PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELAT
Jalan Desa Selat Kecamatan Pemayung Kode Pos 36657
Email : Puskesmasselat@yahoo.com

KEPUTUSANKEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT

NOMOR: TAHUN 2023
TENTANG
PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN TIM MUTU INTERNAL
UPTD PUSKESMAS SELAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT,
Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas wajib
menerapkan, memelihara dan meningkatkan kinerja mutu Puskesmas
Selat;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu untuk
menunjuk Penanggung jawab Mutu dan Tim Mutu internal Puskesmas
Selat;
c. bahwa dengan ditetapkannya Keputusan Kepala Puskesmas Nomor:
…/2023, maka Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selat
Nomor:…../SK/ADM/PKM-SL/I/2018 Tentang Penunjukan Penanggung
Jawab Mutu dan tim mutu internal Tahun 2018 dinyatakan tidak berlaku
lagi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor Tahun 2023 Tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 Tahun 2019 tentang standar tekhnis
pemenuhan mutu layanan dasar pada standar pelayanan minimal bidang
kesehatan ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELAT TENTANG PENUNJUKAN
PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN TIM MUTU INTERNAL
PUSKESMAS SELAT TAHUN 2023

KESATU :
 -2-

Menunjuk nama-nama tersebut pada lampiran Ipada surat keputusan ini.

Nama-nama yang tersebut pada diktum kesatu diberi tugas dan fungsi
KEDUA : sebagaimana dicantumkan pada lampiran keputusan ini.
Penanggung jawab mutu dan tim mutu internal Puskesmas, dalam
melaksanakan tugasnya berpedoman kepada peraturan perundang-undangan
KETIGA : yang berlaku.
Penanggung jawab mutu dan tim mutu internal Puskesmas, dalam menjalankan
KEEMPAT : tugas nya bertanggung jawab kepada kepala Puskesmas Selat.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SELAT

PADA TANGGAL : JANUARI 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT

KECAMATAN PEMAYUNG

RIANA AGNY BETRY

 -3-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD TENTANG

PENUNJUKAN PENANNGUNG JAWAB
MUTU DAN TIM MUTU INTERNAL UPTD
PUSKESMAS SELAT
NOMOR : TAHUN 2023
TANGGAL : JANUARI 2023

TUGAS DAN FUNGSIPENANGGUNG JAWAB MUTU DAN TIM MUTU INTERNAL

PUSKESMAS SELAT TAHUN 2023
PENANGGUNG JAWAB MUTU :
No Nama Jabatan Tugas dan Fungsi
1. Rita Yornelly Penanggung Jawab 1. Menyusun program Mutu yang
Sinaga, AM.Keb Mutu mencakup mutu pelayanan,
pengendalian dan pencegahan
infeksi, sasaran keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan
kerja, manajemen fasilitas dan
manajemen resiko.
2. Melaksanakan Program Mutu
Puskesmas yang mencakup mutu
pada masing-masing unit
pelayanan (administrasi dan
manajemen, UKM, UKP),
keselamatan pasien, keselamatan
dan kesehatan kerja,saran
keselamatan pasien, pengendalian
dan pencegahan infeksi,
manajemen fasilitas dan
keselamatan, dan manajemen
resiko.
3. Melaksanakan pemantauan dan
evaluasi implementasi program
mutu pada masing-masing
penanggung jawab program.
4. Melaksanakan pelaporan eksternal
indikator mutu dan keselamatan
pasien.
 -4-

5. Menyelenggarakan audit internal

mutu.
6. Melakukan analisis hasil penilaian
dan evaluasi sebagai dasar
menyusun tindak lanjut,umpan
balik dan perencanaan perbaikan
berkesinambungan.

TIM MUTU INTERNAL PUSKESMAS SELAT :

No Nama Jabatan Uraian Tugas
1. Rapin Supari, Amd.Kep TIM Mutu 1. Menyusun program Mutu
Anggota : Internal KMP KMP
Mhd.Yusuf, Am.Kep 2. Melaksanakan Program
Hermansyah, AMK Mutu KMP
Hamdan, Amd.Kep 3. Melaksanakan pemantauan
Desmarini, S.TR.Kes dan evaluasi implementasi
program mutu KMP
4. Melaksanakan pelaporan
eksternal indikator mutu
KMP
5. Melaksanakan audit internal
mutu KMP
6. Melakukan analisis hasil
penilaian dan evaluasi admin
sebagai dasar menyusun
tindak lanjut,umpan balik
dan perencanaan perbaikan
berkesinambungan
2. Hindun, SKM TIM Mutu 1. Menyusun program Mutu
Anggota : Internal UKM UKM
Sesra aldila, S.Tr.Gz 2. Melaksanakan Program
Neneng Evi, SKM Mutu UKM
Shilda Martia Humaira, SKM 3. Melaksanakan pemantauan
dan evaluasi implementasi
program mutu UKM
4. Melaksanakan pelaporan
eksternal indikator mutu
UKM
 -5-

5. Melaksanakan audit internal

mutu UKM
6. Melakukan analisis hasil
penilaian dan evaluasi ukm
sebagai dasar menyusun
tindak lanjut,umpan balik
dan perencanaan perbaikan
berkesinambungan
3. Yayi Utiza, S.Kep TIM Mutu 1. Menyusun program Mutu
Anggota : Internal UKPP UKPP yang mencakup mutu
Tri Nilawati, S.AM.kg pelayanan, pengendalian dan
Selly Palestina, AM.kg pencegahan infeksi, sasaran
Grasiana Erista Naet, AM.Farm keselamatan pasien,
Herdi br J Sitinjak, AM.Ak keselamatan dan kesehatan
Rosy Widyarsih, Am.Ak kerja, manajemen fasilitas
dan manajemen resiko.
2. Melaksanakan Program
Mutu UKPP yang mencakup
mutu pada msing-masing
unit pelayanan UKPP,
keselamatan pasien,
keselamatan dan kesehatan
kerja, sasaran keselamatan
pasien, pengendalian dan
pencegahan infeksi,
manajemen fasilitas dan
keselamatan, dan manajemen
resiko.
3. Melaksanakan pemantauan
dan evaluasi implementasi
program mutu UKPP
4. Melaksanakan pelaporan
eksternal indikator mutu
UKPP
5. Melaksanakan audit internal
mutu UKPP
6. Melakukan analisis hasil
penilaian dan evaluasi ukp
 -6-

sebagai dasar menyusun

tindak lanjut,umpan balik
dan perencanaan perbaikan
berkesinambungan.
4. dr. Dana Irnanda TIM Mutu 1. Menyusun program Mutu
Anggota : Internal Keselamatan pasien
Mhd. Yusuf, AM.Kep Keselamatan 2. Melaksanakan Program
Rapin, Amd.Kep Pasien Mutu Keselamatan Pasien
Hermansyah, AMK 3. Melaksanakan pemantauan
Ns.Naila Uzma, S.Kep dan evaluasi implementasi
Puji Astuti, SKM program mutu Keselamatan
Pasien
4. Melaksanakan pelaporan
eksternal indikator mutu
dan keselamatan pasien
5. Menyelenggarakan audit
internal mutu Keselamatan
Pasien
6. Melakukan analisis hasil
penilaian dan evaluasi mutu
keselamatan pasien sebagai
dasar menyusun tindak
lanjut,umpan balik dan
perencanaan perbaikan
berkesinambungan
5. dr. Novvi putri ayu TIM Mutu 1. Menyusun program Mutu
Angota : Internal PPI PPI
Herdi br J Sitinjak, AM.Ak 2. Melaksanakan Program
Nurazizah, A.Keb Mutu PPI
Hikmah, Amd.Keb 3. Melaksanakan pemantauan
siti hartatik, AM.Keb dan evaluasi implementasi
Suci Syah Agus Indah Lestari, program mutu PPI
AM.Keb 4. Melaksanakan pelaporan
drg. Trya Aldila Tan eksternal indikator mutu
PPI
5. Menyelenggarakan audit
internal mutu PPI
6. Melakukan analisis hasil
 -7-

penilaian dan evaluasi mutu

PPI sebagai dasar
menyusun tindak
lanjut,umpan balik dan
perencanaan perbaikan
berkesinambungan
6. dr. Sarah Try Wahyuni Tim Mutu 1. Menyusun program Mutu
Anggota : Internal Manajemen Resiko
Risa, AM.Keb Manajemen 2. Melaksanakan Program
Siti Mutiah, AM.Keb Resiko Mutu Manajemen Resiko
Hartatik, AMkl 3. Melaksanakan pemantauan
dan evaluasi implementasi
program mutu Manajemen
Resiko
4. Melaksanakan pelaporan
eksternal indikator mutu
Manajemen Resiko
5. Menyelenggarakan audit
internal mutu Manajemen
Resiko
6. Melakukan analisis hasil
penilaian dan evaluasi mutu
Manajemen Resiko sebagai
dasar menyusun tindak
lanjut,umpan balik dan
perencanaan perbaikan
berkesinambungan
7. Ketua : drg. Trya Aldila Tan TIM Audit Memahami
Anggota : Internal Standar/kriteria/instrumen yang
Rts. Desi Susanti, AM.kg digunakan untuk melaksanakan
Desmarini, Str.Kes audit internal.
Sopiah, AM.Keb Melaksanakan audit internal:
Lissa Titri Handayani, AM.Kep a) Menyusun audit plan.
Inten Wahyuni, Am.Kep b) Menyusun instrumen
audit.
c) Menginformasikan
rencana audit pada unit
yang akan diaudit.
 -8-

d) Melakukan audit sesuai

jadwal yang ditetapkan.
e) Mengukur tingkat
kesesuaian terhadap
standar/kriteria secara
objektif.
f) Menyepakati tindak
lanjut dengan auditee.
g) Menyampaikan laporan
hasil audit internal
kepada Ketua Tim Mutu
dan kepada Kepala
Puskesmas.
Melakukan evaluasi keseluruhan
kegiatan audit.
8. Rosita, Am,Keb Tim 1. Menyusun program Mutu K3
Anggota : Koordinator 2. Melaksanakan Program
Aditya Syaputra K3 Mutu K3
Puji Astuti, SKM 3. Melaksanakan pemantauan
Siti Mutmainah, Am.Keb dan evaluasi implementasi
program mutu K3
4. Melaksanakan pelaporan
eksternal indikator mutu PPI
5. Menyelenggarakan audit
internal mutu K3
6. Melakukan analisis hasil
penilaian dan evaluasi mutu
K3 sebagai dasar menyusun
tindak lanjut,umpan balik
dan perencanaan perbaikan
berkesinambungan

DITETAPKAN DI : SELAT
PADA TANGGAL : JANUARI 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELAT
KECAMATAN PEMAYUNG

RIANA AGNY BETRY

 -9-

STRUKTUR TIM MUTU

KEPALA PUSKESMAS

KETUA TIM MUTU

SEKRETARIS

TIM MUTU UKP

AUDIT INTERNAL