TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................…………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak
kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk
apapun, kapanpun dan dimanapun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup
membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut
hukum dan peraturan yang berlaku.

…………………………, ………20..

Mengetahui: Saya yang bertanda tangan,

Lurah / Kepala Desa Materai
Rp 10.000,-

…………………………………

…………………………………
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...............................................
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : ...............................................
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : ...............................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan
seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi
masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah
dikeluarkan oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan
kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh
kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit
TNI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Mengetahui:

Orang tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai

10.000

……………………….. …………………………………………

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah,

……………………………
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................

Tempat, tgl lahir : ..........................................

Agama : ..........................................

Kewarganegaraan : ..........................................

Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Mengetahui: Yang Menyatakan

Materai
Orang tua/Wali
10.000

………………………… …………………….
Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah

……………………………..

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Kami adalah orang tua/wali dari : ……………………………………………….

Nama : ……………………………………………….

No. Pendaftaran : ……………………………………………….

Alamat : ……………………………………………….

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti
seleksi calon Prajurit TNI di Ajenrem ….. / ….., Ajendam ….., bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI .

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap

dinyatakan tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika
pelanggaran tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. :
Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam
pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan
penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

……….., …………………20..

Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali
Mater
ai 10.000

…………………….
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................................

Nomor pendaftaran : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

Tempat Pendaftaran : ...........................................................................................

Bahwa saya benar mendaftar seleksi calon Prajurit TNI di ........................................

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bahwa saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan

memalsukan dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan
data lainnya) yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi calon
Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumentasi/persyaratan administrasi yang tidak
benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan
dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan
mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses
seleksi/pendidikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

..........................,....................20....

Yang menyatakan

Materai
10.000

..................................................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

......................................20......

Kepada
Yth. Kepala Staf Angkatan Darat
u.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman
Kaajendam .................................Nomor…………………….
tanggal ................... 20 .............tentang Penerimaan (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk menjadi (Perwira/Bintara/Tamtama) TNI AD Melalui

pendidikan pertama

Selanjutnya Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan

serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejuruan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia
3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

(..................................)

*) Coret yang tidak perlu