SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
NIK :
No. KK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya yang dapat dipertanggung
jawab dan dapat digunakan sebagai Bukti Pencalonan Perangkat Dusun Tanah Periuk.
Tanah Periuk, Desember 2023
Yang Menyatakan,

...........................