BAB I PENDAHULUAN

Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lalu yang pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empiema, kemudian oleh Graham dkk pada waktu Perang Dunia I memberikan cara-cara perawatan dan pengobatan empiema yang dianut sampai sekarang, walaupun cara pengelolaan empiema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun tindakan standar masih tetap dipertahankan.

 Empiema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan bernafas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka prevalensi dan mortalitas empiema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir oleh karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik, morbiditas dan mortalitas empiema tampak naik lagi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologi Pleura

 Paru kanan normalnya terdiri dari tiga lobus (atas, tengah, dan bawah) dan merupakan 55% bagian paru. Paru kiri normalnya terdiri dari dua lobus (atas dan bawah). Paru mengalami perkembangan yang hebat, saat lahir, bayi memiliki 25 juta alveoli ; jumlah ini bertambah menjadi 300 juta setelah dewasa. Pertumbuhan paling sering terjadi saat usia 8 tahun. Pertumbuhan tercepat pada usia 3 4 tahun.

 Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, Membran serosa yang melapisi dinding toraks, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis.

Definisi Empiema

Kata ini berasal dari bahasa Yunani empyein yang artinya menghasilkan nanah (supurasi). Empiema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terinfeksi terkumpul di suatu rongga tubuh.

Etiologi Empiema
Infeksi berasal dari paru Pneumonia abses paru fistel bronkopleura bronkiektasis tuberculosis paru aktinomikosis pau Infeksi berasal dari luar paru trauma thoraks pembedahan thoraks Torakosentesis abses subfrenik, contoh : abses hati karena amuba

 Empiema thoraks kuman penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadang-kadang pneumococcus dan streptococcus jarang sekali kuman-kuman gram negative seperti hemophilus influenza. Empiema pelvic pada wanita biasanya disebabkan strain Bacteroides atau pseudomonas aeruginosa. Pada empiema kandung empedu biasanya disebabkan oleh E.coli, Klebsiella pneumonia, Streptococus.

Epidemiologi
Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam penyakit paru di bagian penyakit paru RS. Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya sejak tanggal 1 Januari 1973 - 31 Desember 1975 terdapat 74 penderita empiema thorasis (3,4%). Dari kasus tersebut terdapat 57 penderita pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%) ratio pria dan wanita adalah 3 : 1. Secara internasional; timbulnya infeksi rongga pleura atau empiema tidak diketahui, bagaimanapun 4.000 kasus infeksi rongga pleura terjadi dalam setahun di Inggris

Klasifikasi Empiema
Berdasarkan perjalanan penyakitnya empiema thoraks dapat dibagi dua : Empiema akut Terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat Empiema kronis Batas tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Empiema disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan

The American thoracis society membagi empiema thoraks menjadi tiga : Eksudat Dimana cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespons proses inflamasi di pleura Fibropurulen Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru. Organisasi Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

Patogenesis Empiema
Terjadinya empiema thoraks dapat melalui tiga jalan : Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura visceralis Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thoracis, abses dinding thorax.

Manifestasi klinis

Kebanyakan penderita menderita : demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu, sianosis, batuk-batuk.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti : Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan nafas pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit melemah sampai hilang.
Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis

Diagnosis Empiema
Pemeriksaan Fisik Kualitas suara pernafasan ditemukan suara pernapasan bronkial, normalnya didengar di trakea, yang pada auskultasi inspirasi dan ekspirasi jelas terlihat. Suara pernafasan perifer lainnya yang dapat terdengar adalah suara pernapasan vesikular, yakni rasio inspirasi yang terdengar lebih panjang dari ekspirasi.

 Suara pernapasan bronkial yang terdengar pada paru perifer diperkirakan terjadi konsolidasi atau adanya efusi pleura. Menurunnya suara pernafasan saat usaha bernapas merupakan alasan yang cukup untuk mencurigai adanya atelektasis, konsolidasi lobaris (pneumonia) atau
efusi pleura.

Temuan yang didapatkan dari pemeriksaan fisik, dipadukan dengan inspeksi yang terlihat adanya deviasi trakea dengan jantung, pergerakan dinding dada, perkusi, fremitus, suara pernafasan, dan melemah sampai menghilangnya suara pernafasan, dapat membantu menemukan patologi intratoraks.

Pemeriksaan Penunjang Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar LDH, total protein dan WBC yang meningkat dari normal. Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat dengan selsel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.

 Diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam posisi tiduran atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

Diagnosa banding
Empiema thoraks harus dapat dibedakan dengan : Pleural effusion Adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis Schwarte Adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis setempat.

Komplikasi Empiema
Komplikasi lokal lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui diafragma, dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen.

Penatalaksanaan Empiema
Prinsip penanggulangan empiema thoraks adalah : Pengosongan rongga pleura Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati.

Pengosongan pleura dilakukan dengan cara :

Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) Dengan indikasi: Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinya piopneumothoraks

Open drainage Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empiema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.

Pemberian antibiotik yang sesuai

Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan.

 Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase , urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.

Penutupan rongga empiema Pada empiema menahun, seringkali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu : Dekortikasi Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura yang menebal. Torakoplasti Tindakan ini dilakukan apabila empiema tidak dapat sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi.

Pengobatan kausal Pengobatan kausal ditujukan pada penyakitpenyakit yang menyebabkan terjadinya empiema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.

Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema :

fase I (fase eksudat) Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna.

fase II (fase fibropurulen) Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga open window). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan atau dekortikasi.

Fase III (fase organisasi) Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga empiema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empiema, dapat juga rongga empiema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental plombage).

Prognosis
Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan yang adekuat. Angka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank arena terlambat dalam pemberian obat.

TERIMA KASIH