FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 19202305

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : DESIANA RAHMAWATI / 06031181621065

Fakultas/Program : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN EKONOMI
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 09 DESEMBER 1998
IPK : 3.53 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
JL. PUPUK 3 NO.1495 RT029 RW012 PUSRI SAKO KENTEN
Alamat Alumni :
PALEMBANG. KODE POS : 30163
No. Telepon : 089603953031
E-Mail : desianarahmawati6@gmail.com
Nama Orang Tua : EDI SUNOTO, SH
JL.PUPUK 3 NO.1495 RT029 RW012 PUSRI SAKO KENTEN
Alamat Orang Tua :
PALEMBANG. KODE POS : 30163
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2016
Tanggal Yudisium : 21 JULI 2020
Masa Studi : 4 tahun, 0 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PENGARUH MODEL PEMBELAJARAN KUMON TERHADAP AKTIVITAS BELAJAR PESERTA DIDIK PADA MATA
PELAJARAN EKONOMI DI SMA NEGERI 14 PALEMBANG

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 05 Agustus 2020

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 149

No. Registrasi: 19202305

Nama Mahasiswa : DESIANA RAHMAWATI

NIM : 06031181621065
Fakultas/Program : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Program Studi : PENDIDIKAN EKONOMI
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PALEMBANG
Tanggal Lahir : 09 DESEMBER 1998
IPK : 3.53 Predikat Kelulusan: Dengan Pujian (Cumlaude)
JL. PUPUK 3 NO.1495 RT029 RW012 PUSRI SAKO KENTEN
Alamat Alumni :
PALEMBANG. KODE POS : 30163
No. Telepon : 089603953031
E-Mail : desianarahmawati6@gmail.com
Nama Orang Tua : EDI SUNOTO, SH
JL.PUPUK 3 NO.1495 RT029 RW012 PUSRI SAKO KENTEN
Alamat Orang Tua :
PALEMBANG. KODE POS : 30163
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2016
Tanggal Yudisium : 21 JULI 2020
Masa Studi : 4 tahun, 0 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PENGARUH MODEL PEMBELAJARAN KUMON TERHADAP AKTIVITAS BELAJAR PESERTA DIDIK PADA MATA
PELAJARAN EKONOMI DI SMA NEGERI 14 PALEMBANG

Indralaya, 05 Agustus 2020

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 149

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 149

- 149