Form SKMP 01

PROFIL PENDIDIKAN KEPERAWATAN BERKELANJUTAN (PKB)/ CPD

A. Biodata
Nama :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
Nomor STR/ masa berlaku :
Nomor SIPP/ masa berlaku :
Tempat Praktik :

B. Profil PKB/ CPD

No Waktu PKB/ CPD* PENGARUH TERHADAP

PRAKTEK

*(Pelatihan, Seminar, Audit, Baca Jurnal, Menulis, dll)

Mengetahui …………………………..
Ketua Komite Keperawatan Kepala Ruangan

( ___________________________ ) ( _________________________ )
Form SKMP 02

RIWAYAT PRAKTIK KEPERAWATAN

A. Biodata
Nama :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
Nomor STR/ masa berlaku :
Nomor SIPP/ masa berlaku :
Tempat Praktik :

B. Uraian Pengalaman Praktik

No Waktu Tempat Kegiatan Praktik Keterangan

Catatan:
 Minimal 3 bulan, FTE : 38 jam/minggu x 12 minggu = 456 jam/tahun
 Status praktik : Full time/ Part time

Mengetahui …………………………..
Ketua Komite Keperawatan Kepala Ruangan

( ___________________________ ) ( _________________________ )
Form SKMP 03A

RIWAYAT PELANGGARAN ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

A. Biodata
Nama :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
Nomor STR/ masa berlaku :
Nomor SIPP/ masa berlaku :
Tempat Praktik :

B. Pelanggaran Etik dan Disiplin Profesi

No Waktu Jenis Pelanggaran Alasan Rekomendasi

(Pembinaan dan Pencabutan
Kewenangan)

Catatan:
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui …………………………..
Ketua Komite Keperawatan Kepala Ruangan

( ___________________________ ) ( _________________________ )
Form SKMP 03B

RIWAYAT KRIMINAL

A. Biodata
Nama :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
Nomor STR/ masa berlaku :
Nomor SIPP/ masa berlaku :
Tempat Praktik :

B. Kejadian Kriminal

No Waktu Jenis Pelanggaran Alasan Rekomendasi

(Pembinaan dan Pencabutan
Kewenangan)

Catatan:
 Diperoleh dari Lembaga Resmi, berdasarkan Criminal History Registration Standart: Badan
Hukum Nasional

Mengetahui …………………………..
Ketua Komite Keperawatan Kepala Ruangan

( ___________________________ ) ( _________________________ )