KOPERASI “ KITO SEJAHTERA BERSAMA “

KOTA SUNGAI PENUH

Sekretariat : Jl. Tanah Mendapo No. 5 RT. 5, Kel. Sungai Penuh, Kec. Sungai Penuh, Kota Sungai Penuh HP. 085357077775

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama DEDET KURNIAWAN KA

NIK
Jenis Kelamin LAKI LAKI
Alamat TALANG LINDUNG

Tempat / Tanggal Lahir SUNGAI PEUH, 25-05-1995

Pendidikan S1
Pekerjaan
Usaha 1. Kebun / Ladang ..............Ha
2. Sawah .............. Ha
3. Kolam ...............M2
4. Sapi / Kerbau ...............Ekor
5. Kambing / Domba .............. Ekor
6. Itik / Ayam .............. Ekor
7. Warung / Toko Ada / Tidak Ada (* )
8. Home Industri Ada
Jika Ada, Sebutkan (KOPI)
Tanggal Masuk Koperasi
Status Perkawinan BELUM KAWIN
Nomor HP / Telp 08517111250595/081298517467
Media Sosial ( FB, IG, Tiktok, Twiter dll ) INSTAGRAMsa

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Koperasi KITO SEJAHTERA BERSAMA ( KSB )
Kota Sungai Penuh.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Photo copy KTP

2. Pas Photo warna ukuran 3 x 4 / 2 x 3 cm sebanyak 2lembar.
3. Simpanan Pokok Rp. 100. 000 dan Simpanan Wajib Rp.25.000 /bulan
( Mulai Bulan September 2023 }

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada tekanan / paksaan dari pihak
manapun. Saya pun bersedia mengikuti semua aturan yang tertuang dalam Anggaran Dasar dan Anggara Rumah
Tangga ( AD-ART ) Koperasi dengan sepenuh hati. Saya menerima sanksi yang berlaku bila melanggar AD-ART. Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Sungai penuh, 13OKTOBER 2023

Pemohon

(DEDET KURNIAWAN KA)