LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS......... PUSKESMAS
ALAMAT......NO TLP.......EMAIL.....

REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT

Tanggal/ Jam :
Identitas Pasien
Nama :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin L/ P Umur :
Agama :
Alamat :
Kepala Keluarga :

Identitas Pengantar
Nama :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin L/ P Umur :
Agama :
Alamat :
Kepala Keluarga :
TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam

ANAMNESA
Keluhan Utama:

RPS
(Riwayat Penyakit Sekarang)

RPD
(Riwayat Penyakit Dahulu)
RPK
(Riwayat Penyakit Keluarga)
Riwayat Alergi

KU : Suhu :
Kesadaran: Nadi :
□ Composmentis Tensi :
□ Somnolen RR :
□ Stupor BB :
□ SoporoComutus
□ Coma
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher: Status Lokalis:

Dada :

Perut :

Ekstremitas :

DIAGNOSA MASUK :

PENGOBATAN :
RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN PELAYANAN UGD :

RENCANA TINDAK LANJUT :

SARAN TRANSPORTASI RUJUKAN :