Ke
= 0,693 / [0,0092(CrCl) + 0,014] jam -1
Keadaan tunak tercapai setelah 3-5 x t½
3. Hitung Dosis yg baru untuk memcapai konsentrasi serum yg
diinginkan
Dnew = (Css.new / Css.old).Dold
4. Cek Css.min untuk regimen dosis yg baru Catatan : Di klinik tidak pernah dilakukan
pemeriksaan kadar obat dalam darah  tidak
Css.new = (Dnew / Dold).Css.old bisa melakukan penyesuaian dosis untuk
mendapatkan kadar terapeutik yang diinginkan
Contoh Kasus
Nn. ZW, 35 th., 150 kg, 165 cm (64,96 inc) dg. Infeksi Intra abdominal. Scr = 1,1
mg/dl (stabil). Tobramycin 165 mg tiap 8 jam telah diresepkan dan konsentrasi
tunak puncak dan lembah yg diharapkan adalah 6 ug/ml dan 0,5 ug/ml.
Setelah 5 dosis dilakukan pemeriksan konsentrasi tunak puncak dan lembah
didapatkan 4 ug/ml dan < 0,5 ug/ml. (dibawah limit). Hitung dosis tobramycin
yang bisa menghasilkan konsentrasi tunak puncak = 6 ug/ml.
 Jawab :
Contoh Kasus
Nn. ZW, 35 th., 150 kg, 165 cm (64,96 inc) dg. Infeksi Intra abdominal. Scr = 1,1 mg/dl (stabil).
Tobramycin 165 mg tiap 8 jam telah diresepkan dan konsentrasi tunak puncak dan lembah
yg diharapkan adalah 6 ug/ml dan 0,5 ug/ml. Setelah 5 dosis dilakukan pemeriksan
konsentrasi tunak puncak dan lembah didapatkan 4 ug/ml dan < 0,5 ug/ml. (dibawah limit).
Hitung dosis tobramycin yang bisa menghasilkan konsentrasi tunak puncak = 6 ug/ml.
Jawab
 BB/TBW/ABW = 150 kg aBW = IBW + 0,4 (ABW – IBW)
 IBW(female) = 45 + 2,3 (TB inc – 60) = 56,41 + 0,4 (150 – 56,41)
= 93,85
= 45 + 2,3 ( 64,96 – 60)
= 56,41
 1,3 IBW = 1,3 x 56,5 = 73,45
 BB > 1,3 IBW gunakan aBW
1. ClCr female = [140-Umur(th)] x aBW(kg) x 0,85
72 x Scr
= [140 – 35] x 93,85 x 0,85
72 x 1,1
= 105,75
2. t½ = 0.693/Ke
= 0,693 / [0,0092(CrCl) + 0,014]
= 0,693 / [0,0092 (117) + 0,014]
= 0,693 / 0,357 = 1,9 jam
Keadaan tunak tercapai : Waktu Minum > 5xT½ hitung
5x8 jam > 5x1,9
3. Dnew = (Css.new / Css.old).Dold
= (6/4) 165
= 247 mg ~ 250 mg
Untuk memperkirakan Css min (hubungan toksisitas)
4. Css = (Dnew / Dold ).Css old
= (250/165) 0,5
= 0,8 ug ml  lebih aman
 Penyesuaian Dosis Aminoglycoside Px Dialisis
Serum Trough Level:
 Serum trough levels should
be performed pre-dialysis to
estimate post-dialysis
concentrations.
 Target serum troughs (pre-
dialysis) are usually
2–3 mcg/mL for gentamicin
or tobramycin and
10–15 mcg/mL for amikacin.
Vancomycine
Mechanism of Action Disrupts bacterial cell membrane

Spectrum of Activity Streptococcus spp., Gram +: Staphylococcus spp. (including MRSA and MRSE),
Streptococcus spp., Enterococcus spp.
Gram −: None
Anaerobes: Gram-positive anaerobic coverage

Pharmacodynamics AUC/MIC, bacteriostatic (may have cidal activity), + PAE

Pharmacokinetics Renal
Distribution CSF—variable
Tissue—readily

Vancomycine Infusion rate

Dose Recomende Infusion Rate Tetesan terlalu cepat
 Redmen syndrome
Less than / equal to 1 g 60 min
1,1 – 1,5 g 90 min
1,6 – 2,0 g 120 min
More than 2 g Infuse at approx. 1 g per Hour
 Initial Vancomycin Dosing Table
Dosis Awal (BB gunakan ABW)

~ABW

* Not to exceed more than 3,000–4,000 mg/day

† Consider initial Q8h dosing in patients <30 years of age, CrCl >80 mL/min, and/or ABW >100 kg with normal renal function
Vancomycin dosing and Monitoring
 General Dosing Recommendation
 Dose is rounded to the nearest 250 mg
 The maximum rate of infusion is 1,000 mg per hour
 Total daily doses >3,000–4,000 mg should be used with caution due to the risk of nephrotoxicity

 Dosage Adjustments, level based

Dose new = (Trough new/Trough old) x Dose old
 Dnew in mg (not to exceed more than 3,000–4,000 mg/day) and not recommended to increase
dose more than 50%

 Initial IHD Vancomycin Dosing

 Two consecutive daily 15–20 mg/kg doses should be administered regardless of dialysis
 Patients should be redosed (usually 15 mg/kg) once random vancomycin concentrations are less
than 10–20 mcg/mL
 Monitoring:
 Random vancomycin concentrations of 15–20 mcg/mL are recommended
Contoh Kasus
1. Ny. RDW 52, th, TB = 80 kg, BB = 70 cm, Dx Ca Cervix II-B post NAC (post NAC Pacli-Carbo 3x
operable) akan diterapi dengan Vancomycin sesuai hasil kultur.
Data : WBC = 16,8, procalcitonin 11,59, PCO2 = 29,
Kultur darah kanan : Batang gram pos, Corynebacterium amycolatum
Sensitiv ; Lynezolid, Vancomycin,
Resisten : Ciprofloxacon, Moxifloxacin
Jamur darah kanan : tidak ada pertumbuhan.
Berapa dosis regimennya