EMPIEMA

AA AHMAD DIMYATI
Pembimbing:
dr. Suhardi Sp.BTKV
Pendahuluan
• Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara anatomis
sudah ada.

• Empyema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama empyema thoraks, dan dapat juga
terjadi di kandung empedu dan pelvic.

• Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali melakukan
torakosintesis dan drainase pada pleural empyema

• Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh:

• Trauma pada dada (sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empyema)

• Pecahnya abses dari paru-paru ke dalam rongga pleura

• Perluasan suatu infeksi yang bukan dari paru-paru (misalnya: madiastinitis, peritonitis)

• Trauma pada esofagus

• Iatrogenie infeksi saat merawat luka di sekitar daerah dada.

• Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan bernafas dan
sepsis

• Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan dan
penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif.

• Empyema dapat terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan yang
adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empyema
DEFENISI

• Empyema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari

jaringan yang terinfeksi terkumpul di suatu rongga tubuh.
• Kata ini berasal dari bahasa Yunani “ empyein “ yang artinya
menghasilkan nanah (supurasi).
• Empyema paling sering digunakan sebagai pengumpulan nanah
di dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi,
kadang juga digunakan sebagai pengumpulan nanah di
kandung empedu atau rongga pelvic.
• Empyema di rongga pleural biasanya dikenal dengan empyema
thoraks, untuk membedakan dengan empyema di rongga tubuh
lain.
ETIOLOGI
Infeksi berasal dari paru Infeksi berasal dari luar paru

• pneumonia • trauma thoraks

• abses paru • pembedahan thoraks

• bila timbul di perifer paru dan berdekatan • torakosentesis

dengan plura visceralis, kadang-kadang dinding
abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura
visceralis yang pada akhirnya menjadi empyema • masuknya jarum ke dinding dada untuk
mengalirkan cairan di rongga pleura, biasanya
jarang terjadi
• fistel bronkopleura
• abses subfrenik,missal abses hati karena amuba
• bronkiektasis
• Penyebab tersering ialah kuman staphylococcus,
• tuberculosis paru kadang-kadang pneumococcus dan
streptococcus jarang sekali, kuman-kuman gram
negative seperti hemophilus influenza.
• aktinomikosis pau
• Empyema pelvic pada wanita biasanya
disebabkan strain Bacteroides atau
pseudomonas aeruginosa.

• Pada empyema kandung empedu biasanya

disebabkan oleh E.coli, Klebsiella pneumonia,
Streptococus
EPIDEMIOLOGI
• Hampir 90 % kasus empyema thoraks disebabkan oleh
Stapylococus aureus,
• Insiden empyema menurun seiring ditemukannya pemakaian
antibiotik secara adekuat.
• Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, penyebab
infeksi pluera, 70% kasus terjadi sebagai parapneumonic
effusion murni, 5-10% sebagai parapneumoic effusion
sederhana dengan komplikasi, sekitar 5% terjadi akibat trauma
dada
• Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat, oleh
karena berbagai macam penyakit paru, terdapat 57 penderia
pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%) yang berarti ratio pria
dan wanita adalah 3,4 : 1 (3,6)
• Secara internasional; Timbulnya infeksi rongga pleura atau
empyema tidak diketahui
KLASIFIKASI
Berdasarkan perjalanan penyakitnya empyema thoraks
dapat dibagi dua :
• Empyema akut
Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya
peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat
• Empyema kronis
Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar
ditentukan. Empyema disebut kronis, bila prosesnya
berlangsung lebih dari 3 bulan
the American thoracis society membagi
empyema thoraks menjadi tiga :
Eksudat
Dimana cairan pleura yang steril di dalm rongga pleura merespons proses
inflamasi di pleura

Fibropurulen
Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura
yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari
paru.
Organisasi
Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang
menjadi rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang
berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak
elastic.
PATOGENESIS
Terjadinya empyema thoraks dapat melalui tiga jalan :

• Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus pulmonum, oleh karena
kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura visceralis

• Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis

• Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thoracis,
abses dinding thorax.

• Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti dengan
pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya
kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk
kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko
pleura, atau menembus dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini
masih disebut empyema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas)

• Biasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak-kotak
yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura
parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding dada ke
dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.

• Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah yang terkotak-
kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya
pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang
tidak elastis .
MANIFESTASI KLINIK
• Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda
dan gejala pneumonia bacteria.
• Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik
yang tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase
pneumonia klinik dan bukti adanya empyema.
• Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi,
dyspneu, sianosis, batuk-batuk.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion
umumnya.
• Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol,
pergerakan nafas pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan
mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak
sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit
melemah sampai hilang.
• Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke kiri
seperti pada infeksi akut umumnya.
DIAGNOSIS
• Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada
pemeriksaan laboratorium didapat kadar LDH, total protein dan
WBC yang meningkat dari normal.
• Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi.
Jaringan yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan patologi
anatomi dan mikroskopis.
• Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran
endapan sentrifugasi padat dengan sel-sel radang yang terdiri
dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.
• diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat
baik dalam posisi tiduran atau tegak, yang menunjukkan cairan
dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang homogeny,
penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga
melebar.
• Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam
menunjukkan keluarnya pus. Dengan cara menusuk dari luar
dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit
cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan
biokimia : tes rivalta. Kolesterol dan LDH (lactate
dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol
dan LDH cairan pleura akan sangat mempermudah untuk
membedakan antara eksudat dan transudat. Kolesterol > 45
mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat
• Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan
pemeriksaan sediaan laangsung dari pus secara mikroskospik.
Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji
resistensi.
DIAGNOSA BANDING
Empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan :
1. pleural effusion
• adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya
disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating
dengan nyeri dada pada sisi yang sakit, bila sudah berlanjut, karena
nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit. pada
pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi
gambaran paru normal yang dimulai dari diaphragma. hasil
pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.
2. schwarte
• adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura
parietalis setempat. schwarte ini tentunya akan menurunkan
kemampuan nafas penderita karena gangguan retraksi, maka akan
timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi.
KOMPILKASI
Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per
kontinuitatum, pada infeksi Stapiloccocus, sering timbul
fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi
lokal lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru,
peritoinitis akibat robekan melalui diafragma, dan
osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis,
dan osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen.
Pada empyema Stapiloccocus, septikimia jarang terjadi;
komplikasi ini sering ditemukan pada infeksi H. influenza dan
Pneumococus.
PENATALAKSANAAN
Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah :

A. Pengosongan rongga pleura

 Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah
dan jaringan-jaringan yang mati.

 Pengosongan pleura dilakukan dengan cara : (3,6)

 Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi:

• Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

• Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

• Terjadinya piopneumothoraks

Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O
jika penghisapan telah berjalan 3-4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain, seperti
pada empyema thoraks kronis.

 Open drainage

Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini
dikerjakan pada empyema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab
lain, yaitu drainase kurang bersih.
OP E N WI NDOW O P E N WI NDOW
T HORAC OST OMY : T HORAC OST OMY : E LOE SSE R
C LA G GETTE P RO C E DURE FLAP
Pemberian antibiotik yang sesuai
• Mengingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis,
maka antibiotik memegang peranan penting. Antibiotik harus segera
diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat.
Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan Gram dari
hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur
dan uji kepekaan.(3,6)
• Empyema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan
cara paranteral atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau
vankomisin. Infeksi Pneumoccocus berespon terhadap penisilin,
seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu vankomisin jika terjadi
resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap
sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.
• Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase ,
urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi
penggunaan fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja
menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura sehingga
akan mempermudah drainase dari cairan pleura.
Nama Obat Penisilin G (pfizerpen)
Nama Obat Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin)
Golongan Interferon

Dosis 1-4 mU/4-6j Golongan Dapat bekerja pada kuman gram positif dan spesies Enterococcus
Kontraindikasi Hipersensitifitas

Perhatian Penggunaan pada penyembuhan fungsi ginjal

Dosis 30 mg/kgbb/hari

Keterangan Interaksi dengan probenecid dapat meningkatkan efektivitas Kontraindikasi Hipersensitifitas

obat, sedangkan dengan tetracycline dapat menurunkan
Efek Samping Eritema, flushing, reaksi anafilaktik
efektivitas obat
Keterangan Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal ginjal dan neutropenia

C. Penutupan rongga empyema

Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan
pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :
Dekortikasi
Tindakan ini termasuk operasi
besar yaitu : mengelupas jaringan
pleura pleura yang menebal.
Indikasi dekortikasi ialah :
Drainase tidak berjalan baik,
karena kantung-kantung
yang berisi nanah.
Letak empyema sukar
dicapai oleh drain
Empyema totalis yang
mengalami organisasi pada
pleura visceralis (peel
sangat tebal
Rujukan

• Apley, A. Graham, APLEY’S SYSTEM OF ORTHOPAEDICS

AND FRACTURE 7th edition, Great Britain, Bath Press.
• Rasjad, Chairuddin, PENGANTAR ILMU BEDAH ORTOPEDI,
Edisikedua, Ujung Pandang, BintangLamumpatue.
• Salter, Robert Bruce, TEXBOOK OF DISORDERS AND INJURIES
OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM, 2nd edition, Baltimore,
U.S.A
Torakoplasti

• Tindakan ini dilakukan

apabila empyema tidak
dapat sembuh karena
adanya fistel bronkopleura
atau tidak mungkin dilakukan
dekortikasi. Pada kasus ini
pembedahan dilakukan
dengan memotong iga
subperiosteal dengan tujuan
supaya dining thoraks dapat
jatuh ke dalam rongga
pleura akibat tekanan udara
luar.(
Pengobatan kausal Pengobatan tambahan
• Pengobatan kausal ditujukan • Pengobatan ini meliputi
pada penyakit-penyakit perbaikan keadaan umum
yang menyebabkan serta fisioterapi untuk
terjadinya empyema , membebaskan jalan nafas
misalnya abses subfrenik. dari sekret (nanah), latihan
Apabila dijumpai abses gerakan untuk mengalami
subfrenik, maka harus cacat tubuh (deformitas).
dilakukan drainase
subdiafragmatika. Selain itu
masih perlu diberikan
pengobatan spesifik, untuk
amebiasis, tuberculosis,
aktinomikosis dan
sebagainya.(3,6)
Penanggulangan empyema tergantung
dari fase empyema :
fase I (fase eksudat) Fase III (fase organisasi)

• Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD • Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru
dapat dicapai tujuan diagnostic terapi dan prevensi, bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga
diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat empyema dengan cara dinding dada dikolapskan
dicapai pengembangan paru yang sempurna. (torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan
besarnya rongga empyema, dapat juga rongga
empyema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian
fase II (fase fibropurulen) dalam dan otot interkostans (air plombage), dan ditutup
dengan
• Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi
yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga “open
window”). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat
dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan.
Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu
keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang
sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat
dilakukan.

• Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan

cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan atau
dekortikasi.

• otot atau omentum (muscle plombage atau omental

plombage).
Alogaritma managemen empyema
• Pada empyema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila
keadaan sudah tidak didapat kuman baik pada sputum
maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA)
pada sputum dan cairan pleura sudah negative. Untuk
mencapai sputum dan cairan pleura negative diberikan
obat anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk
mencapai cairan pleura BTA negative dapat dilakukan
reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan paru
sangat rusak (menjadi sarang kuman TB) dilakukan reseksi
paru (pneumonektomi atau lobektomi).
Prognosis
• Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit
dasarnya dan pengobatan yang adekuat. Angka kematin
meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank
arena terlambat dalam pemberian obat.
• Kematian pada empyema oleh Staphylococcus pada bayi dan
anak kcil masih tinggi. Hal ini disebabkan terutama oleh
ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah
bronchopneumonia ringan menjadi empyema dalam
beberapa jam saja. Hal ini mungkin karena natural resistance
bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada
penyembuhan biasanya tidak terdapat terdapat keluhan lagi
walaupun kadang-kadang masih terdapat perlengketan ringan
yang dapat menghilang di kemudian hari.
DAFTAR PUSTAKA

• Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Jun; 91(6): 901-9
• Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema
• Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , jakarta juli 2006
• Seaton A. Crofton and Douglas’s Respiratiry Diseases, 5th Edition, Volume II, by
Blackwell Science Ltd, Osney Mead, Okford copyright©2000.
• Sarwono Waspadji : Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 1996.
• Amin M. Alsagaff H. Saleh T. Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press 1998.
• Soemantri I. Sistem Pernafasan. Buku KEPERAWATAN Medikal Bedah. Selemba
Medika. Jakarta, 2007.
• Tarigan SP : Pola Kuman Dan Uji Kepekaan Dari Empiema di RSUP H.Adam Malik
Medan. USU e-Repository. 2008