1.

ASRAMA
SURAT IZIN MENJEMPUT SISWA
2. SATPAM

Kepada Yth. 3. WALIKELAS

Kepala MAN Insan Cendekia OKI 4. SISWA
di Tempat

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ………………………………………………………............................
No. HP : ………………………………………………………............................
Alamat : ………………………………………………………............................

Memohon izin putra/ putri kami:

Nama Siswa : ………………………………………………………............................
Kelas : ………………………………………………………............................
Keperluan : ………………………………………………………............................
Lama Izin : Tgl ............................ s.d ............................
Jam Kedatangan : .................................. WIB

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Terima kasih atas segala perhatian dan
pemberian izinnya.

Wassalamualaikum, Wr. Wb.

........................ , .................... 2023

Siswa, Yang menjemput,

(………………………………………..) (………………………………………..)

Yang memberi izin,

a.n. Kepala MAN IC OKI,

(………………………………………..)

NB: Surat permohonan ini dikembalikan di bagian keasramaan sewaktu kembali ke

asrama.