PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
KELURAHAN BAHAGIA
Jl. KH. Mahmud Ma’sum No.01 Ujungharapan Kode. Pos 17612 B E
KASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI TINGGAL

Nomor : 474.4/

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah …….. Kecamatan ……… Kabupaten.............,
menerangkan bahwa :

Nama : ……………………
Tempat Tgl. Lahir (Umur) : …………, ……………………..
Jenis Kelamin : …………………………………..
Kewarganegaraan : …………………………………..
Agama : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Nomor KTP/ (KK) : …………………………………..
Alamat : …………………………………..……………………………………………………………..
…………………………………..……………………………………………………………..
Masa Berlaku : ……. ……………… 20…… (3 bulan)

Berdasar keterangan RT/RW, benar nama tersebut di atas adalah warga yang berdomisili di
alamat tersebut di atas.
Surat ini diberikan sebagai :
- Keterangan Domisili Tinggal.
- Persyaratan Administrasi Bank.

Demikian Keterangan ini kami buat dengan dasar yang sebenarnya, dan menjadi
maklum.

Dikeluarkan di : ………………………
Pada Tanggal : ………………………

LURAH ……………………….

………………………………
NIP. ………………………………