NO TANGGAL KEMUNGKINAN RESIKO JATUH NAMA PASIEN

YA TIDAK

DATA PASIEN RESIKO JATUH

 DATA KOMUNIKASI EFEKTIF
NO TANGGAL NAMA PASIEN KOMUNIKASI EFEKTIF JUMLAH
YA TIDAK SELURUH
 DATA KESESUAIAN PROSEDUR

NO TANGGAL NAMA PASIEN KESESUAIAN PROSEDUR JUMLAH

YA TIDAK SELURUH
IDENTIFIKASI PASIEN

NO TANGGAL NAMA PESERTA IDENTIFIKASI JUMLAH

NAMA UMUR NO.RM SELURUH
 KARTU KONTROL TABUNG OKSIGEN
PUSKESMAS UEPAI

RUANG : ……………………
TANGGAL PASANG : ……………………
PRESSURE AWAL : ……………………

No Tanggal Pemakaian Posisi Ttd

(Liter) Pressure (Nama & Paraf)
Meter

INFO
- Selalu lakukan pengisian Form Penggunaan Oksigen ini setelah setiap kali
digunakan
- Sebelum oksigen dalam tabung habis, segera informasikan kepada petugas
penanggung jawab oksigen puskesmas (Sdr. Putu Agus Oka, Amk)
- Kontak Petugas Oksigen :
Sdr. Putu Agus Oka, Amk (085241976570)