ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI PENDENGARAN PADA NY.M DI RUANG IGD

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun Oleh:
DINDA INTANA ZULFA
G3A022095

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
 Etiologi
Menurut Stuart (2007) proses terjadinya halusinasi dapat dilihat dari faktor
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau predisposisi dan faktor presipitasi ( Dalami, dkk, 2014): :
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari a. Faktor Predisposisi
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan ( Dalami, dkk, 2014).  Biologis
A. WOC Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor
herediter mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri,
Tanda dan gejala Halusinasi riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan
Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat Napza.
teramati sebagai berikut ( Dalami, dkk, 2014 ) :  Psikologis
a. Halusinasi penglihatan Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
 Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam
saja yang sedang dibicarakan. rentang hidup klien adanya kegagalan yang berulang, kurangnya
b. Halusinasi pendengaran kasih sayang, atau overprotektif.
 Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang lain,  Sosial Budaya
benda mati atau stimulus yang tidak tampak. Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
c. Halusinasi penciuman seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
 Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.
d. Halusinasi pengecapan b. Faktor Presipitasi
 Meludahkan makanan atau minuman Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi
e. Halusinasi perabaan (Prabowo, 2014) :
 Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.  Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu
masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk
secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
SDKI : Gangguan persepsi sensori b.d halusinasi penglihatan diinterpretasikan.
SLKI : Verbalisasi melihat menurun (5)  Stress lingkungan
Strategi Pelaksanaan : Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
SP 1 stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi perilaku.
pencetus, perasaan, respon Sumber koping
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat, Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
bercakap-cakap, melakukan kegiatan stressor
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan latihan menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik
2. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik Penatalaksanaan
dan minum obat 1. Penatalaksanaan Medis
SP 3
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat  Psikofarmakologis
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap  Terapi kejang listrik
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, 1. Penatalaksanaan Keperawatan
minum obat dan bercakap-cakap
SP 4  Penerapan Strategi Pelaksanaan
1. Evaluasi kegiatan menghardik, obat dan bercakap-cakap  Psikoterapi dan rehabilitasi
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik,
minum obat dan bercakap-cakap.
Ruang dirawat : IGD
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : NY. M (P) Tanggal pengkajian : 03 Maret 2023
Umur : 26 tahun No RM : 0014xxx
Informan : Kaka dan pasien
Penanggung jawab :
Nama : Tn. R
Umur : 35th
Hubungan dengan pasien : kaka pasien
II. ALASAN MASUK
Kaka pasien mengatakan ±2mgg sering menangis, berdiam diri, serta berperilaku aneh,
menggendong anak tetangga, suka keluyuran, pagi sdh tidak mau melakukan aktivitas
sendiri, pasien tidak mau bicara, makan, minum, mandi harus dibantu, berbicara sendiri,
ketika marah bicaranya tidak nyambung dan ketika dijawab pasien tidak mau mengatakan
apa-apa. Pasien mengatakan dirinya mendengar bisikan-bisikan yang membuat dirinya
menangis dan tidak bisa tidur.
III. FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Ya 3x rawat inap terakhir pada tahun
2022 (belum ada 1tahun)
2. Pengobatan sebelumnya : Kaka klien mengatakan tidak meminum obat, menyendiri,
menangis dan suka keluyuran.
3. Aniaya fisik :
- Pelaku/usia : tidak ada
- Korban/usia : tidak ada
- Saksi/usia : tidak ada
Aniaya seksual : tidak ada
Penolakan : tidak ada
Kekerasan dalam keluarga : tidak ada
Tindakan kriminal : tidak ada
Jelaskan No 1, 2, 3 :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak mmenyenangkan?
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami kesurupan dan sering kambuh sehingga
masuk ke rsj.
IV. VITAL SIGN
1. Tekanan darah : 120/80
2. Nadi : 70 kali/menit
3. Suhu : 36.5˚C
4. SpO2 : 98 %
5. Berat Badan : 75 kg
6. Tinggi Badan : 158 cm
7. Keluhan fisik : tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X X

Keterangan :

: Laki-Laki : meninggal : garis tinggal keturunan

: perempuan : garis tinggal serumah : pasien

Genogram I : pasien mengatakan tinggal bersama suaminya

Genogram II : pasien merupakan anak kelima dari bersaudara yang terdiri dari 3 anak
laki-laki dan 2 anak perempuan, saudara pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan pasien. Pasien tinggal serumah dengan suami.
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan bersyukur pada semua bagian tubuh yang dia
miliki
b. Identitas : pasien mengatakan senang menjadi perempuan
c. Peran : pasien mengatakan senang sebagai anak ibunya dan adik dari
kakaknya.
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin sembuh dan ingin cepat pulang
e. Harga diri : pasien mengatakan merasa tidak percaya diri saat berbicara
dengan orang lain
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya dan
suaminya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan mengatakan tidak mengikuti kegiatan di kelompok/masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak hambatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : pasien terlihat sholat ketika diruangan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : bersih, berpakaian rapi, rambut rapi.
2. Pembicaraan : saat ditanya menjawab sedikit keras
3. Aktivitas motorik : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – hari.
4. Alam perasaan : kliien tidak mampu mengepresikan perasaan nya pada saat
mendengarkan suara – suara.
5. Afek : Datar/labil
6. Interaksi selama wawancara : Saat dilakukan wawancara klien kooperatif dan kontak
mata ada
 7. Persepsi : pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang berisi
mencela dirinya, muncul saat sedang sendirian. Pasien mengatakan suara muncul pada
siang dan malem hari saat melamun, selama kurang lebih 15 menit.
8. Proses pikir : mendengar bisikan yang membuat nangis
9. Isi pikir : pikiran magis
10. Tingkat kesadaran : pasien tampak kebingungan dan hiperkabut
11. Memori :
- Daya ingat jangka panjang klien baik, dibuktikan : klien mampu mengingat memori
jangka panjang dengan baik seperti alamat dan nama keluarga.
- Daya ingat jangka pendek klien baik : klien ingat saat datang di antar kakanya.
- Daya ingat saat ini: klien mampu pengingat penanya “mahasiswa unimus”
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : dapat berkonsentrasi dan dapat berhitung urut
13. Kemampuan penilaian: Kemampuan penilaian: tidak ada gangguan. Klien mampu
membuat keputusan jangka pendek dengan baik seperti klien mengatakan “jam makan
pagi jam 7.00.”
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan : mandiri
2. BAB/BAK : mandiri
3. Mandi : mandiri
4. Berpakaian/berhias : mandiri
5. Istirahat dan tidur :
- Tidur siang lama : 2 jam 13.00-16.00 WIB
- Tidur malam lama: jam 21.00 s/d 05.00
- Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : pasien mengatakan tidak ada kegiatan sebelum
tidur
6. Penggunaan obat : membutuhkan pengawasan
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : kontrol rutin
8. Kegiatan di dalam rumah :
- Mempersiapkan makanan : menyiapkan sendiri
- Menjaga kerapihan rumah : ya
 - Mencuci pakaian : cuci sendiri
- Pengaturan keuangan : ya
9. Kegiatan diluar rumah
- Belanja : ya
- Transportasi : ya
- Lain-lain :
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
- Dapat bicara dengan orang lain - Tidak menghindar
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL LINGKUNGAN
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ke orang disekitarnya
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
Obat-obatan yang dikonsumsi dan pengetahuan tentang halusinasi
XI. ASPEK MEDIK
Diaggnosa medik : Skoafetif tie depusif
Terapi medis :
 Ampiprazole 1x10jam
 Sentulire 1x50jam
 Arippiprazole fast melting 10mg (E CAT), malam 1
 Fridep 50mg (3), pagi 1
 Inful LR (E CAT) (3), iv
 Diazepam inj (1) iv pelan extra
XII. ANALISA DATA
Data Problem
DS: Gangguan
- - Pasien mengatakan mendengar bisikan yang
persepsi
membuatnya menangis tidak jelas.
- - pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan yang sensori
berisi mencela dirinya, muncul saat sedang sendirian.
halusinasi
Pasien mengatakan suara muncul pada siang dan malem
hari saat melamun, selama kurang lebih 15 menit. pendengaran
- DO:
- Pasien sering berbicara tidak jelas
- Kontak mata pasien ada
 - TD 120/80 mmHg
- Nadi 70 x/menit
- Suhu 36.5˚C
- SpO2 98%

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori b.d gangguan pendengaran

XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Paraf
keperawatan hasil
Gangguan Setelah dilakukan Strategi pelaksanaan
persepsi tindakan keperawatan 1x8 SP 1
sensori b.d jam diharapkan masalah 1. Identifikasi halusinasi :
isi, frekuensi, waktu
gangguan Gangguan persepsi
terjadi, situasi
pendengaran sensori tidak efektif pencetus, perasaan,
respon
teratasi dengan kriteria
2. Jelaskan cara
hasil : mengontrol halusinasi :
hardik, obat, bercakap-
 Verbalisasi mendengar
cakap, melakukan
bisikan menurun (5) kegiatan
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
4. Masukkan pada jadwal
kegiatan latihan
menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan
menghardik
2. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan
minum obat
SP 3
1. Evaluasi kegiatan
menghardik dan obat
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
 bercakap-cakap
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan
menghardik, obat dan
bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap.

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl Dx kep Implementasi Evaluasi Paraf
Gangguan Melakukan SP 1 Gangguan S : Pasien mengatakan
persepsi halusinasi pendengaran masih mendengar
sensori b.d 1. Mengidentifikasi bisikan-bisikan
halusinasi : isi, frekuensi,
gangguan O : - kontak mata ada saat
waktu terjadi, situasi
pendengaran pencetus, perasaan, respon berkomunikasi
2. Menjelaskan cara
- Pasien kooperatif
mengontrol halusinasi :
- Pasien tampak
hardik.
bingung
3. Melatih cara mengontrol
- TD 120/80 mmHg
halusinasi dengan
- Nadi 70 x/menit
menghardik
- Suhu 36.5˚C
4. Memasukkan pada jadwal
- SpO2 98%
kegiatan latihan
A : Gangguan persepsi
menghardik
sensori : Halusinasi
pendengaran
P:
 Pasien
- Menganjurkan
pasien untuk
latihan cara
mengontrol
halusinasi dengan
obat tanggal
27/02/2023 jam
08.00 – 08.40
- Menganjurkan
pasien
memasukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik dan
minum obat
tanggal 27/02/2023
jam 08.40-09.00
diruangan makan
- Menganjurkan
pasien untuk
latihan mengontrol
halusinasi dengan
berckap-cakap
dengan teman
sekamar atau
menutup telinga
saat mendengar
suara-suara bisikan
setiap hari
  Perawat
- Mengulangi cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara
menghardik ,memi
num obat dan
bercakap-cakap
selama 20 menit
pada hari Selasa
tanggal 28
Februari 2023
pukul 09:00

Ulangi SP 1 dan 2 sampai

keadaan benar-benar
membaik
Gangguan Melakukan SP 2 Gangguan S : Pasien mengatakan saat
persepsi halusinasi pendengaran ini masih kadang
sensori b.d terdengar suara bisikan
1. Mengevaluasi kegiatan
gangguan di telinga nya
menghardik
pendengaran
O : - kontak mata ada saat
berkomunikasi

- Pasien kooperatif
- Pasien tampak cemas
- pasien nampak diam
dan menjawab saat di
tanya saja
- Pasien dapat
menghardik
 halusinasinya
- TD 130/80 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- Suhu 36.8˚C
- SpO2 : 99%

A : Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran

P:

 Pasien
- Menganjurkan
pasien untuk
latihan mengontrol
halusinasi dengan
berckap-cakap
dengan teman
sekamar atau
menutup telinga
saat terdengar
suara-suara bisikan
setiap hari
 Perawat
- Mengulangi cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik ,
bercakap-cakap
selama 20 menit
pada hari rabu dan
menutup telinga
 apabila mendengar
suara bisikan
tanggal 28 Februari
2023 pukul 09.00
- Memasukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik dan
bercakap-cakap,dan
bercerita dan
membantu
mengangkat tempat
makanan
28/02/2023 jam
10.30.

Gangguan Melakukan SP 3 Gangguan S : Pasien mengatakan saat

persepsi halusinasi pendengaran ini berkurang terdengar
sensori b.d suara bisikan di telinga
1. Evaluasi kegiatan
gangguan menghardik dan obat nya
pendengaran
O : - kontak mata ada saat
berkomunikasi

- Pasien kooperatif
- Pasien tampak cemas
berkurang
- pasien nampak diam
dan menjawab saat di
tanya saja
- Pasien dapat
menghardik
 halusinasinya
- TD 131/90 mmHg
- Nadi 71 x/menit
- Suhu 36.8˚C
- SpO2 : 99%

A : Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran

P:

 Pasien
- Menganjurkan
pasien untuk
latihan mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan teman
sekamar atau
menutup telinga
saat terdengar
suara-suara bisikan
setiap hari
 Perawat
- Mengulangi cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik ,
bercakap-cakap
selama 20 menit
pada hari rabu dan
menutup telinga
 apabila mendengar
suara bisikan
tanggal 1 Maret
2023 pukul 17.00

Memasukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan
menghardik dan
bercakap-cakap,dan
bercerita dan
membantu mengangkat
tempat makanan
1/03/2023 jam 17.30

Gangguan Melakukan SP 4 Gangguan S : Pasien mengatakan saat

persepsi halusinasi pendengaran ini sudah jarang
sensori b.d terdengar suara bisikan
Evaluasi kegiatan menghardik
gangguan di telinga nya
dan obat
pendengaran
O : - kontak mata ada saat
berkomunikasi

- Pasien kooperatif
- Pasien sudah tidak
cemas
- pasien mengajak
ngobrol temannya
dan perawat
- Pasien dapat
menghardik
halusinasinya
- TD 132/80 mmHg
 - Nadi 80 x/menit
- Suhu 36.6˚C
- SpO2 : 98%

A : Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran

P:

 Pasien
- Menganjurkan
pasien untuk
latihan mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan teman
sekamar atau
menutup telinga
saat terdengar
suara-suara bisikan
setiap hari
 Perawat
- Mengulangi cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik ,
bercakap-cakap
selama 20 menit
pada hari rabu dan
menutup telinga
apabila mendengar
suara bisikan
 tanggal 2 Maret
2023 pukul 17.00

Memasukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan
menghardik dan
bercakap-cakap,dan
bercerita dan
membantu mengangkat
tempat makanan
2/03/2023 jam 17.30