INSTRUMEN IDENTIFIKASI GANGGUAN EMOSI, SOSIAL DAN PRILAKU

IDENTITAS ANAK
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Usia :
Kelas :
Sekolah :
Tanggal mengasesmen :

INSTRUMEN

NO ASPEK INDIKATOR PERNYATAAN PENILAIAN CATATAN

S SS TS

1. Aspek 1.1 ber interaksi 1. dapat mengenalkan

sosial dengan teman diri kepada teman
sekelas, sekelas
mengenalkan
2. dapat
diri dan keluarga
menyebutkan
dan bermain
/mengenalkan nama
dengan teman
anggota kelurga
3. dapat berteman
dengan baik dengan
teman sekelas
4. sulit berbaur dengan
teman sekelas
5. dapat bermain
dengan baik dengan
teman
6. terlibat konflik saat
bermain dengan teman
 1.2 kemampuan
berinteraksi
1. dapat menunggu
dengan teman
giliran saat bermain
secara
tanpa adanya
berkelompok
pengawasan
2. mampu mendengar
cerita temannya
3. mampu melakukan
instruksi dalam
kelompok
4. mampu meminjam
benda temanya
5. mampu
mengembalikan benda
temannya yang sudah
dipinjam
6. mampu
mendengarkan
panggilan dari
temannya
7. mampu
melaksanakan piket
secara bersama-sama
dengan temannya

1.1 Regulasi diri

2. Aspek terhadap minat 1. mampu mengontrol
emosi dan keakraban diri dari rasa marah,
lingkungannya sedih, dan takut
2. mampu menunjukkan
ekspresi senyum,
bingung, senang, rasa
ingin tahu
3. mampu
menunnjukkan ekspresi
protes apabila tidak
 setuju

3. Aspek 1.1 prilaku

prilaku sopan dan
1. dapat memberikan
santun terhadap
salam ketika masuk
guru dan teman
kedalam kelas
sebayanya
2. dapat memberikan
salam ketika papasan
dengan guru
3. dapat mendengarkan
guru ketika pelajaran
dimulai
4. dapat membantu
teman ketika teman lagi
kesusahan
5. dapat melaksanakan
jadwal piket sesuai
jadwal

Catatan:
S: setuju
SS: sangat setuju
TS: tidak setuju