ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

E DENGAN

HIPERTENSI DI DESA LEPPE KECAMATAN SOROPIA

DOSEN PEMBIMBING : HERMAN, S.Kep.,Ns.,M.Kep

OLEH :

HILDA MEISIN WULANDARI

NIM : P222033

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KARYA KESEHATAN KENDARI

2024
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI

A. Definisi
World Health Organization (WHO) dan the intemanitional society of
hypertension (ISH) menetapkan bahwa hipertensi merupakan kondisi Ketika
tekanan darah (TD) sistolik lebih besar dari 140 mmHg dan tekanan diastolic
lebih besar dari 90 mmHg. Nilai ini merupakan hasil rerata minimal dua kali
pengukuran setelah melakukan dua kali atau lebih kintak dengan petugas
(Yasmara, 2016).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal
tkanan darah dalam pembuluh dara arteri secara terus menerus lebih dari satu
periode, hal ini terjadi bila arteriole-arteriole kontriksi.Arteriole membuat dara
sulit mengalir dan meningkatkan tekanan melawan dinding arteri. Hipertensi
menambah beban kerjah jantung dan arteri yang bilah lanjut akan menimbulkan
kerusakan jantung dan pembuluh darah. (Udjianti, 2013).
B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tdak mempunyai penyebap yang spesifik.Hipertensi
terjadi sebagai respon peningkatan curah jantung atau peningkatan tekanan perifer
(Reni, 2010).
Penyebap terjadinya hipertensi di pengaruhi oleh beberapa factor yaitu yang
dapat di rubah dan tidakdapat di rubah. Factor yang tidak dapat di rubah
diantaranya factor usia, jenis kelamin dan Riwayat penyakit keluarga (Pratiwi,
2013).Dan factor yang dapat di rubah yaitu factor gaya hidup di antaranya
kebiasaan merokok, kosumsi garam berlebihan, kosumsi lemak jenuh, dan
obesitas, kurang aktifitas fisik (Kartikasari, 2012)
C. Tanda dan Gejala
Gejala umum yang di timbulkan akibat menderita hipertensi tidak sama pada setiap
orang, bahkan terkadang timbul tanpa gejala. Secara umum gejala yang di
keluarkan oleh penderita hipertensi sebagai berikut.
1. Sakit kepala
2. Rasa pegal dan tidak nyaman pada tengkuk
3. Perasan berputar seperti tujuhkeliling serasa ingin jatuh
4. Berdebar atau detak jantung terasa cepat
5. Telingah berdenging
6. Sebagai besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-
 tahun berupa:
a) Nyeri kepala saat terjaga, terkadang di sertai mual dan muntah akibat
peningkatan tekanan darah intracranial
b) Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensih
c) Ayunan Langkah yang yidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat
d) Nocturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus
e) Edema dependen pembekakan akibat peningkatan tekanan kapiler.

D. Fungsi fisiologis/perubahan sistem menua

1. Perubahan perubahan yang terjadi pada lanjut usia
a. Perubahan-perubahan Fisik
1) Sel
a) Lebih sedikit jumlahnya.
b) Lebih besar ukurannya.
c) Berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan
intraseluler.
d) Menurunnya proporsi protein di otak, otot, ginjal, darah, dan hati.
e) Jumlah sel otak menurun.
f) Terganggunya mekanisme perbaikan sel.
g) Otak menjadi atrofis beratnya berkurang 5-10%.
2) Sistem Persarafan
a) Berat otak menurun 10-20%. (Setiap orang berkurang sel saraf
otaknya dalam setiap harinya).
b) Cepatnya menurun hubungan persarafan.
c) Lambat dalam respon dan waktu untuk bereaksi, khususnya dengan
stres.
d) Mengecilnya saraf panca indra. Berkurangnya penglihatan,
hilangnya pendengaran, mengecilnya saraf penciumdan perasa,
lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan rendahnya
ketahanan terhadap dingin.
e) Kurang sensitif terhadap sentuhan.
3) Sistem Pendengaran
a) Presbiakusis (gangguan dalam pendengaran). Hilangnya
kemampuan pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap
bunyi suara atau nadanada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit
mengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia diatas umur 65 tahun.
 b) Otosklerosis akibat atrofi membran tympani .
c) Terjadinya pengumpulan serumen dapat mengeras karena
meningkatnya keratin.
d) Pendengaran bertambah menurun pada lanjut usia yang mengalami
ketegangan jiwa/stres.
4) Sistem Penglihatan
a) Timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar.
b) Kornea lebih berbentuk sferis (bola).
c) Kekeruhan pada lensa menyebabkan katarak.
d) Meningkatnya ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap
kegelapan lebih lambat dan susah melihat dalam cahaya gelap.
e) Hilangnya daya akomodasi.
f) Menurunnya lapangan pandang, berkurang luas pandangannya.
g) Menurunnya daya membedakan warna biru atau hijau.
5) Sistem Kardiovaskuler
a) Elastisitas dinding aorta menurun.
b) Katup jantung menebal dan menjadi kaku.
c) Kemampuan jantung memompa darah menurun, hal ini
menyebabakan menurunnya kontraksi dan volumenya.
d) Kehilangan elastisitas pembuluh darah, kurangnya efektivitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenisasi. Perubahan posisi dari
tidur ke duduk atau dari duduk ke berdiri bisa menyebabkan
tekanan darah menurun, mengakibatkan pusing mendadak.
e) Tekanan darah meninggi akibat meningkatnya resistensi pembuluh
darah perifer.
6) Sistem Pengaturan Temperatur Tubuh
a) Temperatur tubuh menurun ( hipotermia ) secara fisiologis akibat
metabolisme yang menurun.
b) Keterbatasan refleks menggigil dan tidak dapat memproduksi
panas akibatnya aktivitas otot menurun.
7) Sistem Respirasi
a) Otot-otot pernafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku.
b) Menurunnya aktivitas dari silia.
c) Paru-paru kehilangan elastisitas, menarik nafas lebih berat,
kapasitas pernafasan maksimum menurun, dan kedalaman bernafas
menurun.
 d) Alveoli ukuranya melebar dari biasa dan jumlahnya berkurang.
e) Kemampuan untuk batuk berkurang.
f) Kemampuan kekuatan otot pernafasan akan menurun seiring
dengan pertambahan usia.
8) Sistem Gastrointestinal
a) Kehilangan gigi akibat Periodontal disease, kesehatan gigi yang
buruk dan gizi yang buruk.
b) Indera pengecap menurun, hilangnya sensitivitas saraf pengecapm
di lidah terhadap rasa manis, asin, asam, dan pahit.
c) Eosephagus melebar.
d) Rasa lapar menurun, asam lambung menurun.
e) Peristaltik lemah dan biasanya timbul konstipasi.
f) Daya absorbsi melemah.
9) Sistem Reproduksi
a) Menciutnya ovari dan uterus.
b) Atrofi payudara.
c) Pada laki-laki testis masih dapat memproduksi spermatozoa
meskipun adanya penurunan secara berangsur-angsur.
d) Kehidupan seksual dapat diupayakan sampai masa lanjut usia asal
kondisi kesehatan baik.
e) Selaput lendir vagina menurun.
10) Sistem Perkemihan
a) Ginjal
Merupakan alat untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh
melalui urin, darah yang masuk ke ginjal disaring di glomerulus
(nefron).Nefron menjadi atrofi dan aliran darah ke ginjal menurun
sampai 50%.
b) Otot-otot vesika urinaria menjadi lemah, frekuensi buang air kecil
meningkat dan terkadang menyebabkan retensi urin pada pria.
11) Sistem Endokrin
a) Produksi semua hormon menurun.
b) Menurunnya aktivitas tyroid, menurunnya BMR (Basal Metabolic
Rate), dan menurunnya daya pertukaran zat.
c) Menurunnya produksi aldosteron.
d) Menurunya sekresi hormon kelamin misalnya, progesteron,
estrogen, dan testosteron.
 12) Sistem Kulit (Sistem Integumen)
a) Kulit mengerut atau keriput akibat kehilangan jaringan lemak.
b) Permukaan kulit kasar dan bersisik karena kehilangan proses
keratinisasi, serta perubahan ukuran dan bentuk-bentuk sel
epidermis.
c) Kulit kepala dan rambut menipis berwarna kelabu.
d) Rambut dalam hidung dan telinga menebal.
e) Berkurangnya elastisitas akibat dari menurunya cairan dan
vaskularisasi.
f) Pertumbuhan kuku lebih lambat.
g) Kuku jari menjadi keras dan rapuh, pudar dan kurang bercahaya.
h) Kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya.
13) Sistem Muskuloskletal
a) Tulang kehilangan density ( cairan ) dan makin rapuh.
b) Kifosis
c) Pergerakan pinggang, lutut, dan jari-jari terbatas.
d) Persendiaan membesar dan menjadi kaku.
e) Tendon mengerut dan mengalami skelerosis.
f) Atrofi serabut otot (otot-otot serabut mengecil). Otot-otot serabut
mengecil sehingga seseorang bergerak menjadi lamban, otot-otot
kram dan menjadi tremor.
g) Otot-otot polos tidak begitu berpengaruh.
b. Perubahan perubahan mental
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental :
1. Perubahan fisik, khususnya organ perasa
2. Kesehatan umum
3. Tingkat pendidikan
4. Keturunan (Hereditas)
5. Lingkungan
Kenangan (Memory)
a) Kenangan jangka panjang: Berjam-jam sampai berhari-hari yang
lalu mencakup beberapa perubahan.
b) Kenangan jangka pendek atau seketika: 0-10 menit, kenangan
buruk.
IQ (Inteligentia Quantion).
 Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan
verbal.Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan
psikomotor, terjadi perubahan pada daya membayangkan karena
tekanan-tekanan dari faktor waktu
c. Perubahan-perubahan Psikososial
1. Pensiun: nilai seseorang sering diukur oleh produktivitasnya dan
identitas dikaitkan dengan peranan dalam pekerjaan. Bila seseorang
pensiun (purna tugas), ia akan mengalami kehilangan-kehilangan,
antara lain :
a) Kehilangan finansial (income berkurang).
b) Kehilangan status (dulu mempunyai jabatan posisi yang cukup
tinggi, lengkap dengan segala fasilitasnya).
c) Kehilangan teman/kenalan atau relasi.
d) Kehilangan pekerjaan/kegiatan.
2. Merasakan atau sadar akan kematian (sense of awareness of mortality)
a) Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan
bergerak lebih sempit.
b) Ekonomi akibat pemberhentian dari jabatan (economic
deprivation).
c) Meningkatnya biaya hidup pada penghasilan yang sulit,
bertambahnya biaya pengobatan.
d) Penyakit kronis dan ketidakmampuan.
e) Gangguan saraf pancaindra, timbul kebutaan dan ketulian.
f) Gangguan gizi akibat kehilangan jabatan.
g) Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan
teman-teman dan family.
h) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik: perubahan terhadap
gambaran diri, perubahan konsep diri.
E. Patofisiologis
Tekanan darah merupakan hasil interaksi antara curah jantung (cardiac out
put) dan derajat di lantasi atau kontriksi arteriola (resistensi vascular sistemik).
Tekanan darah arteri di control dalam waktu singkat oleh baroreseptor arteri yang
mendeteksi perubahan tekanan pada arteri utama, dan kemudian melalui
mekanisme umpan balik hormonal menimbulkan berbagai variasi respons tubuh
seperti frekuensi denyut jantung, kontraksi otot jantung, kontraksi otot polos pada
pembuluh darah dengan tujuan mempertahankan tekanan darah dalam batas
 normal. Baroreseptor dalam komponen kardiovaskuler tekanan rendah, seperti
vena, atrium dan sirkulasi pulmonary, memainkan peranan penting dalam
pengaturan hormonal volume vaskuler. Penderita hipertensi dipastikan mengalami
peningkatan salah satu atau kedua komponen ini, yakni curah jantung dan atau
resistensi vascular sistemik (Nugraha, 2016)
Hemodinamik yang khas dari hipertensi yang menetap bergantung pada
tingginya tekanan arteri, derajat kontriksi pembuluh darah, dan adanya
pembesaran jantung.Hipertensi sedang yang tidak disertai dengan pembesaran
jantung memiliki curah jantung normal.Namun demikian, terjadi peningkatan
resistensi vaskukar perifer dan penurunan kecepatan ejeksi ventrikel kiri
(Nugraha, 2016).
Saat hipertensi bertambah berat dan jantung mulai mengalami pembesaran,
curah jantung mengalami penurunan secara progresif meskipun belum terdapat
tanda-tanda gagal jantung.Hal ini disebabkan resistensi perifer sistemik semakin
tinggi dan kecepatan ejeksi ventrikel kiri semakin menurun (Nugraha, 2016).
Renin yang dikeluarkan oleh ginjal ini merangsang angiotensinogen untuk
mengeluarkan angiotensinogen I (AI) yang bersifat vasokonstriktor lemah.
Adanya angiotensin I pada peredaran darah akan memicu pengeluaran angiotensin
converting enzyme (ACE) di endotelium pembuluh paru ACE ini kemudian akan
mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II (AII) yang merupakan
vasokpnstriktor kuat sehingga berpengaruh pada sirkulasi tubuh secara
keseluruhan (Nugraha, 2016).
F. Komplikasi
1. penyakit jantung
2. stroke
3. penyakit ginjal
4. retinopati (kerusakan retina)
5. penyakit pembuluh darah tepi
6. gangguan saraf
G. Penatalaksanaan
1. penurunan berat badan
penurunan berat badan pada pasien obesitas. Penurunan barat badan dilakukan
perlahan hingga mencapai berat badan ideal dengan cara terapi nutrisi medis
dan peningkatan aktivitas fisik dengan latihan jasmani
2. medikamentosa
 dilakukan pada hipertensi derajat 1 dengan resiko tinggi maupun dengan
riwayat penyakit komorbid seperti stroke, DM, dan farmakoterapi juga
dilakukan pada setiap kasus hipertensi derajat 2
3. diet
diet tinggi garam akan meningkatkan retensi cairan tubuh. Asupan garam
sebaiknya tidak melebihi 2 gr/hari.
4. aktivitas fisik
olahraga aerobic dan latihan resistensi secara teratur sebanyak 30 menit/hari
pada 3-5 hari/minggu.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Hari &Tanggal pengkajian :

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 65 Tahun
□ Middle Elderly □ Old □ Very Old.
Jenis kelamin : □ Laki-laki Perempuan
Status : □ Menikah □ Tidak menikah Janda □ Duda
Agama : Islam □ Protestan □ Katolik□ Hindu □ Budha
□ Lainnya,sebutkan...........................................
Suku : □ Tolaki □ Muna Lain-lain,sebutkan Bajo
No RM :
Pendidikan : □ Tidak tamat  SD Tamat SD □ SMP □ SMU
□ PT □ Buta huruf
Alamat : Desa leppe
Pekerjaan/Riwayat : Tidak ada
pekerjaan
Diagnosa Medis/masalah : Hipertensi
KDM

Identitas Penanggungjawab ( Jika ada )

Nama : Tn. F
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Leppe
Hub dengan klien : Menantu

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada paha sebelah kiri post jatuh dari motor satu bulan
yang lalu
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien mengatakan pusing berputar-putar, leher terasa tegang dan penglihatan
kabur
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan lemas, dan memiliki gulah darah yang tinggi
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit turunan Diabetes Melitus
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Lingkungan rumah Ny. E tampak terlihat kotor dan ada pencemaran lingkungan
di sekitarnya karena warga membuang sampah di laut
G. RIWAYAT REKREASI
Ny. E semasah mudanya sering rekreasi ke pantai
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan :□ Ada,jelaskan
 Tidak ada,jelaskan di tanggung oleh anak
Sumber support sosial : Anak, dan cucu
A. DESKRIPSI HARI KHUSUS

B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang

terdapat pada klien) HEAD TO TOE
1 Keadaan Umum :
A Tekanan darah : 150/80 mmHg
B Nadi : 64 x/m
C RR : 18 x/m
D Suhu : 36° C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
A Warna kulit : Sawo matang
Warna kuku
B Lesi : Tidak ada
C Pikmentasi berlebih : Tidak
D Jaringan parut : □ Ya, di bagian lengan
E Distribusi rambut : Tipis
F Kebersihan kuku : Bersih
G Kelainan pada kuku : Tidak ada
H Bulla (lepuh) : Tidak
I Ulkus : Tidak
Palpasi
A Tekstur : Lembek
B Turgor : Keriput kendor
 C Pitting edema : Tidak ada
D Capilarry refill time : Kurag dari 2 detik
E Suhu perifer Hangat
3 Kepala
Inspeksi
A Bentuk kepala : Mikrochepal
B Kebersihan : Bersih
C Warna rambut : Hitam dan putih
D Kulit kepala : Putih
E Distribusi rambut : Tidak lebat
F Kerontokan rambut : Ya
G Benjolan di kepala : Tidak
H Temuan/keluhan lain : Tdak ada
Palpasi
A Nyeri kepala : □ Ya
P : post jatuh dari motor
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : bagian panggul
S : skala nyeri 5 ( 1-5 )
T: hilang timbul
B Temuan/keluhan lain Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
A Ptosis : Tidak
B Iris : Kecoklatan

C Konjungtiva : Merah muda

D Sklera : Putih
E Kornea : Keruh
F Pupil : Isokor
G Peradangan : Tidak
H Katarak : Tidak
I Ketajaman penglihatan : Buruk
J Gerak bola mata : Normal
K Medan penglihatan : Baik
L Alat bantu penglihatan : Tidak
M Buta warna : Tidak
N Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
Palpasi
A Kelopak mata Tidak nyeri
B Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
5 Telinga
Inspeksi
 A Bentuk telinga : Simetris
B Lesi : Tidak
C Peradangan : Tidak
D Kebersihan telinga luar : Bersih
E Kebersihan lubang : Bersih
telinga
F Membran timpani : Bersih
G Test Arloji : Normal
H Tes bisikan bilangan : Normal
I Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
Palpasi
A Daun telinga : Simetris
B Prosessus mastoideus : Tidak
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
A Bentuk : Simetris
B Warna kulit : Putih
C Lubang : Normal
D Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
E Peradangan : Tidak
F Penciuman : Tidak
Palpasi
A Mobilitas septum hidung : □ Tidak
B Sinusitis : Tidak
C Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
A Warna bibir : Merah tua
B Mukosa : Lembab
C Bibir pecah-pecah : Tidak
D Kebersihan gigi : Bersih
E Gigi berlubang : □Ada
F Gusi berdarah : .tidak ada
G Kebersihan lidah : Bersih
H Pembesaran tonsil : Tidak ada
I Temuan yang lain : □ Stomatitis □ Radang gusi
□ kesulitan mengunyah
□ Kesulitan menelan
□ Faringitis □ Lainnya,sebutkan (tidak
ada)
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Sietris
 Palpasi
A Kaku kuduk : □ Ya  Tidak
B Kelenjar limfe :
C Pembesaran kelenjar : □ Ya  Tidak
tyroid
D Temuan / keluahan : Tidak ada
lainnya
9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )
A Bentuk : Kendor
B Kesimetrisan : Tidak simetris
C Benjolan : □ Ada  Tidak ada
D Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
1 Dada dan tulang belakang
0
Inspeksi
A Bentuk dada : Simetris □ Tidak simetris
B Kelainan bentuk dada : □ Pigeon chest □Funnel chest
□ Barrel chest ( tidak ada )
C Kelainan tulang belakang : □ Skoliosis □Kifosis  Lordosis
D Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
1 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1
Inspeksi
A Pengembangan dada :  Simetris □ Tidak simetris
B Pernafasan : Normal
C Retraksi interkosta : □ Ya  Tidak
D Nafas cuping hidung : □ Ya  Tidak
Palpasi
A Taktil fremitus : Getaran merata
B Pengembangan dada : Baik
Perkusi :  Sonor □ Hipersonor □ Redup
□ Lainnya..............................
Auskultasi :  Vesikuler □ Bronchovesikuler
□ Bronkial □ Trakheal □
Lainnya................
A Suara tambahan : □ Wheezing □ Ronchi □ Krekles
□ Lainnya tidak ada .
B Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
1 Kardiovaskuler
2
Inspeksi Titik impuls : Dibawa apeks
maksimal
 Palpasi
A Iktus kordis
B Nadi perifer (sebut)
Perkusi Batas jantung
Auskultasi
A Bunyi jantung
B Temuan / keluhan
lainnya
1 Gastrointestinal
3
Inspeksi bentuk abdomen
Auskultasi peristaltik usus
Perkusi abdomen
Palpasi
Temuan / keluhan lain
Perkemihan
A Warna urin
B Jumlah urin
C Nyeri saat BAK
D Hematuria
E Rasa terbakar saat BAK
F Perasaan tidak lampias
(anyang-anyangan)
G Mengompol
H Tidak bisa BAK
I Temuan keluhan lainnya
1 Muskuloskeletal
4
Inspeksi
A Lesi kulit
B Tremor
Palpasi
A Tonus otot ekstremitas
atas
B Tonus otot ekstremitas
bawah
C Kekuatan ekstremitas
atas
D Kekuatan ekstremitas
bawah
E Rentang gerak
F Edema kaki
G Refleks Bisep
: Tidak terlihat
: Arteri dorsal
: Tidak ada
: Normal
: Tidak ada
: □ Distend  Flat
□ Lainnya, sebutkan
:
: □ Nyeri tekan  Tidak nyeri tekan
□ Adanya massa, dikuadran
: Tidak ada
: Kuning
: Tidak di lakukan
: □ Ya  Tidak
: □ Ya  Tidak
: □ Ya Tidak
: □ Ya Tidak
: □ Ya  Tidak
: □ Ya  Tidak
:
: □ Ya  Tidak
: □ Ya  Tidak
: Normal
: Normal
: Baik
: .baik
:  Maksimal □ Terbatas
: □ Ya  Tidak □ Pitting edema
: Baik
 H Refleks Trisep : Baik
J Refleks patella : Baik
J Refleks Achilles : Baik
K Deformitas sendi : □ Ya Tidak
L Nyeri ekstremitas : □ Ya Tidak
P
Q
R
S
T
M Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
1 SSP (N I – XII)
5
A Olfaktori : Tidak di lakukan pmeriksaan
B Optikus : Tidak di laukan pemeriksaan
C Okulomotorius : Tidak di lakukan pemeriksaan
D Throklear : Tidak dilakukan pemeriksaan
E Trigeminus : Tidak dilakukan pemeriksaan
F Abdusen : Tidak di lakukan pemeriksaan
G Facialis : Tidak di lakukan pemeriksaan
H Auditori : Tidak di lakukan pemeriksaan
I Glosofaringeal : Tidak di lakukan pemeriksaan
J Vagus : Tidak di lakukan pemeriksaan
K Aksesorius : Tidak di lakukan pemeriksaan
L Hipoglosus : Tidak di lakukan pemeriksaan
1 Sistem Endokrin
6
A Pembesaran tiroid : □ Ya  Tidak
B Riwayat penyakit : □ Ya, yaitu  Tidak
metabolik
C Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
1 Genetalia dan anal
7
A Kebersihan :  Ya □ Tidak
B Haemoroid : □ Ya  Tidak
C Hernia : □ Ya  Tidak
D Kesan (bau) : □ Ya  Tidak
E Temuan / keluhan :
lainnya
C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : □ Tidak dikenal Mampu berinteraksi
□ Sebatas kenal □ Mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi :  Selalu □ Jarang
dengan teman  Sering □ Tidak pernah
Stabilitas emosi : □ Labil □ Iritabel
 Stabil □ Datar
Harapan klien : Agar cepat sembuh dan tidak kambuh
lagi penyakitnya
Frekuensi kunjungan keluarga :  1 kali/bulan □ 2 kali /bulan
(jika lansia tinggal sendiri) □ > 3 kali/bulan □ Tidak pernah
Pertengkaran dengan teman : Tidak
Curiga dengan teman : Tidak
Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Tidak ada
Penghasilan : Tidak ada
Asuransi kesehatan/jaminan : BPJS
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga : Satu
Sumber bantuan : pemerintah
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 : □ Ya  Tidak
Mengalami kesulitan tidur? : □ Ya  Tidak
Merasa gelisah? : □ Ya  Tidak
Sering murung dan menangis : □ Ya  Tidak
sendiri?

Sering khawatir? : □ Ya  Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau : □ Ya □ Tidak
lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran? : □ Ya □ Tidak
Ada gangguan atau masalah : □ Ya □ Tidak
dengan keluarga lain?
Menggunakan obat : □ Ya □ Tidak
tidur/penenang atas anjuran
dokter?
Cenderung mengurung diri? : □ Ya □ Tidak
Interpretasi hasil : □ Ada masalah emosional □ Tidak
ada
D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Interpretasi hasil pemeriksaan : (berisi hasil pemeriksaan dari poin 1-3)

1. Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai)
No Aktivitas Mandiri Tergantu
ng
1. Mandi 
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2. Berpakaian 
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
Sebagian
3. Ke Kamar Kecil 
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4. Berpindah 
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5. Kontinen 
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6. Makan 
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
 piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan : Ny. E mendapatkan nilai A Dimana NY. E dapat mandiri dalam

hal, makan, kontinen (BAB/BAK), Berpindah kekamar kecil, mandi dan
berpakaian.

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),

berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
Tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
2. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi : 2x/

hari

Jumlah: 2 kali

Jenis: nasi

2. Minum 5 10 Frekuensi: 8x/

hari

Jumlah: 8 gelas

Jenis : air putih

3. Berpindah dari kursi roda ke 10 15

tempat tidur/sebaliknya


4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x /

menyisir rambut, gosok gigi) hari


5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10

pakaian, menyeka tubuh dan

menyiram)

6. Mandi 5 15

7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi : 2x /

hari


8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/

. hari

Konsistensi :
lunak

11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3x /

 No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

. hari

 Warna : kuning
jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
. 2x /minggu

Jenis :jalan
jalan santai

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi

. luang jarang


Keterangan : Ny. E mendapatkan nilai 125 dimana Ny. E tergolong

ketergantungan sebagaian dalam beraktivitas
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

3. SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score

Kondisi fisik umum :

a. Baik 4
b. Lumayan
c. Buruk 3
d. Sangat Buruk
2
1

Kesadaran
a. Komposmentis 4
b. Apatis
c. Sopor 3
d. Koma
2
1

Akivitas
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan
c. Hanya bisa duduk 3
d. Tiduran
 Aspek yang Dikaji Score

2
1

Mobilitas
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas
c. Sangat terbatas 3
d. Tidak bisa bergerak
2
1

Inkontinensia
a. Tidak ada 4
b. Kadang-kadang
c. Sering inkontinensia urin 3
d. Inkontinensia urin dan alvi
2
1

Score 20

Kategori skor : Ny. S mendapatkan skor 20 yang Dimana angka kejadiannya

kecilsekali/tak terjadi

16-20 : Kecil sekali/tak terjadi

12-15 :Kemungkinan kecil terjadi

<12 : Kemungkinan besar terjadi

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
Interpretasi hasil pemeriksaan : (berisi hasil pemeriksaan dari poin 1-3)

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental

Status Quesioner),Pfeiffer E,1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 
2. Hari apa sekarang? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Dimana alamat anda? 
5. Berapa umur anda? 
6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? 
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 
9. Siapa nama ibu anda? 
10. Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap 
angka baru, semua secara menurun berurutan.
Jumlah 3 7
Interpretasi Hasil : Ny. S mendpatkan salah 7 dimana Ny. S termaksud
kerusakan intelektual sedang
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 :
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun 
□ Musim
□ Tanggal
□ Hari 
□ Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang
□ Negara Indonesia 
□ Provinsi
□ Kota 
□ Panti Wredha
□ Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1 : hp 
□ Obyek 2 : kertas 
□ Obyek 3 : pulpen 
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali
□ 93 
□ 86
□ 79
□ 72
□ 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi,
bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek
□ Obyek 1 : hp 
□ Obyek 2 : kertas 
□ Obyek 3 : pulpen 
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien (misal jam tangan
atau pensil)
□ Mengetahui nama :iya 

Minta pada klien untuk

mengulang kata berikut “tak
ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai 1 poin.
□ Tak ada jika 
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□ Dan 
□ Atau 
□ Tetapi 

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : “Ambil kertas
di tangan anda. Lipat dua dan
taruh di lantai”
□ Ambil kertas 
□ Lipat dua 
□ Taruh di lantai 

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai
perintahTutup mata anda

Total nilai : 20
Keterangan : Ny. S mendapatkan scor nilai 20n yaitu Ny. S termaksud
dalam kerusakan aspek fungsi mental ringan
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda TIDAK
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? YA
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
5 TIDAK
saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan
6 YA
terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
7 TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi
9 YA
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan YA
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
11 TIDAK
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
12 YA
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
14 YA
harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
15 YA
keadaannya dari pada anda?
Total score
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok : □ > 3 batang sehari
□ < 3 batang sehari
 Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : □ 1x sehari  2x sehari □ 3x sehari
□ Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan :  1 porsi habis □ ½ porsi □ <1/2
porsi □ Lain-lain, sebutkan.............
Snack : □ Ada  Tidak
Bila ada:
□ Dihabiskan □ Tidak dihabiskan
□ Kadang dihabiskn
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : □ < 3 gelas sehari  > 3 gelas
Alasan jawaban < 3 gelas sehari :
□ Takut kencing malam hari
□ Tidak haus
□ Persediaan air minum terbatas
□ Kebiasaan minum sedikit
□ Lainnya...........................................
Jenis minuman :  Air putih □ Teh □ Kopi
□ Susu □ Lainnya.....
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : □ < 4 jam □ 4-6 jam  > 6 jam
Gangguan tidur : □ Sering terbangun □ Sulit
mengawali
 Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang : □ Santai  Diam saja □
Keterampilan □ Kegiatan keagamaan
□ Lainnya........
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB :  1 kali sehari □ 2 kali sehari
□ Lainnya.......................
Konsistensi : □ Encer □ Keras  Lembek
Gangguan BAB : □ Inkontinensia alvi □Konstipasi
□ Diare  Lainnya tidak ada
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi :  1-3 kali sehari □ 4-6 kali sehari
□> 6 kali sehari
Warna urin :  Kuning jernih □ Putih jernih
□ Kuning keruh □ Lainnya..........
Gangguan BAK : □ Inkontinensia urin □ Retensi urin

6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg dilakukan
7 Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi
Memakai sabun
Sikat gigi
Menggunakan pasta gigi
Berganti pakaian bersih
□ Lainnya : tidak ada
: □ Membantu memasak □ Berkebun
 Pekerjaan rumah tangga
□ Ketrampilan tangan
□ Lainnya.............
: □ 1x sehari  2x sehari □ 3x sehari
□ lainnya...................
:  Ya □ Tidak
: □ 1x sehari  2x sehari
□ Tidak pernah, alasannya............
:  Ya □ Tidak
 1x sehari □ > 1x sehari
□ Tidak ganti, alasan...........

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen :
CT SCAN :
USG :
EKG
Pemeriksaan Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan yang lain :

H. PROGRAM TERAPI
N Nama obat Dosis
o
1 :
2 :
3 :
 ANALISA DATA

Analisis data Kode Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan nyeri D.0077 Kerusakan vaskuler Nyeri akut
pada paha sebelah kiri post jatuh pembuluh darah
dari motor satu bulan yang lalu
Perubahan struktur
DO : pasien nampak memijit
mijit bagian paha sebelah Penyumbatan
kiri pembuluh darah
PQRST :
 P : post jatuh dari motor Vaskonstiksi
 Q : nyeri seperti di tusuk
tusuk
Sirkulasi gangguan
 R : bagian panggul
 S : skala nyeri 5 ( 1-5 )
 T: hilang timbul Otak

TTV
1. TD : 150/80 mmHg Resistensi pembuluh

2. Nadi : 64 x/m
3. RR : 19 x/m Nyeri akut

4. Suhu : 36ºC

A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan ketidak nyamanan
B. Intervensi Keperawatan

Data Diagnosa Tujuan SLKI SIKI

keperawatan
Kod Diagnosi Kod Hasil Skala Kod Intervensi Aktivitas
e s e e
Ds : Pasien mengatakan D.00 Nyeri Setelah L.08 1. Nyeri 4 1.08 1. identifikasi 1. menayakan skala
nyeri pada paha sebelah 77 akut dilakukan 066 berkurang 238 skala nyeri nyeri
kiri post jatuh dari motor tindakan 2. Nafsu 4 2. fasilitasi 2. menfasilitasi
satu bulan yang lalu selama 2 kali makan istirahat dan istirahat dan tidur
kunjungan meningkat tidur 3. memberikan
DO : pasien nampak diharapkan : 3. berikan teknik teknik
memijit mijit 1. nyeri nonfarmakolo nonfarmakologi
bagian paha berkurang gi untuk 4. menjelaskan
sebelah kiri 2. nafsu mengurangi strategi
PQRST : makan rasa nyeri meredakan nyeri
 P : post jatuh dari meningkat 4. jelaskan
motor strategi
 Q : nyeri seperti
meredakan
di tusuk tusuk
nyeri
 R : bagian
 panggul
 S : skala nyeri 5
( 1-5 )
 T: hilang timbul
TTV :
 TD : 150/80
mmHg
 Nadi : 64 x/m
 RR : 19 x/m
 Suhu : 36ºC

C. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Respon/evaluasi
keperawatan
1 Kode :D.0077 Jumat 1. menayakan skala nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada paha
Diagnosa : nyeri akut 08/03/2024 2. menfasilitasi istirahat dan tidur sebelah kiri yang dirasakan sudah mulai
Jam 15.00 3. memberikan teknik nonfarmakologi berkurang
4. menjelaskan strategi meredakan nyeri
O : pasien nampak lebih tenang dan tidak
sering memijat kakinya.
PQRST :
 P : post jatuh dari motor
 Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
 R : bagian panggul
 S : skala nyeri 4 ( 1-5 )
 T: hilang timbul
TTV :
 TD : 140/80 mmHg
 Nadi : 68 x/m
 RR : 20 x/m
 Suhu : 36ºC
A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi masih dilanjutkan

 DAFTAR PUSTAKA

1. Kurmar, Vinay.Et.al.2019. Buku Ajar Patologi Robbins. Vol 2 Ed 7. Jakarta :

EGC
2. Price, Sylvia Anderson. 2020. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses
Penyakit. Jakarta : EGC
3. Ardiansya (2012). Analisi Faktor yang Berhubungan dengan ketidak patuhan
pasien hipertensi
4. Aspiani, Y. (2014). Asuhan Keperawatan klien hipertensi
5. Leeckenotte, Annete Glesler. 2014. Pengkajian Gerontik Edisi ke 2. Jakar