PENGELOLAAN RISIKO DENGAN RCA

DI UNIT KIA

1. Analisis terhadap KS: ( Sentinel Event )

Tidak merasakan pergerakan janin

2. Tim RCA : Petugas Bidan dan Dokter

Ketua : dr.Vera

Sekretaris : Suhartini Wea

Anggota : Nurhasanah

3. Diskripsi Singkat Kejadian :

Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan di poli KIA, ibu mengatakan tidak merasakan
pergerakan janin sudah tiga hari dan hasil pemeriksaan ANC denyut jantung janin tidak
terdengar.

Kronologis kejadian :

Tanggal 19/01/2023 ;

Jam 10.00 wita, ibu datang memeriksakan kehamilan, dan mengatakan tidak merasakan
pergerakan janin dari hari selasa 17 januari 2023.

Jam 10.10 wita, hasil pemeriksaan KU baik, kesadaran Cm, TD 160/120 mmHg, nadi 87x/m,
RR 22x/m, Suhu 36, Spo2 98%, Palpasi TFU 23 cm, letak kepala sudah masuk PAP, DJJ
tidak terdengar.

Jam 10.15 wita, ibu dirujuk ke ruang bersalin/Vk puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
dalam, dan hasilnya VT: v/v : ta,a, portio tipis lunak pembukaan 8 cm, ketuban utuh, ked.kep,
TH: I.II

Jam 10.25 wita , petugas melakukan konsultasi dr. SPOG dan hasil konsultasi pasang infus
protap Mgso4, melakukan pemasangan oksigen dan kie Rujuk ke RSUD Ende.

Jam 13.30 wita, ibu di rujuk ke RSUD Ende dengan diagnosa GIIIP2A0 UK 37 minggu J/t/?/
i dengan IUFD + PEB.

4. Faktor – Faktor yang terkait kejadian :

a. Faktor – faktor yang terkait secara langsung :

Pada saat kejadian ibu melakukan aktifitas di rumah yaitu

 mencuci pakain yang cukup banyak dan mengangkat berat.

b. Faktor – faktor yang menunjang terjadinya kejadian

Ibu mengatakan saat bekerja suami tidak membantu

5. Analisis akar masalah

KEMATIAN JANIN ( IUFD )

Ibu mengatakan tidak merasakan

pergerakan janin

Hasil pemeriksaan ANC Belum adanya komunikasi

denyut jantung janin tidak yang baik dalam keluarga .
terdengar

Ibu Mencuci pakaian yang

Kepatuhan terhadap SOP
cukup banyak dan tidak di
dibantu suami

Ibu mengangkat barang

Faktor pemberian
yang berat
terapi

(arahpanahsemuake atas) Perilaku pasien beresiko

 6. Rencana Solusi

1. Peningkatan kapasitas staf klinis tentang keselamatan pasien

2. Petugas memberikan saran pada ibu hamil untuk memantau pergerakan janin setiap hari

3. Anjurkan ibu hamil untuk USG paling sedikit 3 kali selama kehamilan

4. Anjurkan ibu hamil ANC teratur.

5. Kunjungan rumah oleh bidan dan perawat yang ada didesa.

6. Anjurkan komunikasi yang baik antar keluarga.

7. Menyusun SOP IKP.

7. Implementasi dan tindak lanjut

Kegiatan Target Pencapaian Waktu Evaluasi Tindak lanjut

1.Meningkatan 100% 100% 1 bulan Sudah Sudah ada staf yang dilatih :
kapasitas staf klinis setelah dilaksanak pelatihan Resusitasi di RSUD
tentang keselamatan RCA an TC.Hillers Maumere dan OJT
pasien diRSUD Ende

2. Memberikan saran Saat Sudah Nakes selalu menyarankan

pada ibu hamil untuk 100% 100% pemeriksaa dilaksanak ibu hamil untuk memantau
memantau pergerakan n ibu hamil an pergerakan janinnya
janin setiap hari

3.Menganjurkan ibu 100% 100% Saat Sudah Ibu hamil diberi surat rujukan
hamil untuk USG pemeriksaa dilaksanak triwulan 1,2,3
paling sedikit 3 kali n ibu hamil an
selama kehamilan

4. Menganjurkan ibu Saat Sudah Petugas menyarankan ibu

hamil ANC teratur. 100% 100% pemeriksaa dilaksanak untuk periksa setiap bulan
n ibu hamil an

5. Kunjungan rumah
oleh bidan dan 100% 100% Setiap bulan Sudah Petugas tetap tingkatkan
perawat yang ada dilaksanak kegiatan kunjungan rumah
didesa. an

6. Mengnjurkan Saat Sudah Petugas tetap tingkatkan

komunikasi yang baik 100% 100% pemeriksaa dilaksanak edukasi kepada ibu
antar keluarga. n kehamilan an

7.Menyusun SOP Satu bulan Memantau Mematuhi SOP IKP

IKP.SOP Anc, 100% 100% setelah pelaksaan
Panduan Pana RCA SOP

8. Pelaporan

Telah dilakukan RCA terhadap KS di poli KIA yaitu, dengan anamnesis penyebab
berupa perilaku pasien yang beresiko terhadap kehamilannya dan telah disusun RTL.