Blangko Dinas
Blangko Dinas
Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan
pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup membayar
kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan
peraturan yang berlaku.
…………………………, ………20..
…………………………………
…………………………………
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
SURAT PERNYATAAN
2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh
negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri
menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan
penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
Mengetahui:
10.000
……………………….. …………………………………………
Mengetahui:
.................... ....................
Kepala Desa/Lurah,
……………………………
....................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
Nama : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................
1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
………………………… …………………….
Mengetahui:
……………………………..
....................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti
seleksi calon Prajurit TNI di Ajenrem ….. / ….., Ajendam ….., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209
(1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
……….., …………………20..
Materai
10.000
…………………….
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI
Nama : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumentasi/persyaratan administrasi yang tidak
benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan
dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan
mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses
seleksi/pendidikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.
..........................,....................20....
Yang menyatakan
Materai
10.000
..................................................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
u.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama : …………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Selanjutnya Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:
Hormat saya,
(..................................)