LAPORAN KEJADIAN

Pada hari ini …………………..Tanggal………………….Jam……………WIB

Telah terjadi……………………….. Ada pun petugas jaga sebagai berikut :
Nama :
Tempat.tanggal lahir :
Agama :
Kebangsaan :
Pekerjaan / jabatan :
Alamat & No.Telpon :
No.Kartu Identitas :
Dengan ini melaporkan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………
Tanggal kejadian:…………………. ….Jam………
Kerugian:
………………………………………………………………………………………………..
Kronologis singkat kejadian :…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………
Demikian laporan / pengaduan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
proses lebih lanjut sesuai peraturan dan prosedur pengamanan yang berlaku
dilingkungan/tempat kerja.
Bekasi……………………2023
Petugas/Satpam Riktas Pelapor

(………………………) (…………………….)