Instrumen asesmen anak tunalaras dengan menggunakan skala likert

Identitas anak
Nama anak :
Tempat /tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Usia :
Kelas :
Sekolah :
Tanggal mengasesmen :
Asesor :

SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju

S = Setuju STS= Sangat Tidak Setuju

No Aspek Indikator Pernyataan Penilaian

S S TS STS
S
1. Emosi 1.1Suasana 1.1.1 Tampak terus-menerus tidak
Ketidakbahagiaa bahagia, sedih, tertekan dan/atau
n atau Depresi putus asa
yang Menyebar
Secara Umum
1.1.2 Kehilangan minat dan/atau
kesenangan dalam aktivitas,
hiburan, atau hubungan sosial
1.1.3 Menunjukkan kehilangan
energi, sering lelah/lelah, dan/atau
mengalami insomnia atau
hipersomnia
1.1.4Mewujudkan perasaan tidak
berharga atau rendah diri, melalui
sikap merendahkan diri yang
berulang-ulang;
1.1.5Menunjukkan tangisan
berkepanjangan dan kebingungan
 tentang alasan menangis
1.2 Jenis Perilaku 1.2.1 Menampilkan reaksi
atau Perasaan kemarahan yang tidak dapat
yang Tidak dijelaskan atau kemarahan yang
Pantas dalam heba
Keadaan Normal
1.2.2 Tinggal dalam kehidupan
fantasi atau tampaknya tidak
berhubungan dengan kenyataan
1.2.3 Tertawa atau menangis secara
tidak pantas dalam situasi sosial
atau akademis yang biasa atau
lazim
1.2.4Menampilkan penarikan diri
dari pergaulan yang ekstrem
1.2.5 Mengalami halusinasi seperti
mendengar sesuatu yang tidak ada
atau melihat sesuatu yang tidak ada
di sana
2. Sosial 2.1 Singkirkan 2.1.1 Menampilkan perilaku buruk
Ketidaksesuaian yang terkendali dan dipahami
Sosial
2.1.2 Seringkali menjadi anggota
kelompok subkultur yang asosial
atau antisosial
2.1.3 Sering terampil memanipulasi
orang lain
2.1.4 Tidak menyukai sekolah
kecuali sebagai tempat kontak
sosial
2.1.5 Kurang merasa bersalah
(yaitu hati nurani yang kurang
berkembang) dan sering
menyalahkan orang lain
2.2 2.2.1 Tidak mempunyai teman di
Ketidakmampuan rumah, di sekolah atau di
untuk masyarakat;
Membangun atau
Mempertahankan
Hubungan
Interpersonal
yang
Memuaskan
dengan Teman
Sebaya dan Guru.
2.2.2 Tidak secara sukarela
 bermain, bersosialisasi, atau
terlibat dalam rekreasi atau
aktivitas terstruktur Bersama yang
lain

2.2.3 Menghindari berbicara

dengan guru dan teman sebaya,
atau bersikap bisu secara selektif
2.2.4 Menunjukkan penarikan diri,
isolasi dan/atau pola interaktif aneh
yang menunjukkan perilaku gejala
skizofrenia,
reaksi fobia sosial, depresi,
gangguan obsesif-kompulsif, dll.
2.2.5 Mencari perhatian negatif
dengan cara dikucilkan, dihukum,
dihina, dan/atau disakiti yang lain
3. Gejala 3.1 3.1.1 tidak memiliki kekuatan atau
fisik atau Ketidakmampuan kapasitas untuk belajar
ketakutan Belajar yang
Tidak Dapat
Dijelaskan Oleh
Intelektual, Fisik,
atau Kesehatan
3.1.2 tidak dapat memperoleh
kemajuan akademis jika penyebab
seperti ketidakmampuan belajar,
keterbelakangan
mental, dan kurangnya motivasi
dihilangkan.
3.2 3.2.1 Keluhan gangguan fisik yang
Kecenderungan tidak diketahui penyebabnya secara
untuk medis, seperti pegal-pegal, sakit
Mengembangkan kepala, mual, gangguan mata,
Gejala Fisik atau
Ketakutan yang
Terkait dengan
masalah pribadi
atau sekolah
3.2.2 Menampilkan reaksi fisik
yang muncul secara spesifik terkait
dengan stres atau konflik, seperti
peningkatan detak jantung, telapak
tangan berkeringat, atau gemetar
3.2.3 Menunjukkan reaksi atau
perilaku fisik yang di luar kendali
sukarela, seperti tics, mata
berkedip, atau vokalisasi tidak
biasa yang tidak berhubungan
dengan kondisi fisik;
3.2.4 Memiliki ketakutan yang
terus-menerus dan tidak rasional
terhadap objek, situasi, atau
aktivitas tertentu yang
mengakibatkan
perilaku kompulsif dan/atau
menghindar
3.2.5 Khawatir berlebihan terhadap
pembelajaran atau kinerja sekolah
sampai pada titik di mana keluhan
somatik terlihat jelas dan/
atau mengakibatkan
ketidakmampuan untuk
berfungsi/berkinerja
3.2.6 Mungkin sibuk dengan
keyakinan atau pemikiran yang
tidak wajar;