POLRI DAERAH LAMPUNG

RESOR METRO
KLINIK BHAYANGKARA
Jln.Raden Intan No.26 Kel.Imopuro Kec.Metro Pusat
Kota Metro 34100 Email: dokkes_resmetrolpg@yahoo.com

CHECK LIST MONITORING KINERJA PIHAK KE 2

TRI WULAN : 2023
NO INDIKATOR SESUAI/TDK TINDAK
SESUAI LANJUT
A PENGANGKUTAN LIMBAH B3 MEDIS
a. Petugas Wajib Menggunakan APD secara lengkap dan
terstandart (sarung tangan,masker respitory,apron,safety
boot) saat melakukan penimbangan dan pengangkutan.
b. Wajib wenyediakan armada pengangkutan dan akan hanya
mengangkut limbah B3 Medis sesuai dengan rekomendasi
dan perizinan yang dimiliki.
c. Wajib menentukan jadwal dan frekuensi pengangkutan limbah
B3 medis dan akan menginformasikan 2 hari sebelum
pengambilan.
d. Wajib melakukan penimbangan limbah B3 Medis sebelum
diangkat dan dokumen limbah ditanda tangani oleh kedua
belah pihak.
e. Sesuai dengan prosedur keselamatan dan kesehatan kerja
maka pihak kedua dilarang membuka kemasan limbah B3
medis yang telah diserahkan
f. Memberikan salinan dokumen perjanjian dan perizinan yang
terkait dengan pengangkutan yang dilakukan
g.
B PENGANGKUTAN LIMBAH DOMESTIK
1. Pengambilan sampah dilakukan sebanyak 2 hari sekali
2. Petugas pengambilan sampah memakai APD ( sarung
tangan,masker,safety boot)
3. Kendaraan pengangkut menggunakan kendaraan roda tiga
4. Sampah sudah terwadahi rapi dan tidak ada ceceran dan
TPS Klinik Sampah bersih
C BPJS KESEHATAN
1. Besaran Kapitasi rawat jalan berdasarkan jumlah jiwa
perbulan sudah termasuk pajak
2. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan jumlah
dokter dan dokter gigi sesuai dengan ijin praktek dokter yang
berlaku
3. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku
SIP dokter dan/dokter gigi yang berlaku selamam 1 (satu)
bulan penuh dan dokter melakukan praktek
Tata LaksanTuberkulosis
E
a. Menyediakan pedoman, standar dan aturan yang terkait
dengan pelayanan Tuberkulosis dengan strategi DOTS
b. Meningkatkan kapasitas SDM di klinik/DPM dalam
memberikan pelayanan TBC melaluli bimbingan teknis
c. Membangun jejaring rujukan untuk penegakan diagnosis
TBC dengan TCM dan pemeriksaan mikroskopis untuk
pemeriksaan ulang/follow up
d. Menyediakan logistik OAT dan NON OAT(bahan habis
pakai laboratorium dan form pencatatan pelaporan).
e. Memastikan jejaringan eksternal antar fasyankes berjalan
dengan baik dan memberikan bantauan teknis terkait
jejaring TB.
f. Memberikan dukungan untuk pelaksanaan investigasi
kontak dan pelacakan pasien mangkir untuk pasien yang
berdomisili di wilayah Puskesmas Parang.
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan pasien rujukan dari
PIHAK KEDUA di SITB (untuk klinik/DPM yang belum
secara mandiri pelaporan SITB).
h. Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan
umpan balik kepada PIHAK KEDUA

F Perjanjian kerja /kontrak

1. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan baik,
jujur,tertib,disiplin dan semangat untuk meningkatkan mutu
pelayanan di Klinik klinik Bhayangkara Polres Metro
2. Menerima perintah dari PIHAK PERTAMA yang berkaitan
dengan tugasnya dan tugas limpah dari PIHAK PERTAMA
dalam memberikan pelayanan yang baik kepada pasien
tanpa membedakan status baik pasien umum maupun
pasien peserta BPJS Kesehatan .
3. Mentaati peraturan intern klinik Bhayangkara Polres Metro,
pedoman, panduan , standar prosedur operasional , jam
kerja dan tata tertib yang berlaku di klinik Bhayangkara
Polres Metro.
4. Bersedia memberi pelayanan kepada pasien di
KlinikBhayangkara Polres Metrosesuai jam pelayanan dan
sesuai jadwal yang sudah ditentukan.
5. Wajib berpakaian rapi,bersikap ramah sopan santun
terhadap pelanggan atau masyarakat dan sesama pegawai .

Keterangan : S : Sesuai TS : Tidak Sesuai

i
Petugas

(……………………………..)