Induksi Patol Obstetri Oktober 2013

DILATASI & KURETASE

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 16, No. 2, pp. 247-261, 2002 Surgical Abortion
Gillian M. M. Flett Alan Templeton Aberdeen, UK

Introduction
Surgical Abortion merupakan salah satu prosedur pembedahan ginekologis yang paling banyak dilakukan. Pada akhir tahun 1980an dan awal 1990an prosedur medis ini dikembangkan untuk abortus dini dan terminasi mid trimester. Dampak dari dikembangkannya metode ini semakin memperluas pilihan pasien dalam pelayanan kasus abortus

Alternatif Pilihan Terminasi

Klinisi sebagai pemberi pelayanan harus memastikan bahwa wanita yang akan menjalani prosedur ini telah

mempertimbangkan dengan hati-hati dan telah menandatangani Informed Consent Usia kehamilan merupakan faktor determinan yang sangat penting untuk dipertimbangkan dalam pemilihan prosedur terminasi yang sesuai, aman dan efektif

 Survey klinis di Tiga Unit Pelayanan Besar di Skotlandia menunjukkan bahwa lebih dari separo wanita memilih terminasi secara

medikal hingga usia kehamilan 9 minggu Pada sebuah penelitian complete RCT di Aberdeen menunjukkan bahwa evakuasi abortus secara medikal pada usia kehamilan 9 hingga 13 minggu juga cukup aman dan efektif.

 Pedoman RCOG development group merekomendasikan bahwa terminasi kuret suction sebaiknya dihindari pada UK < 7 mgg

dimana dikatakan bahwa tingkat kegagalannya 3 kali lebih tinggi dibandingkan pada UK 7 12 mgg Pedoman praktik di United Kingdom merekomendasikan abortus secara medikal pada UK < 7 mgg. Sedangkan asbortu secara Surgical konvensional pada UK 7 mgg

 Aspirasi Vakum Manual (AVM) telah banyak

ditinggalkan sjk 1970an oleh karena tingkat kegagalannya yang tinggi Tetapi kemudian setelah diperbaiki dg protokol yang ketat (spt Protokol Edward) dilaporkan angka keberhasilan > 99% Belum ada RCT yang membandingkan tehnik AVM dengan pemakaian regimen prostaglandin /Mifepristone. Pemilihan metode medikal atau surgical utk abortus pd UK lanjut, terutama > 15 mgg, tergantung dari adanya personel pelayanan kesehatan yang sudah terlatih

 Secara medikal regimen yang paling banyak digunakan adalah Mifepristone Sayangnya, belum ada uji klinis yang membandingkan metode dilatasi dan evakuasi pd TM II dengan metode terminasi medikal modern mid trimester Semakin tua UK, keamanan surgical abortion pada TM II tergantung dari skill dan pengalaman operator Kelebihan dari metode surgical adalah lebih mudah, cepat, resiko dan angka kegagalannya relatif rendah.

Pilihan metode Surgical Abortion berdasarkan Usia Kehamilan

Assessment & Persiapan

Penggalian riwayat dari anamnesa sangat penting Untuk kondisi medis yang berat, resiko

abortus selalu lebih rendah dibandingkan resiko untuk melanjutkan kehamilan Anamnesa lengkap, terutama riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita, tendensi perdarahan, alergi obat, pemakaian obat-obatan termasuk kontrasepsi yang pernah atau yang ingin digunakan.

Assessment & Persiapan

Pemeriksaan fisik meliputi: BMI, Tekanan Darah, serta pemeriksaan status general terutama auskultasi dada dan jantung Penggalian riwayat HPHT juga sangat penting, tetapi terkadang kurang akurat dan mengandalkan ingatan pasien untuk menentukan UK Usia Kehamilan lebih akurat ditentukan dari USG (baik trans abdominal maupun trans vaginal) Dengan USG juga dapat ditentukan viabilitas janin dan lokasinya.

Assessment & Persiapan

Sampling utk persediaan darah sebaiknya dilakukan Pemeriksaan Darah Lengkap sangat berguna

untuk skrining anemia serta menilai kehilangan darah selama prosedur tindakan Beberapa center menganjurkan pemeriksaan HIV dan Hepatitis B dan C, bila tidak rutin dilakukan harus dilakukan KIE terlebih dahulu Selain itu juga skrining pada cervix disini dapat sekalian dilakukan

Assessment & Persiapan

Skrining infeksi genitalia dapat membantu identifikasi berbagai patogen yang dapat meningkatkan resiko infeksi pasca tindakan &

PID, serta sequelae jangka panjang infertilitas tuba dan kehamilan ektopik. Kuman yang perlu diwaspadai adalah: C. trachomatis dan N. gonorrhoea Antibiotik profilaksis direkomendasikan karena dpt menurunkan resiko morbiditas infeksi sebesar 50%

Assessment & Persiapan

Pedoman RGOG Development Group di UK merekomendasikan pelayanan aborsi dg strategi penurunan infeksi pasca aborsi Pemberian antibiotik profilaksis setidaknya ditujukan untuk pencegahan thd infeksi Chlamydia dan Bacterial Vaginosis Regiman yg umum digunakan: Metronidazole 1g per rectal sebelum tindakan dan Azithromycin 1g p.o pasca tindakan Pemberian Azithromycin lebih disukai daripada Doksisiklin yang diberikan selama 7hari karena alasan kepatuhan pasien

Pematangan Cervix
Terdapat bukti bahwa pematangan seviks sebelum

tindakan Surgical abortion menurunkan komplikasi cedera serviks, perforasi uterus, perdarahan dan evakuasi yang kurang bersih. Faktor resiko cedera serviks adalah wanita muda, usia gestasi yg lebih tua, khususnya pada wanita multipara berkaitan dg perforasi uterus Pemakaian osmotic dilator di Amerika Utara banyak dilakukan berdasarkan evidence based Sedangkan di UK lebih banyak menggunakan obat golongan antiprogesteron Mifepristone dan analog prostaglandin E1 seperti gemeprost dan misoprostol

Tabel Obat-obat yang digunakan utk pematangan Serviks

 Perdarahan pervaginam pre dan durante operatif

bisa menjadi masalah yang potensial dan harus dijelaskan terlebih dahulu sebelum diberikan obat utk mematangkan serviks, terutama wanita muda nullipara dimana seringkali lebih sulit mengalami dilatasi serviks Efikasi misoprostol berkaitan dengan dosis yang diberikan dan interval pemberian sebelum tindakan, dimana yg paling optimal adalah 3 jam Misoprostol lebih murah, tidak perlu penyimpanan di tempat khusus, dan dapat diberikan peroral maupun per vaginam, walaupun secara peroral kadang sulit diprediksi onset kerjanya

Current Practice
Surgical Abortion dilakukan di RS atau klinik dengan fasilitas tertentu Di Amerika Utara prosedur ini dpt dilakukan

pd setting Office, sehingga relatif lebih murah dan memiliki keamanan yang sama dg di RS Aspirasi Vacuum merupakan prosedur standard dengan menggunakan kanul plastik utk aspirasi dengan menghindari pemakaian alat2 yg tajam dlm uterus shg meminimalkan resiko perforasi uterus.

Current Practice
Anastesi General mrp standard di UK. Tetapi saat ini pemakaian anastesi lokal secara blok Paraservikal dg atau tanpa sedasi semakin

banyak dan dapat ditawarkan kpd pasien. Terminasi dg suction mungkin lebih aman dg anastesi lokal Dengan semakin banyaknya pemakaian alat tes kehamilan, semakin banyak wanita yang datang dg UK yg lebih muda. Pada keadaan ini tidak diperkenankan menunda evakuasi.

Current Practice
Pada tahun 1990an dikembangkan kembali AVM
Prosedur AVM beberapa menit lebih lama

dibandingkan prosedur vacuum elektronik, terutama pd UK ~ 9 mgg Evakuasi uterus dilakukan menggunakan kanul plastik yg fleksibel ukuran 4,5, atau 6 mm yang disambung dg syringe vacuum manual 50 cc

Persiapan Ruang Tindakan

Meja operasi sebaiknya menggunakan hidrolik dan cukup nyaman digunakan pada posisi litotomi. Keberadaan ahli anastesi sangat penting Tempat duduk Operator harus cukup nyaman dengan pencahayaan yang cukup pada area operasi Harus tersedia pompa vakum elektrik dg selang disposable Vakum manual aspirator juga perlu disediakan sebagai alternatif

Persiapan Ruang Tindakan

Gaun operasi, pelindung wajah dan mata harus tersedia untuk menghindari kontaminasi cairan tubuh Peralatan disposable sebaiknya digunakan bila memungkinkan dan harus cukup tersedia alat-alat yang steril Harus tersedia fasilitas pembuangan bahan dan alat disposable dg incinerator Layout penataan ruangan harus konsisten dan sederhana

Persiapan Ruang Tindakan

Alat2 yg harus tersedia: speculum, tenaculum, sponge forceps, polyps forceps, kuret uterus kecil dan besar, dan serangkai

dilator serviks berbagai ukuran. Terdapat baskom kecil yg berisi cairan antiseptik dan sponge utk pembersih. Kanul suction plastik disposable spt Karman kuret suction tersedia dlm berbagai ukuran

Kassa steril

Speculum Sims

Tenakulum

Dilatator Hegar

Hand Scoen

Ring Tang Abortus tang Sendok Kuret

Sonde Uterus

Tehnik Surgical Abortion

Tehnik aseptik dilakukan dg instrumen scr hatihati dan gentle utk menghindari perlukaan pd serviks atau uterus Tehnik operasi sangat sederhana, tetapi skill dan pengalaman sangat penting disini, sehingga komplikasi yg berbahaya dpt segera dikenali dan ditangani. Berbicara pd pasien yg tdk disedasi dan memperingatkan berbagai sensasi saat tindakan berlangsung dpt cukup membantu ketenangan dan kenyamanan pasien

Tehnik Surgical Abortion

Pasien harus diposisikan dg pas di meja operasi dg pantat tepat di pinggir meja operasi pd posisi litotomi Setelah prosedur asepsis dan draping rutin, lakukan pemeriksaan bimanual untuk mengkonfirmasi posisi, ukuran dan bentuk dari uterus. Terutama bila didapatkan uterus yang antefleksi atau retrofleksi yg ekstrem Pasang spekulum pd vagina utk menampakkan serviks. Pd pasien tanpa sedasi umumnya dilakukan pembersihan serviks pd tahap ini

Tehnik Surgical Abortion

Bila dilakukan anastesi lokal, injeksi pd bibir serviks dimana tenaculum terpasang pd empat kuadran blok paraservikal Bila uterus retroversi pemasangan tenakulum pd bibir posterior serviks bisa sangat membantu utk traksi yg lebih efektif Traksi tenakulum dilakukan untuk mensejajarkan sudut antara kanal serviks dan cavum uteri, sehingga dilator dpt di masukkan pd kedalaman yg melebihi osteum uteri internum

Tehnik Surgical Abortion

Operator harus menghindari menyentuh bagian instrumen yang masuk ke dalam uterus Alat dilator harus tersedia. Di UK kita biasa menggunakan Hegar dilator, tetapi di AS biasa menggunakan Pratt Dilator. Seiring pengalaman operator akan terbiasa dg sensasi pemasangan dilator yg pas ke dalam kanalis servikalis

Tehnik Surgical Abortion

Dilator dipasang secara gradual dari yang kecil hingga tercapai diameter yang diperlukan utk dpt dilalui oleh kanul yang dipilih berdasarkan usia kehamilan Kita biasa menggunakan kuret suction Karmen dg ukuran 6, 8, dan 10 mm untuk UK 6 13 mgg Pemakaian kanul suction yg lebih kecil pd usia kehamilan yg lebih tua cenderung memperlambat prosedur tindakan dan relatif lebih banyak perdarahan

Tehnik Surgical Abortion

Bila serviks kaku atau arah kanalis servikalis tidak jelas, dpt digunakan kanul biopsi endometrium Pipelle Ultra-thin yg fleksibel untuk navigasi serviks sebelum dilakukan dilatasi. Pd keadaan yg sulit USG dpt digunakan utk membentu pemasangan dilator serviks Bila dilatasi cukup sulit, dg kanul suction yg kecil saja mungkin bisa dilakukan. Tetapi bila kanul yg paling kecil tidak dpt masuk maka cukup dg aborsi secara medikal.

Tehnik Surgical Abortion

Bila kanul suction sudah ditempatkan pd pertengahan hingga bagian atas dari fundus dan operator sudah yakin benar, suction dpt dinyalakan Kanul dirotasikan dg gentle dan digerakkan maju-mundur sampai batas osteum uteri internum hingga aliran jaringan dan cairan berhenti dan terdapat sensasi kasar pd dinding uterus yang berkontraksi Kanul kemudian ditarik keluar dari serviks

Tehnik Surgical Abortion

Kadang diperlukan sponge forceps untuk mengeluarkan jarinan di canal
Untuk usia gestasi lanjut pergantian dg kanul

kecil cukup membantu saat uterus mulai berkontraksi Oleh karena kemungkinan perdarahan cukup kecil, pemberian oksitosin jarang diberikan

Tehnik Surgical Abortion

Jaringan plasenta dan bagian-bagian dari janin pd UK lanjut dpt dilihat dan diperiksa untuk memastikan hasil konsepsi bukan patologis Bila dicurigai patologis seperti missed abortion dan jaringan mola, kirim jaringan tersebut ke lab PA Angka kegagalan Surgical Abortion 2,3/1000 abortion pada UK < 12 mgg Kegagalan evakuasi biasanya terjadi pada pasien multipara, UK < 6 mgg, atau penggunaan kanul suction yg terlalu kecil

Tehnik Surgical Abortion

Penyebab kegagalan evakuasi bisa karena kehamilan kembar yang tidak teridentifikasi atau adanya anomali uterus Sangat penting untuk KIE pasien kemungkinan kegagalan evakuasi dan melaporkan gejala kehamilan yang masih berlanjut selama seminggu pasca prosedur. kejadian Kejadian sangat jarang dpt terjadi seperti kehamilan heterotopik

Perawatan Pasca Operasi

Sekitar 90% pasien mengalami ovulasi lagi setelah 1 bulan pasca kuretase
Follow up selama 2 minggu pada pasien post

kuretase sangat penting dan pasien diharapkan menghubungi dokter apabila terjadi komplikasi.

Komplikasi
Perforasi uterine
Laserasi servik Infeksi

Perdarahan