KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

INSPEKTORAT JENDERAL
Gd. Cawang Kencana Jl. Mayjen Sutoyo Kav. 22 Jakarta Timur 13630
Tlp. (021) 3103591 Fax. (021) 3103614 Laman : http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI ATAS DATA BNBA PENERIMA BANTUAN

Pada hari ini, ......................... tanggal ........................... bulan ...................

tahun..................... yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : EDI PURWANTO
NIK. : ....................................................................................................
Jabatan : KEPALA DESA REJO AGUNG
Alamat : ....................................................................................................
2. Nama : AMRI WIBOWO,M.Pd
NIK. : 1809032509910002
Jabatan : PENDAMPING SOSIAL
Alamat : .WONOREJO TRIMULYO TEGINENENG
3. Nama : ....................................................................................................
NIK. : ....................................................................................................
Jabatan : OPERATOR SIKS NG
Alamat : ....................................................................................................

4. Nama : RAZAK,S.Sos
NIP. : 196804021990031006
Jabatan : KEPALA DINAS SOSIAL KABUPATEN PESAWARAN
Alamat : ....................................................................................................

Berdasarkan verifikasi yang telah dilakukan atas data BNBA Penerima Bantuan
PKH/BPNT/BST di Desa/Kelurahan ..................... Kecamatan ......................
Kabupaten/Kota ...................... sebagaimana disampaikan melalui
tautan ............................................ dapat kami sampaikan hasil verifikasi sebagai
berikut:
No Keterangan
. Kriteria Jumlah
1. Jumlah KPM pada BNBA
2. Jumlah KPM dapat diverifikasi
3. Jumlah KPM tidak dapat
diverifikasi
4. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria
Fakir Miskin
5. Jumlah KPM tidak memenuhi
Kriteria Fakir Miskin
6. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria
Fakir Miskin masuk Usulan
DTKS daerah
7. Jumlah KPM Memenuhi Kriteria
Fakir Miskin tidak masuk
Usulan DTKS daerah
Rincian BNBA atas status KPM terlampir.

Kriteria Fakir Miskin yang digunakan dalam proses verifikasi telah disepakati
bersama antara pengurus Desa/Kelurahan, RW, RT dan Pendamping Sosial.
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Pihak Yang Menyepakati,

Kepala / Aparat Desa Pendamping

( ) ( )

Kepala Dinas Sosial Operator SIKS-NG

Kabupaten Pesawaran
 ( Razak,S.Sos ) ( )
NIP : 196804021990031006