PMKP 1, Ep A. Pedoman PMKP

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karu
nia-Nya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah dr
Slamet Garut dapat terselesaikan. Mengingat masih terdapat kekurangan pada kualitas mutu
pelayanan di Rumah Sakit yang sangat terkait dengan komitmen rumah sakit, hal ini juga me
merlukan dukungan dari klinisi di rumah sakit.
Indikator mutu pelayanan rumah sakit sangat bermanfaat untuk pengelolaan rumah sakit
terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit yaitu sebagai acuan untuk mengontrol dan
sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan di
masa yang akan datang. Oleh karena itu tim mutu RSUD dr Slamet Garut berusaha melaksan
akan kegiatan pengumpulan data indikator mutu rumah sakit dengan harapan agar mutu pela
yanan rumah sakit dapat meningkat.
Garut, 01 Januari 2023

Ketua Komite Mutu
RSUD dr Slamet Garut
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………......... 1
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………….. 2
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………………. 4
Latar Belakang ……………………………………………………………………. 4
Tujuan ……………………………………………………………………………… 5
Pengertian ………………………………………………………………………… 5
Kebijakan ………………………………………………………………………… 6
BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT ……………………………………………………………….. 7
BAB III PENGORGANISASIAN ………………………………………………………. 9
Struktur Organisasi Komite PMKP RSUD dr Slamet Garut ………………... 9
Susunan Komite Mutu RSUD dr Slamet Garut ……………………………… 9
Tugas Komite PMKP ……………………………………………… 9
Uraian Tugas …………………………………………………………………….. 10
BAB IV MANAJEMEN MUTU ………………………………………………………… 20
Pengertian ………………………………………………………………………... 20
Tujuan ……………………………………………………………………………. 21
Manfaat …………………………………………………………………………. 21
Syarat …………………………………………………………………………….. 22
Prinsip – Prinsip Manajemen Mutu ……………………………………………… 22
Bentuk Manajemen Mutu di RSUD dr Slamet Garut ……………………….. 23
Tahapan Manajemen Mutu ………………………………………………………. 24
BAB V INDIKATOR MUTU ………………………………………………….. 25
Pengertian ……………………………………………………………………….. 25
Tujuan ……………………………………………………………………………. 25
Tahapan Penetapan Indikator …………………………………………………… 25
Ruang Lingkup …………………………………………………………………. 26
Indikator Mutu RSUD dr Slamet Garut ……………………………………… 26
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ……………………………………………………... 32
Definisi …………………………………………………………………………… 32
Tujuan …………………………………………………………………………… 32
Manfaat …………………………………………………………………………… 32
Ruang Lingkup ………………………………………………………………….. 32
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien ……………………………………. 32
Insiden Keselamatan Pasien ……………………………………………………... 35
Kesalahan Medis (Medical Errors) …………………………………………… 37
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit …………………………… 37
MANAJEMEN RISIK
BAB VII O ………………………………………………………… 40
Pengertian ………………………………………………………………………… 40
Tujuan …………………………………………………………………………… 40
Manfaat …………………………………………………………………………. 40
Ruang Lingkup …………………………………………………………………. 40
Pelaksanaan Sistem Manajemen Risiko di RSUD dr Slamet Garut …………. 41
BAB VIII PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU ………………………………………………………. 43
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUT
BAB IX U ……………………………… 44
ANALISA DAN CONTINUNITAS IMPROVEME
BAB X NT …………………............. 47
Analisa Continus Improvement ………………………………………… 47
KEGIATAN PRIORITAS PMK
BAB XI P ……………………………………………….. 48
Kegiatan ………………………………………………………………………… 48
2
Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan ……………………………………………… 48
PENCATATAN DAN PELAPORA
BAB XII N ……………………………………………. 52
Pencatatan dan Pelaporan ………………………………………………………… 52
Pelaporan Program Kerja PMKP ………………………………………………… 52
MONITORING DAN EVALUAS
BAB XIII I ……………………………………………… 54
Monitoring ………………………………………………………………………. 54
Evaluasi Kegiatan ………………………………………………………………… 54
Dokumen Bukti ………………………………………………………………….. 54
PENUTU
BAB XIV P ………………………………………………………………………… 55
3
BAB I
PENDAHULUAN
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah keseluruhan upaya dan kegiata
n yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasi
en, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberika
n di RSUD dr Slamet Garut dapat berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi ini diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuatkan rumusan sebagai beriku
t: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk m
eningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melal
ui pemantauan, analisa dan tindak lanjutadanya penyimpangandari standar yang ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan di
RSUD dr Slamet Garut berorientasi pada visi, misi, tujuan sertata nilai-nilai dan motto RSUD
dr Slamet Garut yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam prog
ram kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Adapun visi dan misi Kabupaten
Garut adalah sebagai berikut:
1. Visi
Garut yang Bertaqwa Maju dan Sejahtera.
2. Misi
1) Mewujudkan kualitas kehidupan masyarakat yang agamis, sehat, cerdas, dan
berbudaya
2) Mewujudkan pelayanan public yang professional dan amanah dusertai tata kelola
pemerintah daerah yang baik dan bersih
3) Mewujudkan pemertaan pembangunan yang berkeadilan serta kemantapan
infrastruktur sesuai daya dukung dan daya tamping lingkungan serta funsi ruang
4) Meningkatkan kemandirian ekonomi masyarakat berbasis potensi local dan industry
pertanian serta pariwisata yang berdaya saingdisertai pengelolaan sumber daya alam
secara berkelanjutan.
1. LATAR BELAKANG
Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan risiko dan harus me
menuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. Untuk memperbaik
i mutu secara keseluruhan, pengelola rumah sakit perlu secara terus menerus mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis, m
anajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sa
kit maka fungsi pelayanan RSUD dr Slamet Garut secara bertahap perlu terus ditingkatka
n agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat melalui pengukuran pencapaian indikator-indikator yang ditetapkan
mulai tingkat rumah sakit hingga internasional dan mengacu pada perundang-undangan y
ang ada.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD dr Slamet Garut dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD dr
Slamet Garut dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku ped
oman ini akan diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelak
sanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
2. TUJUAN
4
1) Tujuan Umum
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk mendorong pelaksanaa
n kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan keselamatan
pasien untuk menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi sehin
gga memberikan kepuasan kepada pasien secara maksimal.
2) Tujuan Khusus
a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan profesi
kesehatan yang ada di rumah sakit.
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan profesi, kesela
matan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Mengupayakan PMKP pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelaya
nan kesehatan.
d. Tersusunnya sistem monitoring mutu pelayanan RSUD dr Slamet Garut melalui i
ndikator mutu pelayanan rumah sakit.
3. PENGERTIAN
1. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. PMKP mer
upakan upaya peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus menguran
gi risiko terhadap pasien dan staf dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan unt
uk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipah
ami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu h
al.
3. Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang se
suai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum
ber daya tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif serta diberikan seca
ra aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum, dan dan sosio budaya d
engan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah masyarakat konsum
en.
4. Keselamatan Pasien adalah pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya te
rjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/ p
sikologis, cacad, kematian) terkait dengan pelayanan kesehatan.
5. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangk
um setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medi
s dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam j
angkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firnanda. D, 2008).
6. Indikator Nasional Mutu adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perub
ahan dalam bidang klinis berdasarkan standar dari kementerian kesehatan
7. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit adalah suatu variabel yang digunakan untu
k menilai perbaikan di rumah sakit.
8. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien.
9. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera yang ser
ius kepada pasien.
10. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpa
par ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
11. Kondisi Potensial Cidera Signifikan (KPCS) adalah kondisi atau situasi yang sang
at berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
5
12. Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses terstruktur yang menggunakan meto
de analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya ”bagaimana” dan ”mengapa” de
ngan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang menyebabkan insiden
keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insi
den serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan.
13. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) adalah proses proaktif dalam memperb
aiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjad
i, di mana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat
kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisisr demi keselamatan pasien.
14. Manajemen Risiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan adm
inistratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun priorit
as dalam menanggani resiko cedera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta re
siko terhadap institusi Rumah Sakit itu sendiri.
4. KEBIJAKAN
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RSUD dr Slamet Garut m
eliputi:
1. Pimpinan RSUD dr Slamet Garut berperan serta dalam perencanaan, monitoring dan
pelaporan upaya PMKP.
2. Pimpinan RSUD dr Slamet Garut dan staf secara bersama menetapkan prioritas kegia
tan yang dievaluasi secara berkala.
3. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen dan keselamatan pasi
en.
4. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan disetujui oleh Pimpin
an RSUD dr Slamet Garut dan Badan Pengawas RSUD dr Slamet Garut. Selain itu ju
ga ditetapkan strategi komunikasi agar seluruh staf RSUD dr Slamet Garut mengetah
ui program PMKP dan hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan ditetapkan sasar
an dan cara komunikasi.
5. Pimpinan RSUD dr Slamet Garut akan memberikan dukungan sistem informasi.
6. Pimpinan RSUD dr Slamet Garut menjamin kerahasian rekam medis.
7. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi informasi) disesuaikan de
ngan kebutuhan program PMKP atas persetujuan pimpinan RSUD dr Slamet Garut
8. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
9. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh pimpinan RSUD dr Slamet Garut
6
BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada
tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada asp
ek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “Hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampa
i merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah D
r. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain
kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rum
ah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkai
t dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya. Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The
American College of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.
Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan
mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingg
a banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi
maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program s
tandarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun 1951
American College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital Associati
on bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suat
u badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rum
ah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber day
a yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditas
i direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal mem
beri pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini mengab
sahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu R
umah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan p
emerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Ruma
h Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi sua
tu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan denga
n baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah p
ayah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup
semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika. Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat ti
nggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur b
agi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar ditera
pkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kanto
r Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu
7
negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan d
engan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningk
atkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi p
eningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok k
erja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan
mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada simposiu
m peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya penin
gkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan akredita
si Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi da
ri Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantu
an konsultan ahli dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Depar
temen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit
pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum t
elah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudia
n berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai stand
ar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas
Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai pandu
an dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untu
k mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C d
an Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setia
p dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 tela
h dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi sel
ain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi pe
nampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayan
an. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous
Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor d
an evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan
kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan p
enunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakuk
an kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah
Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di S
urabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.
Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebag
ai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan up
aya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan penge
ndalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Bebe
rapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun h
asilnya belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Pen
ingkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupu
n dalam penerapannya sering ada perbedaan.
BAB III
8
PENGORGANISASIAN
A. Struktur Organisasi Komite PMKP Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut
KETUA
SEKRETARIS
SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE M

ANAJEMEN
PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PAS
IEN RISIKO
B. Susunan Komite Mutu Rumah Sakit Annisa Queen

1 Ketua : dr. Yuli Aryani Hermawan,
Sp.PK.M.Kes. MH
2 Sekretaris : Ellis Rahmawati, SKep,.Ners.,M.Kep
C. Tugas Komite PMKP

Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Sebagai motor pengerak penyusunan program Program Peningkatan Mutu dan Ke
selamatan Pasien rumah sakit
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan di unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam me
milih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindak lanjuti
hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingk
at unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruh
an. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pela
ksanaannya.
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari indikat
or mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta baga
imana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara ruti
n kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
9
D. Uraian Tugas
Ketua Komite PMKP
Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamata
n pasien
Fungsi : Melaksanakan urusan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Uraian Tugas : 1) Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusun
an Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu dan kesel
amatan pasien
2) Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusun
an Program peningkatan Mutu dan keselamatan pasie
n
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam peny
usunan program peningkatan mutu dan keselamatan p
asien lainnya
4) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkat
an mutu keselamatan pasien
6) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu ke
selamatan pasien
7) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningka
tan mutu keselamatan pasien
8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
9) Menfasilitasi koordinasi tentang program keselamatan
pasien dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan
FMEA
10) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan penge
mbangan, inovasi dan peningkatan mutu
11) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bu
lanan dengan direksi dan unit kerja terkait
12) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komit
e / unit terkait terhadap implementasi standar pelayan
an yang berfokus kepada pasien dan manajemen
13) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau sem
inar terkait pengembangan mutu klinik baik internal a
tau eksternal rumah sakit
Wewenang : 1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksan
akan program peningkatan mutu dan keselamatan pasi
en
2) Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dari unit kerja terkait
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan denga
n mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
RS
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingk
ungan RSUD dr Slamet Garut terkait pelaksanaan pro
gram peningkatan mutu dan hal-hal lainnya yang berh
ubungan dengan mutu rumah sakit
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pela
10
ksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari
setiap program-program peningkatan mutu
Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program pe
njaminan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan ya
ng berhubungan dengan inovasi mutu dan keselamata
n pasien
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksana
an program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
RSUD dr Slamet Garut
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan inf
ormasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamat
an pasien rumah sakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu dan kesel
amatan pasien rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa ke
rja staf di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
Sekretaris Komite PMKP

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan administrasi di Komite Peningkata
n Mutu dan Keselamatan Pasien
Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesekretariatan
Uraian Tugas : 1) Membuat agenda surat masuk dan surat keluar.
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Indu
k Dokumen.
3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen.
4) Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait
untuk diinput.
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil
kegiatan instalasi/departemen /unit.
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsums
i, dan materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat a
tau pertemuan yang terkait dengan Komite Peningkat
an Mutu dan Keselamatan Pasien.
7) Mengorganisir kebutuhan logistic.
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada u
nit kerja di lingkungan Rumah Sakit Annisa Queen da
n pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal.
10) Komite Peningkatan Mutu dan Penilaian kinerja.
11) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilin
gkungan Rumah Sakit.
12) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretar
iatan lainnya
Wewenang : 1) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan m
utu dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi.
11
ungan RSUD dr Slamet Garut terkait pelaksanaan pro
gram penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berh
ubungan dengan mutu rumah sakit.
n mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
RSUD dr Slamet Garut.
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada
unit kerja di lingkungan RSUD dr Slamet Garut dan p
ihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan ya
ng berhubungan dengan inovasi mutu.
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan admini
stratif kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan K
eselamatan Pasien
Sub Komite Peningkatan Mutu

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di
RSUD dr Slamet Garut.
Fungsi : Mengkoordinasikan terlaksananya monitoring dan evaluasi
indikator mutu di RSUD dr Slamet Garut .
Uraian Tugas : 1) Membuat rencana strategis program pengembangan m
utu klinik dan manajerial.
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan c
linical pathways.
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan i
ndikator mutu klinik dan manajerial.
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan c
linical pathways.
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggar
aan pemantauan indikator mutu dan clinical pathway
s.
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan pel
aksanaan clinical pathways.
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu pelaksanaan clinical pathways.
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mu
tu secara periodik dengan standar nasional serta ruma
h sakit lain yang sejenis.
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialis
asi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian h
asil pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clini
cal pathways.
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantaua
n indikator mutu klinik dan pelaksanaan clinical path
ways ke unit terkait.
12
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut r
ekomendasi dari unit terkait.
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan ekstern
al tentang pencapaian program pengembangan mutu d
an pelaksanaan clinical pathways kepada unit kerja di
lingkungan RS dan pihak luar melalui surat tertulis, e
mail dan telepon.
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu d
an Keselamatan Pasien.
inar terkait pengembangan mutu baik internal atau eks
ternal rumah sakit.
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu.
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait.
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi intern
al dengan data unit terkait.
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indika
tor mutu.
21) Berkoordinasi dengan bidang IT dalam mengunggah
hasil pencapaian indikator mutu klinik dan pelaksanaa
n clinical pathways ke Website RSUD dr Slamet
Garut yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi
oleh Pimpinan.
22) Membuat program inovasi dan peningkatan mutu.
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan peningkatan mutu.
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatiha
n peningkatan mutu.
25) Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi penin
gkatan mutu internal setiap tahun.
26) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi k
husus pengembangan mutu internal dan eksternal.
27) Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi da
n peningkatan mutu.
28) Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/
unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
Wewenang : 1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program in
dikator mutu peningkatan mutu dan pelaksanaan clini
cal pathways dari unit kerja terkait.
ungan RSUD dr Slamet Garut terkait pelaksanaan pe
mantauan program indikator mutu serta pelaksanaan c
linical pathways dan hal-hal lainnya yang berhubunga
n dengan mutu rumah sakit
13
n mutu dan pelaksanaan clinical pathways rumah saki
t dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD dr Slamet
Garut.
Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indi
kator Mutu dan pelaksanaan clinical pathways.
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pema
ntauan program indikator mutu dan pelaksanaan clinica
l pathways di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamat
an Pasien.
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yan
g berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan cl
inical pathways dan Manajemen resiko di rumah sakit.
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaa
n pemantauan program indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathways serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselama
tan Pasien.
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan infor
masi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathways rumah sakit.
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang b
erhubungan dengan kegiatan inovasi mutu dan pelaksa
naan clinical pathways rumah sakit
Koordinator Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Tugas Pokok : Menyelenggarakan upaya-upaya Keselamatan pasien dan
Manajemen risiko
Fungsi : Melaksanakan fungsi manajerial dalam rangka kegiatan K
eselamatan pasien dan Manajemen risiko.
Uraian Tugas : 1) Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasiona
l kegiatan baik yang terkait langsung/tidak langsung d
engan layanan kepada pasien untuk menjamin kesela
matan pasien serta penerunan resiko pelayanan selam
a berada dan mendapat layanan di RSUD dr Slamet
Garut .
2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamata
n pasien.
3) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamata
n pasien.
4) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam pe
nyelenggaraan pemantauan indikator penilaian kinerj
a.
5) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien.
6) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien.
7) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialis
asi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resik
14
o.
8) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian h
asil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pel
aksanaan manajemen risiko.
9) Menberiikan bahan rekomendasi hasil pemantauan in
dikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajem
en risiko ke unit terkait.
10) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut r
ekomendasi dari unit terkait.
11) Melaksanakan komunikasi secara internal dan ekstern
al tentang pencapaian program pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resik
o kepada unit kerja di lingkungan RS dan pihak luar
melalui surat tertulis, email dan telepon.
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu d
an Keselamatan Pasien.
inar terkait pemantauan indikator keselamatan pasien
dan pelaksanaan manajemen risiko baik internal atau
eksternal rumah sakit.
14) Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan k
ondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan
keselamatan pasien dan meningkatkan resiko keselam
atan bagi pasien.
15) Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan
yang dapat meningkatkan pemahaman dan komitmen
karyawan berkenaan penilaian kinerja.
16) Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety
dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam pem
buatan RCA dan FMEA.
17) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit
terkait tentang pembimbingan Quality and Patient Saf
ety.
18) Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan saran
a dan prasarana fisik sesuai standar keamanan berken
aan dengan menjaga keselamatan pasien dan memini
malkan risiko.
19) Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi
dan komunikasi untuk menjaga keselamatan pasien se
rta meminimalkan resiko pelayanan.
20) Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas kejadian nyaris cedera (KNC)
/ kejadian tidak diinginkan (KTD) dan kejadian sentin
el.
21) Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku
kerja sesuai dengan SPO dalam memberikan layanan
kepada pasien.
22) Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa
dalam rangka mengantisipasi risiko keamanan dan me
15
njaga keselamatan pasien.
23) Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi
kegiatan penilaian kinerja.
Wewenang : 1) Mengelola Sub Komite Keselamatan pasien dan Man
ajemen Risiko.
2) Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pa
sien dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh u
nit kerja rumah sakit.
3) Memberikan masukan dan rekomendasi kepada
Direktur berkaitan dengan tugas kegiatan manajemen
resiko.
Tanggung Jawab : 1) Terlaksananya program Keselamatan pasien dan mana
jemen Risiko.
2) Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana Kesela
matan pasien dan manajemen Risiko.
3) Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan lay
anan yang menjamin keselamatan pasien dan pelaksan
aan manajemen resiko.
4) Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi memb
ahayakan keselamatan pasien serta mendukung pelaks
anaan manajemen resiko di rumah sakit.
5) Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KNC, K
TD, kejadian sentinel di seluruh unit kerja rumah saki
t.
6) Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen
resiko di rumah sakit
Bidang Keselamatan Pasien

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pengumpulan, pencatatan dan pela
poran data keselamatan pasien.
Fungsi : Melaksanakan pemantauan insiden keselamatan pasien dan
pelaksanaan program Keselamatan Pasien.
Uraian Tugas : 1) Mengumpulkan, mencatat dan melaporkan data inside
n keselamatan pasien rumah sakit kepada ketua komit
e PMKP secara rutin menerus.
2) Memantau pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insi
den keselamatan pasien di setiap unit rumah sakit yan
g terkait pelayanan pasien.
3) Menganalisis insiden keselamatan pasien.
4) Melaksanakan program kerja yang telah dibuat denga
n sebaik mungkin.
Wewenang : 1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan insiden ke
selamatan pasien dari unit kerja terkait.
ungan RS terkait pelaksanaan pemantauan insiden kes
elamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubunga
n dengan keselamatan pasien rumah sakit.
16
n keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja
di lingkungan RS
Tanggung Jawab : 1) Bertanggungjawab terhadap pemantauan Program Ke
selamatan Pasien.
2) Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan Kes
elamatan pasien.
3) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yan
g berhubungan dengan inovasi keselamatan pasien di
rumah sakit.
4) Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksana
an pemantauan program keselamatan pasien dan kegia
tankegiatan keselamatan pasien ainnya kepada Ketua
Komite PMKP.
5) Bertanggungjawab terhadap pengolahan data dan info
rmasi yang berhubungan dengan laporan data keselam
atan pasien.
6) Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang b
erhubungan dengan kegiatan inovasi keselamatan pasi
en rumah sakit
Bidang Manajemen Risiko

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pengumpulan, pencatatan, dan pel
aporan data Manajemen Risiko
Fungsi : Melaksanakan pemantauan manajemen risiko unit/ instalas
i pelaksanaan program Manajemen Risiko
Uraian Tugas : 1) Mengidentifikasi masalah di rumah sakit yang bisa m
enimbulkan risiko.
2) Memantau daftar risiko unit/ instalasi untuk setiap per
ubahan yang telah dilakukan.
3) Menganalisa masalah di rumah sakit yang bisa menim
bulkan risiko.
4) Mengevaluasi hasil rancang ulang/ redesign yang tela
h dilakukan rumah sakit.
5) Menanggani risiko yang mungkin terjadi dengan mem
buat FMEA.
6) Mengawasi pelaksanaan pelayanan di unit/ instalasi.
7) Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit/insta
lasi dan manajemen terkait manajemen risiko.
8) Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manaje
men risiko.
9) Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
10) Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
11) Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal b
erkaitan dengan manajemen risiko.
12) Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk inform
asi berkaitan proses risiko.
Wewenang : 1) Melakukan analisis manajemen risiko, mutu dan kese
lamatan pelayanan di rumah sakit.
17
2) Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang mana
jemen risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rum
ah sakit.
3) Melakukan koordinasi dengan seluruh direktorat, dep
artemen, unit berkaitan dengan manajemen risiko, mu
tu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit aspek pe
nggerakan dan pengawasan.
4) Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional
& internasional).
5) Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mut
u, bekerja sama dengan komite dan direktorat / depart
emen / unit terkait.
6) Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran se
luruh staf RS akan mutu dan keselamatan pelayanan
di rumah sakit, aspek evaluasi dan tindak lanjut.
7) Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen risi
ko, mutu dan keselamatan di seluruh unit / departeme
n / direktorat dan komite.
8) Mendesain atau ,rmdesain ulang proses sesuai kaidah
manajemen risiko, mutu dan keselamatan pelayanan d
i rumah sakit.
9) Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbai
kan mutu, keselamatan dan pengendalian risiko
Tanggung Jawab : 1) Bertanggungjawab terhadap pemantauan Program Ma
najemen Risiko.
2) Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan Man
ajemen Risiko.
3) Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yan
g berhubungan dengan inovasi Manajemen Risiko di r
umah sakit.
4) Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksana
an pemantauan program Manajemen Risiko kegiatan-
kegiatan Manajemen Risiko kepada Ketua Komite P
MKP.
5) Bertanggungjawab terhadap pengolahan data dan info
rmasi yang berhubungan dengan laporan data Manaje
men Risiko.
6) Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang b
erhubungan dengan kegiatan inovasi Manajemen Risi
ko rumah sakit
Bidang Akreditasi
Tugas Pokok : Melaksanakan persiapan kegiatan akreditasi LARS-DHP
Fungsi : Melakukan pemantauan kegiatan akreditasi LARS-DHP
Uraian Tugas : 1) Menyusun jadwal persiapan akreditasi dan sertifikasi
berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan.
2) Membantu dan mendampingi ketua pokja dalam mela
kukan tugasnya.
3) Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait denga
n persiapan akreditasi dan sertifikasi.
18
4) Mendokumentasikan semua kegiatan yang terkait den
ganpersiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notul
en, dsb.) dan sertifikasi.
5) Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan per
siapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.
6) Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persi
apan danpelaksanaan akreditasi.
7) Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untu
k self assessment.
8) Membuat laporan perkembangan kesiapan akreditasi
dansertifikasi.
Wewenang : 1) Mengelola Kegiatan akreditasi dari persiapan, pelaksa
naan sampai evaluasi pelaksanaan akreditasi.
2) Melakukan pengawasan dan penilaian pelaksanaan A
kreditasi LARS-DHP
3) Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Ketua
Komite PMKP berkaitan dengan tugas kegiatan bidan
g akreditasi.
Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan ak
reditasi LARS-DHP
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan kegi
atan Akreditasi LARS-DHP
3) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan inf
ormasi yang berhubungan dengan kegiatan Akreditas
i.
4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan akreditasi rumah sakit
19
BAB VI
MANAJEMEN MUTU
A. Pengertian
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau deraj
at kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu.
2. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan,
sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan pen
yebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapk
an dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang ter
sedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan.
3. Quality Assurance atau menjaga mutu adalah “Suatu program yang disusun secara o
bjektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien. Me
nggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-m
asalah yang terungkap.”
4. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit un
tuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang ses
uai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum
ber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif secara diberik
an secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio buday
a dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat
konsumen.
5. Pihak yang berkepentingan dengan mutu banyak pihak yang berkepentingan dengan
mutu. Pihak-pihak tersebut adalah:
a. Konsumen
b. Provider (pemberi jasa kesehatan)
c. Pembayar/pihak III/asuransi
d. Manajemen rumah sakit
e. Karyawan rumah sakit
f. Masyarakat
g. Pemerintah
h. Ikatan profesi
Setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentinganny
a terhadap mutu karena itu mutu adalah multidimensional.
6. Dimensi mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Pengukuran mutu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO yaitu:
a. Effective (efektif)
b. Effecient (efisien)
c. Accessible (mudah diakses)
d. Accepted (patient-centred) (mengutamakan pasien)
e. Equity (tepat waktu)
f. Safe (aman)
20
7. Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses, dan outcome.
a. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan
dan sumber daya lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat d
iukur dari kewajaran, kuantitas biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien :
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika
terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya b
agi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah p
endekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain t
erhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kep
uasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu strukt
ur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan stru
ktur atau proses yang buruk.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh:
1. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan te
knologi yang digunakan.
2. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui pro
ses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-fakt
or di atas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanj
ut terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2.
Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang kom
pleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan.
B. Tujuan
Tujuan progran manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yaitu sebagai b
erikut:
1. Tujuan Antara
Tujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah diketahuinya mutu pe
layanan melalui aktivitas kendali mutu (quality control) dan manajemen mutu (qualit
y asurance).
2. Tujuan Akhir
Tujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin meningkatny
a mutu pelayanan (quality improvement).
C. Manfaat
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat diselesaik
annya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang benar. Karena den
gan diselenggarakannya manajemenmutu (quality assurance) dapat diharapkan pemil
ihan masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara peny
elesaian masalah telah dilakukan secara benar
2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di bawah standar. Biaya tamb
21
ahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek sa
mping karena pelayanan yang di bawah standar akan dapat dicegah.
3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan telah sesuainya
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan masyarak
at sebagai pemakai jasa pelayanan.
4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gu
gatan hokum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan berdamp
ak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya a
kan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak
puas terhadap pelayanan kesehatan.
D. Syarat
1. Bersifat Khas
Dalam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan untuk
hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu perlu disusun dahulu rencana kerja
manajemen mutu.
2. Mampu Melaporkan Setiap Penyimpangan
Kemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar, ol
eh karena itu suatu manajemen mutu harus mempunyai mekanisme umpan balik yang
baik.
3. Fleksibel dan Berorientasi Pada Masa Depan
Manajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubah
an, bukanlah manajemen mutu yang baik.
4. Mencerminkan dan Sesuai Keadaan Organisasi
Manajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai denga
n kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu prog
ram yang baik.
5. Menghasilkan Peningkatan Mutu
Manajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara terus menerus.
6. Mudah Dilaksanakan
Itulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri (self assesment). Da
n sebaiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan ole
h pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan.
7. Mudah Dimengerti
Manajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah pr
ogram yang baik.
E. Prinsip – Prinsip Manajemen Mutu

Manajemen mutu harus melibatkan setiap orang yang berada dalam organisasi untuk
meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana mereka akan memenuhi kebutuhan
standar dan harapan dari pada pelanggan baik pelanggan intern ataupun pelanggan ekster
n. Manajemen mutu didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai berikut:
1. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan, pengertian dan p
eningkatan proses yang berkelanjutan dengan masingmasing kontrol dan tanggung ja
wab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing orang.
22
2. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan, baik pelang
gan eksternal maupun pelanggan internal.
3. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah yaitu dengan m
enggunakan data untuk pengambilan keputusan, penggunaan alat-alat statistik, dan ke
terlibatan setiap orang yang terkait.
4. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami.
5. Pembentukan team work, baik dalam part time team work, full time team work, ataup
un cross funtional team.
6. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan melalui keterlibatan di dalam pe
ngambilan keputusan.
7. Partisipasi dari pada setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan yang positif d
an harus dilaksanakan.
8. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investasi / modal dalam ra
ngka pengembangan kemampuan dan pengetahuan pegawai untuk mencapai potensi
mereka.
9. Supliers dan customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu
F. Bentuk Manajemen Mutu di RSUD dr Slamet Garut

Input Proses Output
Environment/Lingkungan
Prospective QM
Concurent QM
Retrospective QM
1. Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Management) adalah manajemen

mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian
utama lebih ditunjukan pada standar masukan (input) dan standar lingkungan (enviro
nment) yaitu pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, sarana, dana, dis
amping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen.
2. Manajemen mutu Konkuren (Concurent Quality Management) adalah manajemen m
utu yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan layanan kesehatan. Pada ben
tuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada proses, yakni memantau dan menilai tin
dakan medik, keperawatan dan non medik yang dilakukan.
3. Manajemen mutu Retrospektif (Retrospective Quality Management) adalah manajem
en mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatia
n utama lebih ditujukan pada standar keluaran, maka obyek yang dipantau dan dinila
i bersifat tidak langsung, dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan atau berupa p
andangan pemakai jasa kesehatan.
23
G. Tahapan Manajemen Mutu
1. Menetapkan Masalah Mutu
Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara penampilan masal
ah pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu:
a. Menyusun daftar masalah.
b. Melakukan konfirmasi daftar masalah.
c. Menetapkan prioritas masalah.
d. Merumuskan pernyataan masalah.
e. Menetapkan sumber masalah.
2. Menetapkan Penyebab Masalah Mutu
Yang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan yang dit
emukan pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan.
a. Menyusun daftar penyebab masalah
b. Menyederhanakan daftar penyebab masalah
c. Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah
d. Melakukan urutan prioritas penyebab masalah
e. Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah.
3. Menetapkan Cara Penyelesaian Masalah Mutu
Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha yang d
ilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan kesehatan atau p
roses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.
a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah
4. Melaksanakan Cara Penyelesaian Masalah Mutu.
Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang diterapkan di
RSUD dr Slamet Garutadalah:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Study)
d. Perbaikan & tindakan (Action).
5. Melakukan Penilaian Tindak Lanjut
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap pelaksanaan
cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk tindak lanjut. Salah sat
u tools yang diterapkan di RSUD dr Slamet Garut dalam menyelesaikan masalah adal
ah:
a. Analisa akar masalah (Root Cause Analysis) adalah suatu metoda evaluasi terstrukt
ur untuk mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakan-tindakan untuk me
ncegah terulangnya kembali masalah tersebut. Proses ini merupakan langkah penti
ng dalam menjawab berbagai permasalahan dalam manajemen mutu, resiko dan ke
selamatan.
b. Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (Failure Mode and Effect Analysis/(F
MEA) adalah suatu metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan menceg
ah Potensi Kegagalan sebelum terjadi dan hal tersebut didesain untuk meningkatka
n keselamatan pasien.
24
BAB V
INDIKATOR MUTU
A. Pengertian
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses ma
upun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk meng
ukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
B. Tujuan
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan meliputi Indikator Mutu Nasional, I
ndikator Mutu Unit, Indikator Mutu Prioritas di RSUD dr Slamet Garut
C. Tahapan Penetapan Indikator
Untuk menetapkan indicator Komite PMKP, manajemen dan pimpinan RS melakuka
n analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit. Set
elah itu Komite PMKP, Manajemen dan pimpinan RS menetapkan skala prioritas dari pel
ayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan ind
ikator dengan menggunakan diagram berikut:
Apakah indicat
Apakah ada
or sejalan denga
bukti, adany
n visi dan misi r
a gap dalam
umah sakit?
pelaksanaan?
Atau D
Apakah indi Apakah indi I
Apakah indicat
Apakah hal t cator bisa di cator akan bi P
or telah divalida
ersebut penti kendalikan o sa diukur de I
si atau dipakai d
ng? leh petugas r ngan upaya L
i Indonesia?
umah sakit? yang cukup? I
Contohnya: H
berkontribusi
kepada morb
Apakah indicat
idity dan mo
or ini aplikasi d
rtality?
ari prinsip-prins
berhubungan
ip mutu
TIDAK DIPILIH
Gambar Algoritama Pemilihan Algoritma
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa pro
ses, diantaranya:
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Keputusan dari Direktur
25
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara be
rsama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode anali
sa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indi
kator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit/instalasi terkait. Rentang nila
i yang diharapkan diperoleh dari:
1. Data dari RSUD dr Slamet Garut seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa/selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
D. Ruang Lingkup
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan Rumah Sakit Annisa Queen m
enetapkan unit / instalasi dan pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus
memiliki indikator mutu. Pemilihan dan penetapan indikator mutu disesuaikan dengan ke
tentuan akreditasi nasional (KARS) maupun akreditasi internasional (JCI).
E. Indikator Mutu RSUD dr Slamet Garut

Indikator Mutu RSUD dr Slamet Garut terdiri dari:
1. Indikator Mutu Nasional
1) Kepatuhan kebersihan tangan
2) Kepatuhan penggunaan APD
3) Kepatuhan identifikasi pasien
4) Waktu tanggap operasi Seksio Sesarea Emergency
5) Waktu tunggu rawat jalan
6) Penundaan operasi elektif
7) Kepatuhan waktu visite dokter
8) Pelaporan hasil kritis laboratorium
9) Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
10) Kapatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway)
11) Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh
12) Kecepatan waktu tanggap komplain
13) Kepuasan pasien
2. Indikator Mutu Prioritas
1) Pemakaian gelang pasien
2) Kepatuhan Pelaksanaan Hand Over
3) Kepatuhan Labeling pada obat LASA
4) Kepatuhan Penandaan Area Operasi
5) Kepatuhan Cuci Tangan
6) Peningkatan pengetahuan tentang daftar obat dan jenis penyakit yang meningk
atkan risiko jatuh
7) Kepatuhan Pelaksanaan Early Warning System di Unit Pelayanan Obstetri dan
Gynaekologi
8) Terpenuhinya respon time kurang dari 5 menit dalam penerimaan pasien
melalui System Rujukan Online
9) Terlaksananya Pemeriksaan Echocardigrafi pada Ibu Hamil dengan Gangguan
Sistem Cardiovaskuler
10) Terpenuhinya sarana alat kesehatan di unit MHCU sesuai standar rumah sakit
kelas B
11) Kepatuhan Ethical Clearance pada penelitian klinis
26
3. Indikator Mutu Unit/ SPM
1) Instalasi Gawat Darurat, terdiri dari:
NO Indikator Standar
Kemampuan menangani life saving anak dan de
1 100%
wasa
2 Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifi
3 100%
kat yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana Satu tim
≤ 5 menit
Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Daru
5 terlayani, setelah
rat
pasien datang
6 Kepuasan Pelanggan ≥ 70%
≤ 2/1000 (pindah
ke pelayanan
7 Kematian pasien < 24 Jam
ranap setelah 2
jam)
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar
8 100%
uang muka
2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari:

100% dr.
1 Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
Spesialis
Poli Anak, Poli
Bedah (umum,
orthopedi,
utologi, bedah
saraf), Poli
2 Ketersediaan pelayanan
Obgyn, Poli
Jantung,Poli
mata, Poli Saraf,
Poli Gigi, Poli
Dalam
08.00 – 14.00
3 Jam buka pelayanan Hari Senin-
Jum’at
4 Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
5 Kepuasan pelanggan ≥ 90%
Penegakan diagnosisi TB melalui pemeriksaan
6 ≥ 60%
mikrosop TB
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
7 ≤ 60%
TB di RS
3) Instalasi Rawat Inap, terdiri dari:

dr. Spesialis,
1 Pemberi pelayanan di rawat inap Perawat minimal
pendidikan D3
2 Dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100%
Anak, Obgyn,
3 Ketersediaan pelayanan rawat inap
Bedah, Jantung
4 Jam visite dokter spesialis 08.00 – 14.00
27
setiap hari kerja
5 Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5%
6 Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5%
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
7 100%
berakibat kecacatan/kematian
8 Kematian pasien pada > 48 jam ≤ 0,24%
9 Kejadian pulang paksa ≤ 5%
10 Kepuasaan pelanggan ≥ 90%
11 Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui
≥ 60%
pemeriksaan mikroskopis TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
≥ 60
pelaporan TB di rumah sakit
4) Bedah Sentral, terdiri dari:

1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
2 Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1%
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100%
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain
6 100%
pada tubuh pasien setelah operasi
Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi
7 ≤ 6%
dan salah penempatan anastesi endotracheal tube
5) Instalasi Farmasi, terdiri dari:

1 Waktu tunggu Pelayanan
a. Obat jadi ≤ 30 menit
b. Racikan ≤ 60 menit
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
3 Kepuasaan pelanggan ≥ 80%
4 Penulisan resep sesuai dengan formularium 100%
6) Instalasi Laboratorium, terdiri dari:

≤ 140% menit
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Kimia darah &
darah rutin
2 Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
3 100%
pemeriksaan laboratorium
7) Instalasi Radiologi, terdiri dari:

1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam
Dokter spesialis
2 Pelaksana ekspertisi
radiologi
Kerusakan foto ≤
3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
2%
28
8) Persalinan, Perinatologi, terdiri dari:
Pendarahan ≤ 1%
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan Pre-eklampsia ≤ 30%
Sepsis ≤ 0,2%
dr. Sp.OG
2 Pemberi pelayanan persalinan normal dr. Umum terlatih
Bidan
Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim ponek yang
3
penyulit terlatih
dr. Sp.OG
Pemberi pelayanan persalinan dengan
4 dr. Sp.A
tindakan operasi
dr. Sp.An
5 Kemampuan menangani BBLR 100%
Pertolongan persalinan melalui seksio
6 ≤ 20%
caesaria
7 Keluarga berencana
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi)
yang dilakukan oleh tenaga kompeten,
dr.Sp.OG, dr.SP.B, dr.Sp.U, dr. Umum
100%
terlatih
b. Presentase peserta KB mantap yang
mendapat konseling KB mantap bidan
terlatih
9) Rekam Medik, terdiri dari:

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
1 100%
selesai pelayanan
Kelengkapan informed concent setelah mendapat
2 100%
informasi yang jelas
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 10
3
rawat jalan menit
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan ≤ 15
4
rawat inap menit
10) Intensif
Rata-rata pasien yang kembali ke
1 perawatan intensif dengan kasus yang ≤ 3%
sama < 72 jam
dr. Spesialis anastesi dan
dokter spesialis sesuai dg
kasus yang ditangani
2 Pemberia pelayanan unit intensif
100% perawat minimal D3
dengan seertifikat perawat
mahir ICU/setara D4
11) Rehabilitasi Medik

29
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
1 ≤ 50%
medik yang direncanakan
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
2 100%
medik
12) Gizi
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90%
2 Sisa makanan yang tidak termakan pasien ≤ 20%
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100%
13) Laundry
1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%
2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100%
14) Pengelolaan Limbah

BOD < 30 mg/l
COD < 80 mg/l
1 Baku mutu limbah cair
TSS < 30 mg/l
PH 6-9
Pengelolaan limbah padat infeksius dengan
2 100%
aturan
15) Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 80%
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
Peralatan lab dan alat ukur yang digunakan dalam
3 pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan 100%
ketentuan kalibrasi
16) Pemulasaraan Jenazah

1 Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam
17) Ambulance/Kereta Jenazah

1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam
Kecepatan memberikan pelayanan
2 ≤ 230 menit
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
Respon time pelayanan ambulance oleh Sesuai ketentuan
3
masyarakat yang membutuhkan daerah
18) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Anggota PPI
1 Adanya anggota Tim PPI yang terlatih
terlatih 75%
2 Tersedianya APD disetiap instalasi/departemen 60%
30
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
3 nosokomial/HAI/Health Care Associated Infection 75%
di RS minimal 1 parameter
19) Administrasi dan Manajemen

1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100%
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
4 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100%
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
5 ≥ 60%
setahun
6 Cost recovery ≥ 40%
7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
8 ≤ 2 jam
tagihan pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan (intensif)
9 100%
sesuai kesepakatan waktu
20) SIMRS
Angka keterlambatan waktu tanggap masalah urgent
1 0
yang diajukan user
Persentase keterlambatan menindaklanjuti perbaikan
2 0%
hardware tingkat III (berat)
Angka kejadian sistem operasional program VB down
3 0
(mati)
4 Respon time usulan program baru >1
Persentase pelaksanaan maintenance PC (personal
5 100%
computer)
6 Angka komplain user terhadap program e-prescription 0%
Peningkatan kompetensi SDM IT Support melalui
7 100%
diklat
31
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Definisi
1. Keselamatan Pasien
Suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman untuk mencega
h cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan tindakan atau tidak men
gambil Tindakan yang seharusnya diambil.
2. Keselamatan Pasien/Patient Safety
Pasien bebas dari harm/cedera yangtidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/social/psikologis, cacad, kematian dll) ter
kait dengan pelayanan kesehatan.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/ Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan keja
dian tidak diharapkan.
5. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjungRSUD dr Slamet
Garut
6. Mempertahankan reputasi RSUD dr Slamet Garut
7. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
C. Tercapainya International Patient Safety Goals di RSUD dr Slamet Garut
D. Manfaat
1. Budaya safety meningkat & berkembang.
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. Kejadian tidak diharapkan (KTD) menurun. Peta KTD selalu ada & terkini.
4. Resiko klinis menurun.
5. Keluhan berkurang.
6. Mutu pelayanan rumah sakit meningkat.
7. Citra rumah sakit dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan kepercayaan d
iri yang meningkat.
E. Ruang Lingkup
Keselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non kli
nis.
F. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif u
ntuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perl
u dilaksanakan oleh RSUD dr Slamet Garut.
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
a. Bagi Rumah Sakit
32
1) Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilak
ukan staf segera setelah terjadi insiden, bagiamana langkah-langkah pengumpu
lan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarga
2) Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang ter
jadi di rumah sakit
3) Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan survei penilaian kese
lamatan pasien
b. Bagi Unit/Tim
1) Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara mengenai keped
ulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden.
2) Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran yang dipakai unt
uk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembel
ajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat.
2. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada keselama
tan pasien di rumah sakit
a. Bagi Rumah Sakit
1) Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas ke
selamatan pasien.
2) Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan menjadi
“penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
3) Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat Direksi.
4) Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua program latih
an staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitas
nya.
b. Bagi Unit/Tim
1) Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan keselamatan p
asien.
2) Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan keselamatan pasien.
3) Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden
3. Mengintegrasikan manajemen risiko
a. Bagi Rumah Sakit
1) Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada dalam manajeme
n risiko klinsi dan non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan teri
ntegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan resiko y
ang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit.
3) Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk dapat secara proaktif men
ingkatkan kepedulian kepada pasien.
b. Bagi Unit/Tim
1) Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu kese
lamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait.
2) Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses assesment
resiko rumah sakit.
3) Melakukan proses assesment risiko secara teratur dan mengambil langkah-lang
kah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut.
4) 4) Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke pro
ses assesment dan pencatatan risiko rumah sakit.
33
4. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit
a. Bagi Rumah Sakit
Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke l
uar.
b. Bagi Unit/Tim
Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yan
g terjadi.
5. Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien
a. Bagi Rumah Sakit
1) Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam menjabarkan ca
ra-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan pasie
n dan keluarga.
2) Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang jelas dan benar
bila terjadi insiden.
3) Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.
b. Bagi Unit/Tim
1) Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarga
bila terjadi insiden.
2) Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga jika terjadi inside
n dan segera beritahukan kepada mereka informasi yang jelas dan benar.
3) Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati kepada pasien da
n keluarganya
6. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien
a. Bagi Rumah Sakit
1) Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden sec
ara tepat.
2) Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaa
n Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang mencakup insiden yang t
erjadi dan minumum 1 kali pertahun melakukan Analisis Modus Dampak Dan
Kegagalan (Failure Modes And Effects Analysis) untuk proses resiko tinggi.
b. Bagi Unit/Tim
1) Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
2) Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dimasa d
epan dan membagi pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien
a. Bagi Rumah Sakit
1) Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelap
oran, assesment resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk menentuk
an solusi.
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instr
umen yang menjamin keselamatan pasien.
3) Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
4) Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas in
siden yang dilaporkan.
b. Bagi Unit/Tim
1) Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
34
2) Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan memastikan pela
ksanaannya.
3) Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang inside
n yang dilaporkan.
G. Insiden Keselamatan Pasien

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Insiden
keselamatan pasien terdiri dari:
1. Kejadian Sentinel
Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang
bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi sebagai berikut:
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alami penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perj
alananalamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan.
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat melaksanakan s
uatu tindakan atau tiding mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan k
arena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalaha
n medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Kejadian tidak dihara
pkan antara lain:
a. Reaksi transfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signi!ikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan
hari rawat.
d. Ketidak cocokkan yang besar (mayor) antara diagnosis pre operasi dan pasca oper
asi.
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi.
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Keadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena fakt
or keberuntungan hal tersebut tidak terjadi. Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near mis
s meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim ke
selamatan pasien Rumah Sakit
b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan la
ngsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh
unit terkait antara lain :
1) Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
2) Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
3) Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
35
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasi
en tapi tidak menimbulkan cedera
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah:
1) Bangunan
a) Atap pecah / bocor
b) Tembok retak
c) Plafon retak
d) Plafon lubang
e) Plaforn bocor
f) Ubin pecah / berlubang
g) Lantai berlumut
h) Kaca retak
i) Jendela rusak
j) Pintu rusak
k) Pipa air bocor
l) Kran air bocor
m) Talang air bocor /meluap
n) Saluran pembuangan tersumba
o) Lantai basah / licin
p) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
2) Alat Non Medis
a) Roda bed / kursi rusak
b) Bed pasien berkarat / keropos
c) Pembatas bed pasien rusak
d) Pengunci tiang infus longgar / tajam
e) Tiang infus rusak
f) Tempat duduk rusak
g) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
h) Kabel listrik berserakan / tidak rapi
i) AC bocor / tidak berfungsi
j) Kursi operator bedah beroda
k) Kunci roda bed tidak berfungsi
l) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
3) Alat Medis
a) Umum
- Masa kalibrasi alat terlewati
- Tensi air raksa bocor
- Syring pump tidak berfungsi optimal
- Defibrilator dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
- Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
- Alat EKG rusak / tidak siap pakai
- Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
- Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
- Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
- Alat suction tidak berfungsi dengan baik
- Pisau / gunting medis tidak tajam
- Senter mati / tidak ada
b) Laboratorium
36
- Alat laboratorium tidak berfungsi / rusak
- Sampel yang tidak sesuai (identitas, tabung, volume)
c) Kamar Operasi
- Kauter tidak berfungsi dengan baik
- Warmer tidak ber!ungsi dengan baik
d) Kamar Bersalin
- Alat NST tidak berfungsi dengan benar
- Inkubator tidak siap pakai / rusak
- Alat doopler tidak berfungsi
e) Radiologi
- Alat tidak berfungsi dengan baik
- Tampilan gambar tidak jelas
f) Obat
- Obat high alert tidak tertandai dengan benar
- Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
- Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
- Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat emergency setelah di gunakan
- Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
H. Kesalahan Medis (Medical Errors)

Kesalahan Medis (Medical Errors) adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan m
edis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yan
g salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (com- mis
sion) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diam (omission).
I. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian - kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin ru
mah sakit atau asuhan pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / diperbanyak untuk alasan apapun. Kepala b
agian memilah insiden yang dikirim ke komite mutu dan keselamatan pasien menjadi insi
den klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan grading matrix kemudian me
nyerahkan laporan insiden kepada komite mutu dan keselamatan pasien dengan persyarat
an " untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan
untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kateg
ori low maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasiln
ya dilaporkan kepada komite mutu dan Bila hasil grading Moderate, highdan Sentinel ma
ka komite mutu dan keselamatan pasien akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah
melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan Komite mutu dan keselamatan pasien
dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tinda
k lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuata
n prosedur baru, bila belum efektif maka maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden
yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah Suatu proses terstruktur untuk mengid
entifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan ki
nerja, termasuk KTD.
37
Manajemen Risiko (Risk Management) dalam hubungannya dengan operasional rumah saki
t, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktifitas perlindungan diri yang berarti mencega
h ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, c
edera atau malpraktik medis.
RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian Actual
Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak Biasa Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam seminggu
5 Sering Terjadi dalam minggu/bulan
DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Insignificant Tidak ada cedera
- Cedera ringan
2 Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
- Cedera sedang
- Berkurangnya fungsi motoric/sensorik/psikologis atau inte
3 Moderate lektual secara reversible dan tidak berhubungan dengan pe
nyakit yang mendasarinya
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
- Cedera luas/berat
- Kehilangan fungsi utama permanent (motoric, sensorik, ps
4 Major
ikologis, intelektual)/irreversible, tidak berhubungan deng
an penyakit yang mendasarinya
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyaki
5 Cathastropic
t yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi
Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic
Likelhood
1 2 3 4 5
Sangat serin
g terjadi Moderate Moderate
High Extreme Extreme
(tiap mg/bln)
5
Sering terjad
i
Moderate Moderate
(beberapa x/t High Extreme Extreme
hn)
4
Mungkin terj
adi Moderate
Low High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
38
Jarang terjad
Moderate
i (2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jaran
g sekali (>5 t Moderate
Low Low High Extreme
hn/x)
1
TINDAKAN
Clinical manager/le Detailed review and
Immediate review an
ad clinician should urgent treatment sho
Can be manage by p d action required at
assess the conseque uld be undertaken b
rocedure board level. Director
nces against cost of t y senior managemen
must be informed
reating the risk t
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks gradi
ng risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
Skor Risiko = Dampak x Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko:
1) Tetapakan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada garis ke arah kanan
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua ins
iden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah:
Bands Biru : Rendah /Low
Bands Hijau : Sedang /Moderate
Bands Kuning : Tinggi /High
Bands Merah : Sangat tinggi /Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu biru, hijau
kuning dan merah.
39
BAB VII
MANAJEMEN RISIKO
A. Pengertian
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saa
t sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif u
ntuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi r
esiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisas
i sendiri.
B. Tujuan
1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karya
wan RSUD dr Slamet Garut.
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RSUD dr
Slamet Garut
3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
4. Mempertahankan reputasi Rumah Sakit.
C. Manfaat
1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan Kesehatan.
2. Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat diselenggarakan den
gan cara yang baik dan benar.
3. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan Kesehatan.
4. Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya p
enyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya ta
mbahan akibat tindakan yang merugikan pasien.
5. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
6. Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa a
man dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RSUD dr Slamet
Garut.
7. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya
gugatan hukum.
8. Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan berdampak p
ada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan
melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak pu
as terhadap pelayanan kesehatan.
D. Ruang Lingkup
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klini
s, meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
4. Risiko yang berhubungan dengan property
5. Risiko keuangan
6. Risiko-risiko lainnya
40
E. Pelaksanaan Sistem Manajemen Risiko di RSUD dr Slamet Garut
1. Identifikasi Resiko
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian. Instrumen yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi resiko antara lain:
a. Laporan kejadian (KTD, KNC, Sentinel Event dll)
b. Review rekam medik
c. Pengaduan pelanggan
d. Survey
e. Self Assessment
f. Brainstorming
g. Ronde dll
2. Analisis Risiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan selengkap
mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaima
na hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frekuensi kejadia
n, cara pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RSUD dr Slamet Garut untuk menganalisis s
uatu risiko adalah Analisa Modus Dampak dan Kegagalan (Failure Mode Effect Ana
lysis). AMDK adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan menceg
ah potensi kegagalan sebelum hal tersebut terjadi.
3. Evaluasi Resiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat risiko dan menentukan prioritas ris
iko dengan menggunakan penilaian matriks risiko. Penilaian Matriks Risiko adalah s
uatu metoda analisis kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdas
arkan DAMPAK dan PROBABILITAS.
4. Pengelolan Risiko
Setelah dilakukan penilaian risiko langkah selanjutnya adalah menentukan tinda
kan pengelolaan risiko sebagai berikut :
a. Risk Retention : dilakukan pada risiko yang tingkatnya rendah (probabillity dan d
ampak yang rendah), misalnya kerusakan pada peralatan yang tidak membahayak
an. Risiko dalam hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit.
b. Risk Transfer : dilakukan pada risiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius
(probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan pen
galihan resiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint
venture dan asuransi.
c. Risk Reduction : dilakukan pada risiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak
membahayakan (probability tinggi, dampaknya rendah), misalnya kecelakaan kerj
a yang berakibat cedera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi resiko dengan penerapan teknologi pengendalian
d. Risk Avoidance : dilakukan pada risiko yang sering terjadi dan berdampak tinggi
(probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan beraki
bat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa m
ungkin dihindari atau tidak dilaksanakan.
e. Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan Langkah-langkah se
bagai berikut :
41
1) Perencanaan (Plan)
2) Pelaksanaan (Do)
3) Pemeriksaan berkala (Check)
4) Perbaikan & tindakan (Action)
5. Monitoring & Review

Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak risiko, pengkajian e
fektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas risiko bila diperlukan pad
a setiap tahapan di atas.
6. Komunikasi Dan Konsultasi

Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semu
a pihak, baik internal maupun eksternal.
Gambar: Tahapan Manajemen Risiko
42
BAB VIII
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI
DATA INDIKATOR MUTU
A. Proses Pemilihan Indikator Mutu

1. Pemilihan indikator mutu Rumah Sakit menjadi tanggung jawab Direktur Rumah Saki
t, Komite PMKP memfasilitasi pemilihan indikator mutu Rumah Sakit.
2. Direktur Rumah Sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan
menetapkan pengukuran yang diprioritaskan untuk dilakukan evaluasi.
3. Indikator mutu yang di evaluasi meliputi :
a. Indikator mutu nasional, prioritas rumah sakit dan indicator mutu unit
b. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu yang mengukur ke
patuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan
4. Setiap unit kerja di RS memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan u
ntuk mengukur mutu unit kerja
B. Pengumpulan Data Indikator Mutu
C. Analisis Data Indikator Mutu
D. Validasi Data Indikator Mutu
43
BAB IX
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT DR SLAMET
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menj
amin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang dipr
oduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan pro
ses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (Quality os customers satisfaction) yang
dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Annisa Queen.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Cont
rol Cicle) dengan memakai siklus “Plan – Do - Study - Action” (P-D-S-A) (rencanakan & lak
sanakan & pembelajarandan aksi). Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melak
ukan perbaikan secara terus & menerus (continues improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbai
kan kualitas (Quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke k
eadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada ga
mbar
Action Plan
4) Menentukan tujuan
6) Mengambil tindakan yang t & insiden
epat 3) Menetapkan metode untu
k mencapai tujuan
1) Menyelenggarakan pen
5) Memeriksa akibat pelaksanaan didikan & pelatihan
2) Melaksanakan pek
erjaan
Study Do
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : Perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : Melakukan tes atau perubahan
Study : Data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelaja
ri
Action : Rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencaria
n sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. H
al ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keput
usan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersi!at emosional. Selain itu, untuk memudahk
an identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya per
usahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan sikl
us P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle). Perubah
an apa yang dapat kita buat akan menghasilkan perbaikan ? Ada banyak potensi perubahan ya
44
ng bisa kita laksanakan di Tim kita. Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan
sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk
menghasilkan perbaikan. Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan
(gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3)
Gambar 2
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat ber!ungsi jika sistem inf
ormasi berjalan dengan baik. Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapa
t dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden (Plan)
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Pe
netapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan insiden didasar
kan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan den
gan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat ka
ryawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci inform
asi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan (Plan)
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa d
isertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, be
45
rlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti denga
n penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (Do)
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat d
ipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memaha
mi standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan (Do)
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan stand
ar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Cleh karena it
u, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk menga
tasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standa
r kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan (Study)
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik at
au tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengik
uti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan
manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode .standar kerja, dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh kary
awan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat y
ang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat (Action)
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimp
angan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan ha
rus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpang
an. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan mer
upakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang e!ektif untuk m
eningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperl
ukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyaw
an dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap ya
ng menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak ca
ra berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan terseb
ut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak s
eseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualit
as pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa b
ertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dala
m pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap o
utput, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayana
n berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam s
etiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpad
uan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung j
awab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dar
i suatu proses.
46
BAB X
ANALISIS DAN CONTINUOUS IMPROVEMENT
A. Analisis
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey, observas
i, audit dan review dikumpulkan oleh Komite PMKP RSUD dr Slamet Garut, bersama de
ngan berbagai laporan lain terkait dengan isu safety dan pencegahan dan pengendalian in
feksi.
Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisis sesuai peri
ode analisis. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke manajeme
n rumah sakit. Laporan tersebut dapat dibuat secara terpisah (per anomali) maupun secar
a keseluruhan.
Komite PMKP juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen maupun unit/ins
talasi/komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey, observasi, review dan audit
di mana ditemukan penyimpangan dari suatu standar yang ditetapkan sebelumnya, guna
menyusun suatu Strategic Improvement Plan.
B. Continus Improvement
Diawali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam poin
di atas. Strategic Improvement Plan dapat berupa :
1. Disusunnya suatu kebijakan dan/atau prosedur baru, lengkap beserta sosialisasi yang
cukup mengenai kebijakan dan/atau prosedur baru tersebut
2. Direvisinya suatu kebijakan dan/atau prosedur lengkap beserta sosialisasi yang cuku
p mengenai revisi dari kebijakan dan/atau prosedur tersebut.
3. Disusunnya suatu program kerja
Kemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama seperti digunak
an untuk menemukan penyimpangan tadi, kebijakan dan/atau prosedur hasil revisi at
au yang baru maupun program yang dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali.
Selain daripada hal di atas, continuous improvement dilakukan pula dengan cara
melakukan analisis akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) dari setiap kejadian in
siden, dan juga Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (Failure Mode & Effect Ana
lysis/FMEA). Kebijakan mengenai RCA maupun FMEA akan diatur dalam SOP-SO
P terkait dengan penanganan insiden maupun SOP lain.
Secara umum, continuous improvement berarti RSUD dr Slamet Garut terus be
rupaya mengidentifikasi secara proaktif dengan berbagai upaya dan metode seperti t
ercantum dalam Bab 1, maupun secara reaktif dengan melakukan pendekatan penan
ganan kejadian / insiden menggunakan RCA, dengan berujung pada sebuah strategic
improvement plan (SIP) yang kemudian dilakukan pemantauan secara terus menerus
dengan interval waktu yang ditetapkan sebelumnya.
47
BAB XI
KEGIATAN PRIORITAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Kegiatan
1. Indikator Mutu (Nasional, prioritas rumah sakit, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit
Kerja, Surveilance PPI)
2. Clinical Pathway
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Management, FMEA)
4. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
5. Evaluasi Kontrak & Perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
7. Program PMKP di Unit Kerja
8. Pencatatan & Pelaporan
9. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PMKP
B. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu (Nasional, Prioritas Rumah Sakit, Manajemen, Sasaran Keselamatan
Pasien, Unit Kerja, Surveilance PPI)
a. Pemilihan indikator prioritas
b. Pemilihan indikator mutu unit
c. Penetapan indikator nasional mutu
d. Penyusunan profil indicator
e. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
f. Analisis data indikator mutu
g. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
h. Pencatatanan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Clinical Pathway
a. Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam penyusun Panduan Praktik Klinik da
n Panduan Clinical Pathway
b. Pemilihan 5 area prioritas
c. Audit clinical pathway
d. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Management, FMEA)
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Management, FMEA)
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, meliputi :
1) Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
2) Pimpin dan dukung staf anda
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan Kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
48
1) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing dan masing unit
2) Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesua
i dengan alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
3) Melakukan Matrik assessment
4) Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
5) Rekapitulasi pelaporan insiden
6) Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersam
a Tim KPRS dan Manajemen
7) Pembahasan laporan insiden
8) Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri ol
eh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
9) Tindak lanjut insiden
10) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindak
lanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/st
af terkait atau pembuatan Root Cause Analysis (RCA/ FMEA) untuk dapat di
cari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan
perbaikan.
11) Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
12) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, jika tidak terulang kejadian yang sama maka dapat di
buat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan
perbaikan belum e!ektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
d. Risk management
1) Membuat Panduan Manajemen Risiko
2) Sosialisasi cara pembuatan Manajemen risiko
3) Pembuatan manajemen risiko unit oleh unit-unit
4) Memilih risiko RS yang diprioritas untuk dipecahkan
e. Root Cause Analisis / Failure Mode Effect Analysis
1) Membentuk tim
2) Dalam pembuatan RCA / FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembent
ukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian da
lam pembuatan RCA / FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai
kasus
3) Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terkadit kejadian
yang potensial menimbulkan sentinel event.
4) Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan R
S sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan k
epada unit terkait.
5) Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efek
tif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang
4. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Penyusunan panduan penilaian kinerja, meliputi :
a. Penilaian kinerja RS
b. Penilaian kinerja Direktur RS
49
c. Penilaian kinerja unit kerja
d. Penilaian kinerja para pimpinan RS
e. Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis
f. Penilaian kinerja perawat dan tenaga profesional lainnya
g. Penilaian kinerja staf
5. Evaluasi Kontrak & Perjanjian lainnya
a. Penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lain
b. Monitrong kontrak dan perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
a. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
b. Cara penyusunan program PMKP.
c. Cara melaksanakan program PMKP.
d. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
e. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
f. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disus
un Rumah Sakit
Kegiatan di atas dilakukan melalui :
a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang program PMKP , Program PPI, dan pelaks
anaan K3
b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamat
an Pasien
c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya pro
gram peningkatan mutu rumah sakit
7. Program PMKP di Unit Kerja
Program ini direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi secara berkala
oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Tim
PMKP RS. Program PMKP unit kerja meliputi :
a. Sasaran mutu /Indikator mutu/Quality Obyective
b. Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
c. Pencatatan & pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan insiden & insid
en KP
d. Penilaian kinerja individu/staf  tenaga profesi dan non profesi
e. Penilaian kinerja unit
8. Pencatatan & Pelaporan
a. Pencatatan harian data indikator mutu
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Rekapitulasi bulanan
d. Analisis
e. Rencana Tindak lanjut
9. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PMKP
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
1) Harian (terkait adanya insiden keselamatan pasien)
2) Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja)
3) Triwulan (laporan ke Pimpinan Rumah Sakit dan Badan Pengawas)
4) Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja, Pimpinan Rumah Sakit dan Badan Pengaw
as)
5) Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit
50
c. Rapat kerja kepala ruangan
d. Rapat kerja bulanan
e. Rapat kerja manajemen
f. Rapat koordinasi
51
BAB XII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan ti
ap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit secara peri
odik tiap Triwulan melalui pelaporan Realisasi program kerja Komite PMKP
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing. Lapo
ran bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator man
ajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Komite PMKP unt
uk direkap dan diterbitkan FTKP . (Form Tidakan Korektif dan Pencegahan)
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien: Setiap terjadi insiden kesela
matan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komi
te PMKP, kemudian dilakukan RMG oleh Komite PMKP dan dilakukan pembahasan
dengan Manajemen.
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

Pelaporan Kepada
No Kegiatan Keterangan
QMR Direksi Pemprov
Melalui lapo
Tiap bulan ran realisasi
max tanggal Tiap Triwul pencapaian p
1 Indikator mutu Tahunan
15 bulan be an rogram kerja
rikutnya Komite PM
KP
Melalui lapo
ran realisasi
Tiap selesai Tiap selesai
Program Patient safet pencapaian p
2 pelaksanaan pelaksanaan Tahunan
y rogram kerja
program program
Komite PM
KP
Laporan insi
den bersama
6 Bulan sek 6 Bulan sek
3 Manajemen Risiko - Komite PM
ali ali
KP dan man
ajemen
Tiap selesai
Root Cause Analysis Tiap selesai 6 Bulan sek pembahasan
4 -
dan FMEA pembahasan ali RCA dibuat l
aporan
Laporan real
isasi pencapa
Indikator klinik pelay Tiap triwula Tiap akhir t
5 Tiap bulan ian target ind
anan n ahun
ikator melalu
i Billing RS
Tiap selesai Tiap selesai Laporan real
Audit klinis pelayana Tiap akhir t
6 pelaksanaan pelaksanaan isasi audit kli
n medis ahun
audit audit nis
7 Clinical Pathway Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir t Melalui lapo
52
ran realisasi
pencapaian p
program program ahun rogram kerja
Komite PM
KP
Melalui lapo
Tiiap selesa Tiap selesai ran realisasi
Pendidikan dan Pelati Tiap akhir t
8 i pelaksanaa pelaksanaan pencapaian p
han PMKP ahun
n program program rogram PMK
P
Pelaporan:
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan ke
pada Komite PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikat
or manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien untuk direkap dan diterbitkan F
TKP (Form Tindakan Korektif dan Pencegahan)
3. Laporan Tri wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan kesel
amatan pasien oleh Ketua PMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua Komite PMKP u
ntuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit dan unit terkait.
53
BAB XIII
MONITORING DAN EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Komite PMKP dengan pi
mpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui audit internal RSUD dr Slamet Garut
B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala
yang ada. jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpi
nan (Komite PMKP dan pimpinan RS) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk d
idalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat i
ni.
C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
6. Laporan Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
7. Laporan pelaksanaan mutu di Instalasi/ Unit
8. Laporan Realisasi pencapaian program PMKP
54
BAB XIV
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring da
n evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di RSUD dr Slamet
Garut.
Akan tetapi upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung secara maksimal oleh pi
mpinan rumah sakit dan kerjasama yang baik dari seluruh unit kerja di RSUD dr Slamet
Garut ini. Semoga Tuhan selalu memberkati semua upaya yang kita lakukan.
55

PMKP 1, Ep A. Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 1, Ep A. Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Garut, 01 Januari 2023

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE M

B. Susunan Komite Mutu Rumah Sakit Annisa Queen

C. Tugas Komite PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Sub Komite Peningkatan Mutu

Koordinator Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Bidang Keselamatan Pasien

Bidang Manajemen Risiko

E. Prinsip – Prinsip Manajemen Mutu

F. Bentuk Manajemen Mutu di RSUD dr Slamet Garut

1. Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Management) adalah manajemen

Gambar Algoritama Pemilihan Algoritma

E. Indikator Mutu RSUD dr Slamet Garut

2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari:

3) Instalasi Rawat Inap, terdiri dari:

4) Bedah Sentral, terdiri dari:

5) Instalasi Farmasi, terdiri dari:

6) Instalasi Laboratorium, terdiri dari:

7) Instalasi Radiologi, terdiri dari:

9) Rekam Medik, terdiri dari:

11) Rehabilitasi Medik

14) Pengelolaan Limbah

15) Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

16) Pemulasaraan Jenazah

17) Ambulance/Kereta Jenazah

18) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

19) Administrasi dan Manajemen

F. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

G. Insiden Keselamatan Pasien

H. Kesalahan Medis (Medical Errors)

I. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

RISK GRADING MATRIX

RISK GRADING MATRIX

5. Monitoring & Review

6. Komunikasi Dan Konsultasi

Gambar: Tahapan Manajemen Risiko

A. Proses Pemilihan Indikator Mutu

Keempat tahapan siklus PDSA:

B. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan

A. Pencatatan dan Pelaporan

B. Pelaporan Program Kerja PMKP

Anda mungkin juga menyukai