DAFTAR PERTANYAAN ( SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat / Tanggal lahir :
c. Agama :
d. Kebangsaan :
e. Jenis Kelamin :
f. Kawin / Tidak Kawin :
g. Pekerjaan :
h. Alamat sekarang :
i. Nomor Kartu Penduduk :
j. Nomor Pasport :
k. No. KITAS / KITAP :
l. Nomor Telp. / Hp :
m. Keperluan :

Menerangkan hal – hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan – pertanyaan diajukan sebagai berikut :

I. Hubungan Kekeluargaan :

1. Istri / Suami :
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Kebangsaan :
e. Perkerjaan :
f. Alamat :

2. Bapak Sendiri :
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Kebangsaan :
e. Perkerjaan :
f. Alamat :

3. Ibu Sendiri :
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Kebangsaan :
e. Perkerjaan :
f. Alamat :
4. Saudara Sekandung / Tiri ( Nama / Umur / Perkerjaan / Alamat )
a.
b.
c.
 5. Riwayat Sekolah ( Nama sekolah dan Tahun Lulus )
a.
b.
c.

II. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran :

1. Perkara Pidana :
a. Apakah saudara pernah Tersangkut Perkara pidana ?
Jawab :
b. Dalam perkara apa ?
Jawab :
c. Bagaimana putusan dan vonis hakim ?
Jawab :
d. Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana ?
Jawab :
e. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
Jawab ;
2. Perkara Pidana :
a. Apakah saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan norma – norma sosial ?
Jawab :
b. Pelanggaran hukum atau norma – norma social apa ?
Jawab :
c. Sampai sejauh mana prosesnya ?
Jawab :

III. INFORMASI LAIN

1. Riwayat Perkerjaan / negara – negara yang pernah dikunjungi ( sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa
dan negara mana yang dikunjungi ) ?
Jawab :
2. Kesenangan / Kegemaran / Hobi ?
Jawab :
3. Alamat yang mudah dihubungi ( no telp. / Hp ) ?
Jawab :

IV. Sponsor ( khusus orang asing )

1. Disponsori oleh :
2. Alamat Sponsor :
3. Telp. / Fax :
4. Jenis Usaha :

Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum berlaku.