LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN KASUS DISPEPSIA DIRUANG TULIP LANTAI 2

RSUD KABUPATEN SIDOARJO

Disusun Oleh

Candra Aprilia K (200714901292)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN DISPEPSIA DI RUANG TULIP LANTAI 2 RSUD SIDOARJO
PERIODE PRAKTIK: 21 JUNI-04 JULI 2021

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal
Bedah Di RSUD Kabupaten Sidoarjo

Di Susun Oleh :
CANDRA APRILIA KARTIKA
2007.14901.292

Disetujui Pada :
Hari :…………...
Tanggal :……………

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Ns.Frengky Apriyanto W,S.Kep.,M.Kep) (…............................................)

Kepala Ruangan

(..............................................)
A. Definisi Dispepsia
Dispepsia adalah rasa nyeri atau tidak nyaman di bagian ulu hati. Kondisi ini
dianggap gangguan di dalam tubuh yang diakibatkan reaksi tubuh terhadap
lingkungan sekeliling. Reaksi ini menimbulkan gangguan ketidakseimbangan
metabolisme, dan sering kali menyerang individu usia produktif, yakni usia 30-50
tahun (Arif dan Sari, 2011). Dispepsia suatu gejala yang ditandai dengan nyeri ulu
hati, rasa mual, dan kembung. Gejala ini bisa berhubungan / tidak ada hubungan
dengan makanan (Nugroho,2011).
Dispepsia adalah ketidaknyamanan perut bagian atas yang terkait dengan makan
(biasa disebut gangguan pencernaan), adalah gejala yang paling umum dari pasien
dengan disfungsi gastrointestinal. Biasanya, makanan berlemak menyebabkan
ketidaknyamanan karena membutuhkan proses pencernaan lebih lama dari pada
protein atau karbohidrat. Salad dan sayuran hijau serta makanan berbumbu tinggi
juga dapat menyebabkan gangguan pencernaan (Kardiyudiani, 2019).
Gejala-gejala yang timbul disebabkan oleh berbagai faktor seperti gaya hidup
merokok, alkohol, berat badan berlebih, stress, kecemasan, dan depresi yang relevan
dengan terjadinya dispepsia. (Abdullah dan Gunawan, 2012).

B. Etiologi Dispepsia
Berdasarkan penyebabnya, dispepsia dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu dispepsia
organik dan dispepsia fungsional.
1. Dispepsia organik
a) Dispepsia tukak. Gejala yang ditemukan biasanya nyeri ulu hati pada waktu
tidak makan / perut kosong.
b) Dispepsia tidak tukak. Gejalanya sama dengan dispepsia tukak, bisa pada
pasien gastritis, deudenis, tetapi pada pemeriksaan tidak di temukan tanda-
tanda tukak.
c) Rufluks gastroesofagus. Gejala berupa rasa panas di dada dan
regurgitasi terutama setelah makan.
d) Penyakit saluran empedu. Keluhan berupa nyeri mulai dari perut kanan
atas atau ulu hati yang menjalar ke bahu kanan dan punggung.
 e) Karsinoma. Kanker esofagus, kanker lambung, kanker pankreas,
kanker hepar.
f) Pankreatitis. Keluhan berupa nyeri mendadak yang menjalar ke
punggung, perut terasa makin tegang dan kencang.
g) Sindrom malabsorpsi. Keluhan berupa nyeri perut, nausea, anoreksia, sering
flatus, dan perut kembung.
h) Gangguan metabolisme. Sebagai contoh diabetes dengan neuropatisering
timbul komplikasi pengosongan lambung yang lambat sehingga
menimbulkan nausea, perasaan lekas kenyang. Hipertiroid menimbulka rasa
nyeri di perut, nausea, dan anoreksia.
2. Dispepsia fungsional
a) Faktor asam lambung pasien. Pasien biasanya sensitif terhadap kenaikan
produksi asam lambung dan hal tersebut menimbulkan nyeri.
b) Kelainan psikis, stres, dan faktor lingkungan. Stres dan faktor lingkungan
diduga berperan pada kelainan fungsional saluran cerna, menimbulkan
gangguan sirkulasi, motilitas, dan vaskularisasi.
c) Gangguan motilitas. Mekanisme timbulnya gejala dyspepsia mungkin di
pengaruhi oleh susunan saraf pusat, gangguan motilitas di antaranya
pengosongan lambung lambat, abnormalitas kontraktif, refluks
gastroduodenal.
d) Penyebab lain-lain, seperti adanya kuman helicobacterpylori, gangguan
motilitas atau gerak mukosa lambung, konsumsi banyak makanan berlemak,
kopi, alkohol, rokok, perubahan pola makan dan pngaruh obat-obatan yang
dimakan secara berlebihan dan dalam waktu lama ( Arif dan Sari, 2011).

C. Manifestasi Klinis Dispepsia

Menurut (Arif dan Sari, 2011) :
1. Adanya gasdi perut, rasa penuh setelah makan, perut menonjol, cepat
kenyang, mual, tidak nafsu makan, dan perut terasa panas.
 2. Rasa penuh, cepat kenyang, kembung etelah makan, mual, muntah, sering
bersendawa, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati dan dadaatau regurgitasi asam
lambung ke mulut.
3. Gejala dispepsia akut dan kronis berdasarkan jangka waktu tiga bulan
meliputi :
a) Rasa sakit dan tidak enak di ulu hati.
b) Perih, mual, sering bersendawa, dan regurgitasi.
c) Keluhan dirasakan terutama berhubungan dengan timbulnya stres.
d) Berlangsung lama dan seringkambuh.
e) Sering disertai ansietas dan depresi.

D. Pathofisiologi Dispepsia
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat - obatan yang tidak jelas, zat – zat
seperti nikotin, alcohol serta adanya kondisi yang stres, pemasukan makanan menjadi
kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan
erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding lambung, kondisi demikian akan
mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi
asam pada lambung sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls
muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan. (Rudi Haryono,
2012)
1. Sekresi asam lambung dan keasaman duodenum Pada dyspepsia fungsional
hanya sedikit yang terkena hipersekresi asam lambung dari ringan sampai
sedang, beberapa hanya menujukkan gangguan bersihan asam dari duodenum
dan meningkatnya sensitivitas terhadap asam.
2. Infeksi Helicobacter pylori
3. Perlambatan pengosongan lambung. 20 - 40% pada dyspepsia fungsional
mempunyai perlambatan pengosongan lambung yang signifikan karena
pengosongan lambung dengan perasaan perut penuh setelah makan, mual, dan
muntah.
4. Gangguan akomodasi lambung Menimbulkan rasa cepat kenyang dan mengalami
penurunan berat badan, karena pada keadaan normal
 makanan yang masuk lambung akan terjadi relaksasi fundus dan korpus gaster
tanpa meningkatkan tekanan dalam lambung.
5. Hipersensitivitas lambung dapat menimbulkan rasa nyeri abdomen,
bersendawa, penurunan berat badan, rasa cepat kenyang.
6. Intoleransi lipid intra duodenal Mengeluh intoleransi terhadap makanan yang
berlemak dan dapat meningkatnya hipersensitivitasnya terhadap lambung yang
menimbulkan gejala mual dan kembung.
7. Psikologi Adanya stress akut dapat mempengaruhi gastrointestinal
kemudian munculnya rasa mual setelah stimulus stress.
E. Pathway Dispepsia

Dyspepsia

Dyspepsia organik Dysepsia fungsional

Stress Kopi dan alkohol

Perangsangan saraf Respon mukosa

simpatik NV (Nervus lambung
Vaso dilatasi mukosa

Peningkatan cairan gaster Eksfeliasi

mukosa lambung (pengelupasan)

Hcl kontak dengan

Mual mukosa gaster

Nyeri akut
Muntah

Defisit nutrisi Anoreksia dalam waktu

lama

Kelelahan

Intoleransi aktivitas
F. Pemeriksaan Penunjang Dispepsia
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama, seperti halnya
pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya merupakan kumpulan gejala
dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu dipastikan penyakitnya. Untuk
memastikan penyakitnya, maka perlu dilakukan beberapa pemeriksaan, selain
pengamatan jasmani, juga perlu diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi,
USG, dan lain-lain.
1. Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti: pankreatitis
kronik, diabets mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia fungsional biasanya hasil
laboratorium dalam batas normal.
2. Radiologis. Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu penyakit di
saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologis
terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi. (Esofago-Gastro-Duodenoskopi) Sesuai dengan definisi bahwa pada
dispepsia fungsional, gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
4. USG (ultrasonografi) Merupakan diagnostik yang tidak invasif, akhir-akhir ini
makin faatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari suatu penyakit,
apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan
pada kondisi klien yang beratpun dapat dimanfaatkan
5. Waktu Pengosongan Lambung Dapat dilakukan dengan scintigafi atau dengan
pellet radioopak. Pada dispepsia fungsional terdapat pengosongan lambung pada
30 – 40 % kasus.

G. Penatalaksanaan Dispepsia
1. Penatalaksanaan non farmakologis
a) Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
b) Menghindari faktor resiko seperti alkohol, makanan yang peda, obat-
obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan stres
c) Atur pola makan.
 2. Penatalaksanaan farmakologis
Sampai saat ini belum ada regimen pengobatan yang memuaskan terutama dalam
mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat dimengerti karena pross
patofisiologinya pun masih belum jelas. Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus
DF reponsif terhadap placebo. Obat-obatan yang diberikan meliputi antacid
(menetralkan asam lambung) golongan antikolinergik (menghambat pengeluaran
asam lambung) dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah).

H. Konsep Asuhan Keperawatan Dispepsia

1. Pengkajian
a) Anamnesa
1) Data biografi : Nama, alamat, umur, pekerjaan, tanggal MRS, nama
penanggung jawab dan catatan kedatangan.
2) Keluhan utama : Alasan utama pasien datang ke RS atau
pelayanan Kesehatan
3) Riwayat kesehatan sekarang : Yang mungkin dikeluhkan pasien
hipertiroid
4) Riwayat kesehatan terdahulu : Biasanya pasien pernah dirawat karena
penyakit yang sama.
5) Riwayat kesehatan keluarga : kaji adanya Riwayat keluarga

b) Pola aktivitas sehari - hari

1) Aktivitas atau istirahat. Dengan gejala kelemahan, kelelahan
2) Sirkulasi : Gejala hipotensi, takhikardi, nadi perifer lemah, pengisian
kapiler lambat perlahan, warna kulit pucat / sianosis, kelembapan kulit /
membran mukosa berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut)
3) Integritas ego : Gejala faktor stress akut atau kronik (keuangan,
hubungan dan kerja), perasaan tak berdaya.
4) Eliminasi : Gejala Riwayat perawatan dirumah sakit sebelumnya karena
perdarahan, gastrointestinal, atau masalah yang berhubungan dengan
gastrointestinal.
 5) Makanan / cairan : Gejala anoreksia, mual, muntah, masalah
menelan, nyeri ulu hati, perubahan berat badan.
6) Neurologi : Gejala rasa denyutan, pusing / sakit kepala,
kelemahan.
7) Nyeri atau kenyamanan : Gejala nyeri, digambarkan sebagai tajam,
dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri hebat biasanya tiba – tiba dapat
disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan / distress samar- samar setelah
makan banyak dan hilang dengan makan, nyeri epigastrium kiri sampai
tengah atau menyebar ke pinggang terjadi 1-2 jam setelah makan dan
hilang dengan antasida.
8) Keamanan : Gejala peningkatan suhu.

2. Diagnosa
a) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, (SDKI, D.0077)
b) Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien d.d BB
menurun, nafsu makan menurun (SDKI, D.0019)
c) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh lelah, merasa
lemah, (SDKI, D. 0056)
 3. Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Nyeri akut (SDKI, D.0077) setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama :
selama 2x2 jam maka tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
menurun SLKI. L.08066 dengan kriteria Observasi
hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik durasi,
1. Keluhan nyeri menurun (5) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun (5) 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
4. Kesulitan tidur menurun (5) memperingan nyeri
5. Nafsu makan membaik (5)
6. Pola tidur membaik (5) Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya : terapi
relaksasi napas dalam)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitas istirahat dan tidur

Eduka si
1. Jelaskan penyebab, periode dan pe micu
 nyeri
2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

Defisit nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Intervensi Utama :

selama 2x2 jam maka status nutrisi pasien Manajemen Nutrisi
membaik SIKI : I.03119
SLKI.L.03030 dengan kriteria hasil: Observasi
1. Porsi makan yang dihabiskan 1. Identifikasi status nutrisi
meningkat (5) 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. Berat badan membaik (5) nutrien
3. Frekuensi makan membaik (5) 3. Monitor asupan makanan
4. Nafsu makan membaik (5) 4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan intervensi keperawatan
(SDKI, D 0056) selama 2x2 jam maka toleransi aktivitas
meningkat SLKI L.05047 dengan kriteria
hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat (5)
2. Keluhan lelah menurun (5)
3. Perasaan lemah menurun (5)
2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
4. Berikan makanan pengganti karbohidrat
seperti roti
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (Mis,
pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
Manajemen Energi (SIKI, I.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsih tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelebihan fisik dan kelemahan
3. Monitor pola dan jam tidur
4. monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 stimulus (suara)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan

Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, M. & Gunawan, J., 2012. Dispepsia dalam Cermin Dunia Kedokteran. Vol. 39 no.
9.

Haryono, Rudi. 2012. Keperawatan Medical Bedah Sistem Pencernaan. Yogyakarta: Gosyen
Publisher

Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika.

Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Paenyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika

PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny. S DENGAN DISPEPSIA DI KAMAR E1

RUANG TULIP LANTAI 2

RSUD SIDOARJO

Untuk memenuhi tugas Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan

Medikal Bedah Ruang Tulip Lantai 2 Kamar E-1 RSUD SIDOARJO

Oleh
CANDRA APRILIA KARTIKA
2007.14901.292

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN DISPEPSIA DI RUANG TULIP LANTAI II
RSUD SIDOARJO
PERIODE PRAKTIK: 21 JUNI- 04 JULI 2021

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal Bedah Di
RSUD Kabupaten Sidoarjo

Di Susun Oleh :
CANDRA APRILIA KARTIKA
2007.14901.292

Disetujui Pada :
Hari :…………...
Tanggal :……………

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(Ns.Frengky Apriyanto ,S.Kep.,M.Kep) (.............................................................)

Kepala Ruangan

(……………………………………………….)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
NERS STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Candra Aprilia Tempat Praktik : Ruang Tulip 2 /
C4 NIM : 200714901292 Tgl. Praktik : 21 Juni 2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM 1802218
Usia : 38 Tahun Tgl. Masuk : 20-06-2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkaji an : 21 Juni 2021
Alamat : Gedangan Sidoarjo Sumber informasi : Pasien
No. telepon :- Nama klg.dekat yg bisa dihubungi:
Tn.S Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Sidoarjo
Pendidikan : Tamat SLTA No. telepon 081333518818
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMK
Lama berkerja :- Pekerjaan :
wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : nyeri pada bagian ulu hati
2. Lama keluhan : 2 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Kualitas keluhan : nyeri seperti di tusuk-tusuk
4. Faktor pencetus : Pasien terlambat makan
5. Faktor pemberat : Pasien makan tidak teratur
6. Upaya yg. telah dilakukan : Mematuhi semua anjuran tim medis dan mengkonsumsi
obat-obatan sesuai dengan anjuran yang telah diberikan oleh tim medis.
7. Diagnosa medis :
a. Dispepsia
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Tanggal 20 Juni 2021 jam 23.14 Ny. S datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan nyeri ulu hati di sertai
mual, dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri timbul karena pasien
terlambat makan, nafsu makan pasien menurun karena merasa mual setiap kali makan, makan hanya 1x
sehari. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 juni 2021 jam 15.30 pasien mengatakan nyeri ulu hati
seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul nyeri tidak menajlar dan semakin terasa jika di buat
duduk atau bangun dari tempat tidur, pasien terlihat meringis pasien sadar penuh GCS E4 V5 M6, keadaan
umum cukup, Suhu : 36,2oC Nadi : 80x/menit, TD :
109/60 mmHg, RR : 18x/menit Pasien Terpasang infus P 14 tpm.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
kecelakaan sebelumnya
b. Operasi (jenis & waktu): Klien mengatakan pernah di operasi 1 tahun yang lalu karena luka terkena
paku pada kaki sebelah kiri
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : TB PARU
d. Terakhir masuki RS : 1 bulan yang lalu karena sakit TB.
 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT (√) klien lupa
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Mengkonsumsi obat OAT 1 BULAN 1X3 TAB

D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit kronis

GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan
= Meninggal
X
= Pasien
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 1x/hari Tidak Bekerja
 Bahaya jauh dari bahaya kecelakaan Tidak Bekerja
kecelakaan
 Polusi jauh dari pabrik Tidak Bekerja
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak Bekerja
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Tidak Bekerja

F. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 0
 Berpakaian/berdandan 0 0
 Toileting 0 0
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 0
 Naik tangga 0 0

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak ada Diet TKTP 2100kkal
 Frekuensi/pola 3x/hari 1-2x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi lemes, ayam, tahu, sayur,
buah
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Menurun
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir Pasien lupa Pasien lupa
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola Sampai habis Sampai habis
 Gelas yang dihabiskan 9 gelas/hari 3-4 gelas/hari
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
H. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari Belum pernah BAB
 Konsistensi tidak keras dan lembut Tidak ada
 Warna dan bau kecoklatan dan berbau tak Tidak ada
sedap
 Kesuliatan mudah dikeluarkan dan tidak Tidak ada
menimbulkan sakit

 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK
 Frekuensi/pola 4-5/hari Klien tidak menggunakan
Kateter
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas urin Warna Kuning, bau khas urin
 Kesuliatan Tidak ada Mobilisasi ke kamar mandi
 Upaya mengatasi Tidak ada Klien tidak menggunakan
Kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2 jam Klien tidak sulit untuk tidur
siang
 Jam .... s/d .... 12.00 – 14.00 Kadang-kadang klien tidur
kurang lebih 1 ½ jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam
 Lamanya 8 jam 7 jam
 Jam .... s/d .... 21.00 – 05.00 22.00-06.00 jam

 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman

 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Tidak Ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah
 Mandi/frekuensi
 Penggunaan sabun
 Keramas/frekuensi
 Penggunaan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi
 Penggunaan odol
 Ganti baju/frekuensi
 Memotong kuku/frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yang dilakukan
Rumah Sakit
2x/hari 2x/hari (pagi dan sore diseka)
Menggunakan sabun Menggunakan sabun
2x/minggu 1x/minggu
Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
2x/hari 2x/hari
Menggunakan odol Menggunakan odol
2x/hari 2x/hari
1x/minggu Belum potong kuku
Di bantu oleh keluarga Tidak mampu melakukan
Mandiri Dibantu oleh perawat dan keluarga
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (suami)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): klien
mengatakan tidak ada kesulitan di rumah sakit dan untuk biaya klien mengatakan ditanggung
BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Duduk dengan suami dan
dibicarakan bersama.
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Ny. S bisa sehat kembali sehat dan dapat
melakukan aktivitas seperti saat ia sehat
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien menerima keadaan penyakitnya
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh
3. Harga diri : Klien merasa sedikit kesulitan dengan keadaannya
4. Peran : Sebagai kepala keluarga
5. Identitas diri : Klien mengatakan namanya Ny. S , usia 38 tahun, berjenis
kelamin Perempuan
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Seorang istri dan nenek.
2. Sistem pendukung: suami & cucu.
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara () Hub.dengan anak
() Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √) Normal () Bahasa utama: jawa
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: Baik ()
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: bersama suami.

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( )Rp. 1 juta – 1.5 juta
() Rp. 250.000 – 500.000 () Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta (Tidak Terkaji)
Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak terkaji
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
O. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
berjemaah bersama keluarga
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Bisa sholat
berjemaah bersama keluarga

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: cukup
a. Kesadaran: GCS E4,V5,M6 (compos mentis)
b. Tanda-tanda vital: Suhu : 36,2oC
Nadi : 88x/menit
TD : 109/60 mmHg
RR : 18x/menit
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: Persebaran rambut merata dan semua berwarna hitam
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan edema

b. Mata:
- Inspeksi: Pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis,
dan tidak ada ikterik,
c. Hidung:
- Inspeksi: Napas spontan, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan pada hidung, Mulut &
tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis pada bibir, lidah dan gigi
tampak bersih, dan indra pengecap dapat merasakan manis dan pedas.

d. Telinga:
- Inspeksi: Tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, dan fungsi
pendengaran telinga kanan dan kiri normal
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga kanan dan kiri

e. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, dan tidak ada deviasi trakea
- Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
-
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Tidak terlihat pulsasi ictus kordis
- Palpasi: Tidak teraba pulsasi ictus kordis
- Perkusi: Suara dullness
 Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal
 Paru
- Inspeksi: Tidak ada perdarahan, tidak tampak penggunaan otot bantu napas
- Palpasi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris
- Perkusi: bunyi resonan
Auskultasi: -
tidak
terdengar
bunyi
ronkhi -/- -
- -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan, tidak ada bengkak

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis, tidak ada
trauma

6. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen flat
 Palpasi : Nyeri tekan (+) pada ulu hati
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) 15x/m

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: Tidak terkaji
 Palpasi: Tidak terkaji

8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
Kanan
- CRT <2 detik
- Tidak ada edema
Kiri
- Tidak ada edema
- CRT <2 detik
 Ekstermitas Bawah:
Kanan
- Edema (-)
- CRT <2detik
Kiri
- Edema (-)
- CRT <2 detik

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
Reflek patologis
- Tidak ada Babinski
- Tidak ada reflek hofman
- Tidak ada choddock

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik dengan kembali normal dalam waktu
<2 detik.
b. Kuku : Kuku klien bersih, dan CRT <2 detik.
Q. Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
RBC 4.0 4.2-6.1
HGB 10.1 12.3-15.3
HCT 31.7 37.0-52.0
PLT 462 157-393
MCH 25.4 27.0-37.0
MCHC 31.9 33.0-37.0
PCT 0.4 0.2-0.4
NEUT% 74.6 50.0-70.0
LYMPH% 19.1 25.0-40.0
NEUT 7.8 2.0-7.7
Gula darah sewaktu 204 45-140 mg/dl
BUN 8.6 8.0-18.0 mg/dl
Creatinin 0.5 0.5-0.8 mg/dl
NATRIUM 132 136-145
kalium 5.8 3.5-5.1
chlorida 94 98-107

R. Terapi pasien
Cairan RL 14 tpm IV
: Santagesik 3x1 IV :
OMZ 2x40mg
IV : Ondan 3x4mg OAT
1X3 Tabs
S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan semua yang terjadi kepadanya adalah kehendak Allah SWT dan
menerima semuanya dengan hati ikhlas dan sabar
T. Kesimpulan
Klien dengan diagnosa Dispepsia sehingga klien mengalami masalah nyeri akut dan Defisit
Nutrisi.
U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Jika kondisi klien telah membaik pulang ke rumah
 Transportasi pulang: Kendaraan umum
 Dukungan keluarga:anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Pasien dengan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pembatasan aktivitas, asupan cairan dan
makanan
 Pengobatan: Mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan dan mematuhi semua anjuran
tim medis
 Rawat jalan ke: Poli Penyakit Dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien, konsumsi
air minum, perhatikan asupan makanan, tetap melakukan aktivitas tetapi
 jangan sampai pasien merasa lelah.
 Keterangan lain: Klien harus meningkatkan asupan makanan sedikit tetapi sering.
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data subjektif: Dispepsia Nyeri akut
berhubungan degan agen
pasien mengatakan nyeri ulu hati seperti pencedera
di tusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri hilang fisiologis di tandai dengan
timbul nyeri tidak menajlar dan semakin Respon mukosa lambung tanda dan gejala
terasa jika di buat duduk atau bangun dari :
tempat tidur. 1. Tampak meringis
2. Proses berpikir
Data Objektif: vasodilatasi mukosa gaster terganggu.
1. Keadaan umum cukup 3. Nafsu makan
2. Kesadaran: compos mentis berubah (menurun).
(GCS E4 V5 M6) cairan mukosa lambung
3. Pasien Tampak Meringis
4. TTV:
- TD: 109/60 mmhg Hcl kontak dengan mukosa gaster
- Nadi 88x/menit
- RR 18x/menit
- Suhu 36,2oC Nyeri Akut (SDKI.0077)
5. Pengkajian nyeri PQRST:
- P: Nyeri ulu hati
- Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: rasa sakit berfokus
pada satu titik (ulu hati)
- S: skala 3
- T: nyeri ulu hati semakin
terasa jika di buat duduk
atau bangun dari tempat
tidur (beraktivitas).
6. Terpasang infus PZ14 tpm
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data subjektif: Dispepsia Defisit Nutrisi
Pasien mengeluh nyeri ulu hati di sertai Berhubungan Dengan
mual, dan muntah sejak 2 hari sebelum ketidakmampuan
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan mengabsorbsi nutrien di
nyeri timbul karena pasien terlambat Respon mukosa lambung tandai dengan :
makan, nafsu makan pasien menurun 1. Nyeri Abdomen
karena merasa mual setiap kali 2. Nafsu makan
makan, menurun
makan hanya 1x sehari. vasodilatasi mukosa gaster 3. Membran
Data Objektif: mukosa pucat
1. Keadaan umum cukup 4. Mual-muntah.
2. Kesadaran: compos mentis cairan mukosa lambung
(GCS E4 V5 M6)
3. Pasien hanya menghabiskan
setengah porsi dari diet yang Hcl kontak dengan mukosa gaster
sudah disediakan Rs (50%).
4. TTV:
- TD: 109/60 mmhg
a. Nadi 88x/menit Mual
b. RR 18x/menit
c. Suhu 36,2oC
5. Terpasang infus PZ 14 tpm
muntah

nafsu makan menurun

Defisit Nutrisi (D.0019)

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 21-06-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera 23-06-2021

fisiologis

2 21-06-2021 23-06-2021
Defisit Nutrisi Berhubungan Dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 21 juni 2021

DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip 2 / E-1
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 21 Juni 2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan INTERVENSI UTAMA
pencedera fisiologis. selama 2x24 jam maka tingkat nyeri menurun MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238)
(SLKI: L.08066) dengan 1. Observasi
Kriteria Hasil : a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Keluhan Nyeri menurun (5) kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun (5) b. Identifikasi skala nyeri
3. Kesulitan Tidur menurun (5) c. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Anoreksia menurun (5) d. Identifikasi faktor yang memperberat
5. Mual menurun (5) dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
Keterangan : keyakinan tentang nyeri
1 Meningkat f. Identifikasi pengaruh budaya
2 Cukup Meningkat terhadap respon nyeri
3 Sedang g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
4 cukup menurun kualitas hidup
5 menurun h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
1. Nafsu makan membaik (5) i. Monitor efek samping penggunaan
2. Pola Tidur (5) analgetik
2. Terapeutik
Keterangan : a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
1 memburuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
2 cukup memburuk hypnosis, akupresur, terapi musik,
3 sedang biofeedback, terapi pijat, aroma
4 cukup membaik terapi, teknik imajinasi terbimbing,
5 membaik kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
2 21 Juni 2021 Defisit Nutrisi Berhubungan Dengan Setelah Dilakukan Intervensi MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien Keperawatan 2x24 Jam di harapkan nafsu
Observasi
makan pasien membaik, dengan kriteria hasil :
Nafsu Makan L.03024 o Identifikasi status nutrisi
o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Keinginan akan Meningkat (5)
o Identifikasi makanan yang disukai
Asupan makanan Meningkat (5) o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang
Asupan cairan Meningkat (5) nasogastrik
Energi untuk makan Meningkat (5) o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
Asupan Nutrisi Meningkat (5) Stimulus o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
untuk makan Meningkat (5)
Terapeutik

Status Nutrisi L.03030 o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Porsi makanan yang di habiskan o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
Meningkat (5) o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Vebalisasi keinginan untuk meningkat o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
nutrisi Meningkat (5) o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Nyeri abdomen Menurun (5) o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang
Frekuensi makan Membaik (5) nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Nafsu makan Membaik (5)
Edukasi
Membran mukosa Membaik (5)
o Anjurkan posisi duduk, jika mampu
o Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
 IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 21 juni 2021

DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan RUANG : Tulip II / E1
agen pencedera fisiologis
Tgl/jam No. TTD &
Dx. Tindakan Keperawatan Respon Nama
Kep Klien
Terang
21-06-2021 1 MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238) 1. Pasien kooperatif dan bekerja sama
1. Observasi dengan baik saat diberikan
17:00
a. Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, implementasi.
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Pasien menerima terapi yang
b. Mengidentifikasi skala nyeri diberikan oleh perawat.
c. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
3. Pasien memberikan respon dan menjawab
d. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan ketika perawat menjelaskan terkait
memperingan nyeri terapi yang diberikan.
e. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri 4. Pasien mampu mengikuti semua langkah-
f. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap langkah atau penjelasan terkait terapi
respon nyeri
g. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
5. Pasien mengatakan akan mengikuti saran
hidup untuk rutin melakukan terapi.
h. Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
i. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
b. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
 nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c. Memfasilitasi istirahat dan tidur
d. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
c. Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Mnganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
 IMPLEMENTASI

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 21 juni 2021

DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi Berhubungan RUANG : Tulip II / E1
Dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Tgl/jam No. TTD &
Dx. Tindakan Keperawatan Respon Nama
Kep Klien
Terang
21-06-2021 2 MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119) 1. Pasien kooperatif dan bekerja sama
dengan baik saat diberikan
17:45 Observasi implementasi.
o Mnegidentifikasi status nutrisi 2. Pasien menerima terapi yang diberikan
o Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
oleh perawat.
o Mengidentifikasi makanan yang disukai
o mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 3. Pasien memberikan respon dan
o Memonitor asupan makanan menjawab ketika perawat menjelaskan
o Memonitor berat badan terkait terapi yang diberikan.
o Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Pasien mampu mengikuti semua
Terapeutik langkah-langkah atau penjelasan terkait
terapi
o melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
o memfasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
5. Pasien mengatakan akan mengikuti
makanan)
o menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai saran untuk rutin melakukan terapi.
o memberikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
o memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o memberikan suplemen makanan, jika perlu
o menghentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

o menganjurkan posisi duduk, jika mampu

o mengajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o melakukan kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.

Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip II / E1

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/jam No. Evaluasi Tanda tangan

Dx Kep
Selasa/22-06-2021 1 S:
Jam 15:30
1. Pasien mengatakan masih nyeri kepala namun sudah berkurang dari

kemarin

O:
1. Kesadaran compos mentis E4 V5 M6
2. Keadaan umum cukup
3. TTV:
- TD: 111/80 mmhg
- Nadi 80x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu 36,3C
4. Pasien berespon dengan baik saat diberikan tindakan keperawaran
5. Pasien mampu melakukan relaksasi nafas dalam
6. Pasien mampu menjelaskan saat diberikan pertanyaan oleh perawat
7. Pengkajian nyeri PQRST:
- P: Nyeri ulu hati
- Q: seperti ditusuk-tusuk
- R: rasa sakit berfokus pada satu titik (ulu hati)
- S: skala 2
- T: nyeri muncul saat beraktivitas

A: Nyeri Akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

INTERVENSI UTAMA
A. MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 08238)
1. Observasi
a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021
DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Tulip II / E1

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/jam No. Evaluasi Tanda tangan

Dx Kep
Selasa/22-06-2021 1 S:
Jam 16:00
1. Pasien mengatakan mual sudah berkurang, nafsu makan sedikit

meningkat, sudah tidak muntah.

O:
1. Kesadaran compos mentis E4 V5 M6
2. Keadaan umum cukup
3. TTV:
- TD: 111/80 mmhg
- Nadi 80x/menit
- RR 20x/menit
- Suhu 36,3C
4. Pasien berespon dengan baik saat diberikan tindakan keperawaran
5. Pasien mampu menjelaskan saat diberikan pertanyaan oleh perawat

A: Defisit Nutrisi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:

INTERVENSI UTAMA

MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

Observasi

o Identifikasi status nutrisi

o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Identifikasi makanan yang disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi

o Anjurkan posisi duduk, jika mampu

o Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,

antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021

DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip II / E1
S O A P I E
Data Subjektif: Data Objektif: Nyeri Akut belum Lanjutkan intervensi Intervensi MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. S:
Pasien mengatakan 1. Keadaan umum cukup teratasi utama: 08238) - Pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang nyeri sudah sangat
2. Kesadaran: MANAJEMEN NYERI (SIKI: I. 1. Observasi sedikit di rasakan dan
compos mentis 08238) a. Melakukan kondisi membaik.
(GCS E4 V5 M6) O:
3. Pasien tampak 1. Observasi pengkajian 1. Keadaan umum
sedikit meringis a. lokasi, karakteristik, lokasi, cukup
4. TTV: 2. Kesadaran:
durasi, frekuensi, karakteristik,
- TD: 111/80 compos mentis
mmhg kualitas, intensitas durasi, (GCS E4 V5 M6)
- Nadi nyeri frekuensi, 3. TTV:
80x/menit - TD: 110/90
- RR 20x/menit b. Identifikasi skala kualitas, mmhg
- Suhu 36,3oC nyeri intensitas - Nadi
5. Pengkajian nyeri c. Identifikasi respon nyeri 90x/menit
PQRST: - RR
- P: Nyeri ulu nyeri non verbal b. Mengidentifik
20x/menit
hati d. Identifikasi faktor asi skala - Suhu 36,5oC
- Q : seperti 4. Pengkajian nyeri
yang memperberat nyeri
ditusuk-tusuk PQRST:
- R: rasa sakit dan memperingan c. Mengidentifik
- P: Nyeri ulu
berfokus
nyeri asi respon hati
pada satu
titik (uluhati) e. Identifikasi nyeri non - Q:seperti
- S: skala 2 ditusuk-tusuk
pengetahuan dan verbal
- T:nyeri - R: rasa
muncul saat keyakinan tentang d. Mengidentifik sakit
beraktivitas berfokus
nyeri asi faktor
Terpasang infus PZ 0,9 % pada satu
14 tpm f. Identifikasi yang titik (ulu
hati)
pengaruh budaya memperberat
- S: skala 1
dan - T:nyeri
memperingan muncul saat
beraktivitas
nyeri
 terhadap respon e. Mengidentifik
A : masalah belum
nyeri asi
teratasi
g. Identifikasi pengetahuan P : Lanjutkan Intervensi
MANAJEMEN NYERI
pengaruh nyeri dan keyakinan
(SIKI: I. 08238)
pada kualitas tentang nyeri
1. Observasi
hidup f. Mengidentifik
a. lokasi,
h. Monitor asi pengaruh
karakteristi
keberhasilan terapi budaya
k, durasi,
komplementer yang terhadap
frekuensi,
sudah respon nyeri
kualitas,
diberikan g. Mengidentifik
intensitas
i. Monitor efek asi pengaruh
nyeri
samping nyeri pada
b. Identifikasi
penggunaan kualitas hidup
skala nyeri
analgetik h. Memonitor
c. Identifikasi
2. Terapeutik keberhasilan
respon nyeri
a. Berikan teknik terapi
non
nonfarmakologis komplemente r
verbal
untuk mengurangi yang sudah
d. Identifikasi
rasa nyeri (mis. diberikan
faktor yang
TENS, hypnosis, i. Memonitor
memperbe
akupresur, terapi efek samping
rat dan
musik, biofeedback, penggunaan
memperin
terapi pijat, aroma analgetik
gan nyeri
terapi, teknik 2. Terapeutik
e. Identifikasi
imajinasi a. Memberikan
pengetahu
terbimbing, teknik
an dan
kompres nonfarmakolo
keyakinan
gis untuk
 hangat/dingin, mengurangi tentang
terapi bermain) rasa nyeri nyeri
b. Control (mis. TENS, f. Identifikasi
lingkungan yang hypnosis, pengaruh
memperberat rasa akupresur, budaya
nyeri (mis. Suhu terapi musik, terhadap
ruangan, biofeedback, respon
pencahayaan, terapi nyeri
kebisingan) pijat, aroma g. Identifikasi
c. Fasilitasi istirahat terapi, teknik pengaruh
dan tidur imajinasi nyeri pada
d. Pertimbangkan terbimbing, kualitas
jenis dan sumber kompres hidup
nyeri dalam hangat/dingin h. Monitor
pemilihan strategi , terapi keberhasil
meredakan nyeri bermain) an terapi
3. Edukasi b. Mengontrol kompleme
a. Jelaskan lingkungan nter yang
penyebab, periode, yang sudah
dan memperberat diberikan
pemicu nyeri rasa nyeri i. Monitor
b. Jelaskan strategi (mis. Suhu efek
meredakan nyeri ruangan, samping
c. Anjurkan pencahayaan pengguna
memonitor nyri , kebisingan) an
secara mandiri c. Memfasilitasi analgetik
d. Anjurkan istirahat dan 2. Terapeutik
menggunakan tidur a. Berikan
analgetik secara d. Mempertimba teknik
tepat ngkan jenis nonfarmak
 e. Ajarkan teknik dan sumber ologis untuk
nonfarmakologis nyeri dalam menguran
untuk mengurangi pemilihan gi rasa
rasa nyeri strategi nyeri (mis.
4. Kolaborasi meredakan TENS,
a. Kolaborasi nyeri hypnosis,
pemberian 3. Edukasi akupresur,
analgetik, jika a. Menjelaskan terapi
perlu. penyebab, musik,
periode, dan biofeedbac
pemicu nyeri k, terapi
b. Menjelaskan pijat, aroma
strategi terapi,
meredakan teknik
nyeri imajinasi
c. Menganjurka n terbimbing
memonitor , kompres
nyri secara hangat/din
mandiri gin, terapi
d. Mnganjurkan bermain)
menggunaka n b. Control
analgetik lingkungan
secara tepat yang
e. Mengajarkan memperbe
teknik rat rasa
nonfarmakolo nyeri (mis.
gis untuk Suhu
mengurangi ruangan,
rasa nyeri
4. Kolaborasi Melakukan pencahaya
kolaborasi pemberian an,
analgetik, jika perlu. kebisingan
)
c. Fasilitasi
istirahat
dan tidur
d. Pertimban
gkan jenis
dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredaka n
nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan
penyebab,
periode,
dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan
strategi
meredaka
n nyeri
c. Anjurkan
memonitor
 nyri secara
mandiri
d. Anjurkan
mengguna
kan
analgetik
secara tepat
e. Ajarkan
teknik
nonfarmak
ologis untuk
menguran
gi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 23 juni 2021

DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut RUANG : Tulip II / E1
S O A P I E
Data Subjektif: Data Objektif: Nyeri Akut Hentikan Intervensi pasien KRS Hentikan Implementasi S:
1. Pasien mengatakan 1. Keadaan umum Teratasi sebagian
(Pulang). pasien KRS (Pulang). - Pasien mengatakan
nyeri sudah sudah cukup nyeri sudah tidak
sangat sedikit di dirasakan dan kondisi
2. Kesadaran:
rasakan dan membaik.
compos mentis
merasa bahwa O:
(GCS E4 V5 M6)
kondisinya sudah 1. Keadaan umum
membaik.
3. TTV:
- TD: 101/96 cukup
2. Tidak ada keluhan
lain . mmhg 2. Kesadaran:
compos mentis
- Nadi
(GCS E4 V5 M6)
89x/menit
3. TTV:
- RR 20x/menit - TD: 101/96
- Suhu 36,2oC mmhg
4. Pengkajian nyeri
- Nadi
PQRST:
89x/menit
- P: Nyeri ulu
- RR
hati
20x/menit
- Q:seperti
ditusuk-tusuk
- Suhu 36,2oC
A : masalah sudah
- R: rasa sakit teratasi
berfokus pada
satu
P: Hentikan Intervensi
titik (ulu hati)
(pasien KRS) :
- S: skala 1 Melakukan Edukasi
- T:nyeri kepada pasien terkait
muncul saat dengan :
beraktivitas 1. Istirahat yang
Terpasang infus PZ 14 tpm cukup
2. Makan teratur
3. Melakukan diit
makanan TKTP
4. Melakukan edukasi
makanan yang tidak
boleh di makan
seperti makanan
siap saji
(junk food) dan
 makanan yang
tinggi kolestrol.
5. Menjelaskan terkait
dengan waktu
kontrol tepat waktu
sesuai jadwal yang
sudah ditentukan.
6. Menjelaskan prinsip
minum obat 6 benar
7. Menjelaskan tentang
pentingnya minum
obat secara teratur.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 22 juni 2021

DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Tulip II / E1
S O A P I E
Paisen mengatakan nafsu 1. Keadaan umum Masalah Lanjutkan MANAJEMEN NUTRISI (I. S:
cukup 03119) - Pasien mengatakan Sudah
makan meningkat, dan 2. Kesadaran teratasi intervensi
mau makan dan tidak
Compos Mentis Intervensi utama:
sudah tidak muntah namun sebagian Observasi muntah namun sedikit
GCS E4 V5 M6
masih sedikit mual 3. TTV: masih mual.
o Mengidentifikasi status nutrisi O:
- TD: 110/80 MANAJEMEN NUTRISI (I.
03119) o Mengidentifikasi alergi dan 1. Keadaan umum
- SUHU: 36,3 c intoleransi makanan cukup
o Mengidentifikasi makanan yang 2. Pasien tampak lebih
- NADI: 80X/MENIT Observasi
disukai segar
- RR: 20X/MENIT
o mengidentifikasi kebutuhan
4. Porsi makan yang o Identifikasi status nutrisi 3. Kantung mata (+)
kalori dan jenis nutrient
di hasbiskan 75% o Identifikasi alergi dan 4. Kesadaran: compos
o mengidentifikasi perlunya
5. Pasien tampak intoleransi makanan mentis (GCS E4 V5
penggunaan selang
lebih segar. o Identifikasi makanan yang nasogastrik M6)
disukai o Memonitor asupan makanan 5. TTV:
o Identifikasi kebutuhan kalori o Memonitor berat badan - TD: 110/80 mmhg
dan jenis nutrient o Memonitor hasil pemeriksaan - Nadi 80x/menit
o Identifikasi perlunya laboratorium
penggunaan selang - RR 20x/menit
nasogastrik - Suhu 36,5oC
Terapeutik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan A : masalah belum teratasi
o Monitor hasil pemeriksaan o melakukan oral hygiene sebelum P : Lanjutkan Intervensi
laboratorium makan, jika perlu
o memfasilitasi menentukan MANAJEMEN NUTRISI
pedoman diet (mis. Piramida (I. 03119)
Terapeutik
makanan)
o menyajikan makanan secara
o Lakukan oral hygiene sebelum Observasi
menarik dan suhu yang sesuai
makan, jika perlu o memberikan makan tinggi serat
o Fasilitasi menentukan untuk mencegah konstipasi o Identifikasi status nutrisi
pedoman diet (mis. Piramida o memberikan makanan tinggi o Identifikasi alergi dan
makanan) kalori dan tinggi protein intoleransi makanan
o Sajikan makanan secara o memberikan suplemen o Identifikasi makanan
menarik dan suhu yang sesuai makanan, jika perlu yang disukai
o Berikan makan tinggi serat o menghentikan pemberian o Identifikasi kebutuhan
untuk mencegah konstipasi kalori dan jenis nutrient
o Berikan makanan tinggi o Identifikasi perlunya
penggunaan selang
 kalori dan tinggi protein makan melalui selang nasigastrik nasogastrik
o Berikan suplemen makanan, jika asupan oral dapat ditoleransi o Monitor asupan
jika perlu makanan
o Hentikan pemberian makan Edukasi o Monitor berat badan
melalui selang nasigastrik jika o Monitor hasil
asupan oral dapat ditoleransi pemeriksaan laboratorium
o menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
Edukasi o mengajarkan diet yang Terapeutik
diprogramkan
o Anjurkan posisi duduk, jika o Lakukan oral hygiene
mampu Kolaborasi sebelum makan, jika perlu
o Ajarkan diet yang o Fasilitasi menentukan
diprogramkan pedoman diet (mis.
o melakukan kolaborasi
Piramida makanan)
pemberian medikasi sebelum
Kolaborasi makan (mis. Pereda nyeri, o Sajikan makanan secara
antiemetik), jika perlu menarik dan suhu yang
sesuai
o Kolaborasi pemberian o melakukan kolaborasi dengan
medikasi sebelum makan (mis. o Berikan makan tinggi serat
ahli gizi untuk menentukan
Pereda nyeri, antiemetik), jika untuk mencegah konstipasi
jumlah kalori dan jenis nutrient
perlu o Berikan makanan tinggi
yang dibutuhkan, jika perlu
kalori dan tinggi protein
o Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah o Berikan suplemen
makanan, jika perlu
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu o Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi

o Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
o Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika
 perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 23 juni 2021

DX. KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi RUANG : Tulip / E1
S O A P I E
Paisen mengatakan nafsu 1. Keadaan umum Masalah Hentikan Intervensi Hentikan Implementasi pasien S:
baik KRS (Pulang). - Pasien mengatakan nafsu
makan sudah membaik dan 2. Kesadaran teratasi pasien KRS (Pulang).
makan membaik dan
Compos Mentis
tidak mual muntah. sudah tidak mual- muntah.
GCS E4 V5 M6
3. TTV: 1. Keadaan umum baik
- TD: 120/80 2. Pasien tampak lebih
segar
- SUHU: 36,4 c
3. Kondisi membaik
- NADI: 80X/MENIT 4. Kesadaran: compos
- RR: 20X/MENIT mentis (GCS E4 V5
4. Pasien cukup M6)
istrihat 5. TTV:
5. Pasien tampak - TD: 120/80 mmhg
lebih segar
- Nadi 90x/menit
6. Kondisi pasien
membaik - RR 20x/menit
7. Paisen makan 3x - Suhu 36,5oC
sehari 1 porsi
habis A : masalah teratasi
P : Hentikam Intervensi
(pasien KRS) :
Melakukan Edukasi kepada
pasien terkait dengan :
1. Istirahat yang cukup
2. Melakukan diit
makanan TKTP
3. Makan secara
teratur
4. Melakukan edukasi
makanan yang tidak
boleh di makan seperti
makanan siap saji
(junk food) dan
makanan yang tinggi
kolestrol.
5. Menjelaskan terkait
dengan waktu
 kontrol tepat waktu
sesuai jadwal yang
sudah ditentukan.
6. Menjelaskan prinsip
minum obat 6 benar
7. Menjelaskan tentang
pentingnya minum
obat secara teratur.