FORM- 04 : PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG
PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama asesi : ……………………………………

Nama asesor : ……………………………………
Unit Kompetensi : Membantu mengelola nyeri dengan tindakan tanpa bantuan obat dan
Bantuan Obat
Metode asesmen : 1. Observasi
2. Tulis
3. Lisan

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan
di asess?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap

asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: ………………………………… ………………Tanggal:

Tanda tangan asesor : ………………………………. …………… Tanggal :