Kepada Yth :

DIREKTUR RESERSE KRIMINAL KHUSUS POLDA METRO JAYA

u.p.
KASUBDIT ........................

di

Jakarta

Perihal : Surat Permohonan Pencabutan Laporan Polisi

Dengan Hormat,
Saya pemohon yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Kantor :
NO. KTP :

Bersama ini saya mengajukan permohonan pencabutan Laporan Polisi yang saya buat di
Polda Metro Jaya Nomor : ..............................., terkait dugaan tindak pidana Penipuan dan
atau Penggelapan dan atau Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU) sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 378 KUHP dan atau Pasal 372 KUHP dan atau Pasal 3,4,5 Undang-Undang
Republik Indonesia No. 8 Tahun 2010 Tentang Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU) yang
terjadi terhadap perusahaan saya dan terlapor a.n.........................

Atas permohonan yang saya ajukan, dengan ini saya selaku pelapor mencabut laporan polisi
Nomor : ...................., dikarenakan Pihak Terlapor telah meminta maaf dan bersedia
mengganti kerugian yang disebabkan oleh Terlapor sehingga Pihak Pelapor dan Terlapor
sepakat untuk menyelesaikan persoalan ini secara damai dan kekeluargaan dan dituangkan
dalam perjanjian perdamaian antara Pelapor dengan Terlapor tertanggal ....................dan
terlapor berjanji tidak akan melakukan mengulangi tindak pidana yang sama atau tindak
pidana lainnya dan saya bersedia mencabut Laporan Polisi yang dibuat oleh saya sebagai
Pelapor di Dit Reskrimum Polda Metro Jaya, sehingga saya menganggap perkara ini sudah
tuntas dan saya berjanji tidak akan melanjutkan perkara ini ke sidang Pengadilan.

Demikian surat permohonan pencabutan Laporan Polisi ini saya buat dalam keadaan sadar,
sehat jasmani rohani dan tanpa paksaan atau tekanan pihak manapun, atas terkabulnya
permohonan ini saya ucapkan terima masih.
Tangerang, ............................

PELAPOR

...........................