POLRI DAERAH LAMPUNG

RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK BHAYANGKARA POLRES METRO

NOMOR : Kep / 048 / TKK / III / 2023

TENTANG

INDIKATOR KINERJA PIHAK KEDUA

KEPALA KLINIK BHAYANGKARA POLRES METRO

Menimban : a. bahwa klinik perlu menginventarisasi bentuk kegiatan dan atau pekerjaan yang
g tidak bisa dikerjakan sendiri oleh klinik, baik itu yang terkait dengan pekerja atau
hasil pekerjaan;
b. bahwa pihak kedua yang bekerjasama dengan klinikBhayangkara Polres
Metrodidalam naskahnya harus mencantumkan kewajibannya yang merupakan
indikator kinerjanya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf
b, perlu ditetapkan Keputusan Klinik Tentang Indikator Kinerja Pihak Kedua;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang Undang Republik Indonesia no32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2020 tentang
Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas Pelayanan Kesehatan Berbasis Wilayah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik , Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi darah,Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1983 Tahun 2022 tentang
Standart Akreditasi Klinik;
8. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/I/105/2023
tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik;
9. Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sertifikat Standart: 81202161107630001 KBLI
88105 Aktifitas Klinik Swasta Tanggal 22 November 2022.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK BHAYANGKARA POLRES METRO TENTANG INDIKATOR

KINERJA PIHAK KEDUA;

KESATU : Pelaksanaan pekerjaan dengan kerjasama pihak ketiga harus melalui MOU/perjanjian
kedua belah pihak yang dibuktikan dengan naskah perjanjian kerjasama;
KEDUA : Naskah perjanjian sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU berisi kewajiban pihak
kesatu ataupun kewajiban pihak kedua;
KETIGA : Guna mengevaluasi kinerja pihak kedua, diperlukan indikator kinerja pihak kedua,
sebagaiman terlampir pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KEEMPAT Pihak kedua yang bekerjasama dengan KlinikBhayangkara Polres Metro yaitu
a. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial ( BPJS) Kesehatan;
b. Perusahanan pengolah/pengangkut sampah medis;
c. Lembaga pengangkut sampah domestik;
d. Perjanjian Kerjasama Tata Laksana TBC;
e. Perjanjian kerjasama pemeriksaan laboratorium
f. Surat Perjanjian Kerja /Kontrak Karyawan:

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila didalam penetapan keputusan
ini terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Metro
Pada Tanggal : 27 Maret 2023
KEPALA KLINIK BHAYANGKARA
POLRES METRO,

TRI WIBOWO, A.Md.Kep.

AIPTU NRP.79020526
 POLRI DAERAH LAMPUNG
RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK BHAYANGKARA

POLRES METRO
NOMOR : Kep / 048 / TKK / III / 2023
TANGGAL : 27 MARET 2023
TENTANG : INDIKATOR KINERJA PIHAK KEDUA

1. Pengangkutan/pengolahan sampah medis

a. Petugas Wajib Menggunakan APD secara lengkap dan terstandart (sarung tangan,masker
respitory,apron,safety boot) saat melakukan penimbangan dan pengangkutan
b. Wajib wenyediakan armada pengangkutan dan akan hanya mengangkut limbah B3 Medis sesuai
dengan rekomendasi dan perizinan yang dimiliki
c. Wajib menentukan jadwal dan frekuensi pengangkutan limbah B3 medis dan akan
menginformasikan 2 hari sebelum pengambilan
d. Wajib melakukan penimbangan limbah B3 Medis sebelum diangkat dan dokumen limbah ditanda
tangani oleh kedua belah pihak
e. Sesuai dengan prosedur keselamatan dan kesehatan kerja maka pihak kedua dilarang membuka
kemasan limbah B3 medis yang telah diserahkan
f. Memberikan salinan dokumen perjanjian dan perizinan yang terkait dengan pengangkutan yang
dilakukan
g. Memberikan akses monitoring berupa aplikasi GPS untuk memantau kondisi perjalanan kendaraan
pengangkut dari KlinikBhayangkara Polres Metroke PT Wastec Internasional

2. Pengangkutan Sampah Domestik

a. Pengambilan sampah dilakukan sebanyak 2 hari sekali
b. Petugas pengambilan sampah memakai APD ( sarung tangan,masker,safety boot)
c. Kendaraan pengangkut menggunakan kendaraan roda tiga
d. Sampah sudah terwadahi rapi dan tidak ada ceceran dan TPS Klinik Sampah bersih

3. Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

a. Besaran Kapitasi rawat jalan berdasrakan jumlah jiwa perbulan sudah termasuk pajak
b. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan jumlah dokter dan/dokter gigi sesuai dengan
ijin praktek dokter yang berlaku
c. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP dokter dan/dokter gigi yang berlaku
selama 1 (satu) bulan penuh dan dokter melakukan praktek
d. Pembayaran klaim rawat inap dibayarkan pada bulan berikutnya
e. Besaran klaim pembayaran rawat inap berdasarkan ketentuan yang ada

5. Perjanjian Kerja Sama Tata Kelola TBC

a. Menyediakan pedoman, standar dan aturan yang terkait dengan pelayanan Tuberkulosis dengan
strategi DOTS
b. Meningkatkan kapasitas SDM di klinik/DPM dalam memberikan pelayanan TBC melaluli bimbingan
teknis
c. Membangun jejaring rujukan untuk penegakan diagnosis TBC dengan TCM dan pemeriksaan
mikroskopis untuk pemeriksaan ulang/follow up
d. Menyediakan logistik OAT dan NON OAT(bahan habis pakai laboratorium dan form pencatatan
pelaporan)
e. Memastikan jejaringan eksternal antar fasyankes berjalan dengan baik dan memberikan bantauan
teknis terkait jejaring TB
f. Memberikan dukungan untuk pelaksanaan investigasi kontak dan pelacakan pasien mangkir untuk
pasien yang berdomisili di wilayah Puskesmas Parang
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan pasien rujukan dari PIHAK KEDUA di SITB (untuk klinik/DPM
yang belum secara mandiri pelaporan SITB)
h. Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA

6. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak Karyawan

a. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan baik, jujur,tertib,disiplin dan semangat untuk
meningkatkan mutu pelayanan di Klinik Bhayangkara Polres Metro.
b. Menerima perintah dari PIHAK PERTAMA yang berkaitan dengan tugasnya dan tugas limpah dari
PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan yang baik kepada pasien tanpa membedakan
status baik pasien umum maupun pasien peserta BPJS Kesehatan .
c. Mentaati peraturanintern klinikBhayangkara Polres Metro, pedoman, panduan , standar prosedur
operasional , jam kerja dan tata tertib yang berlaku di Klinik Bhayangkara Polres Metro.
d. Bersedia memberi pelayanan kepada pasien di Klinik Bhayangkara Polres Metro sesuai jam
pelayanan dan sesuai jadwal yang sudah ditentukan
e. Wajib berpakaian rapi,bersikap ramah sopan santun terhadap pelanggan atau masyarakat dan
sesama pegawai .

Ditetapkan di : Metro
Pada Tanggal : 27 Maret 2023
KEPALA KLINIK BHAYANGKARA
POLRES METRO,

TRI WIBOWO, A.Md.Kep.

AIPTU NRP.79020526