PHIMOSIS DAN PARAPHIMOSIS

PENDAHULUAN

 Sebagai organ yang sangat penting bagi sistem urologis dan reproduksi, keadaan darurat penis berpotensi
menyebabkan morbiditas yang signifikan bagi pasien.
 Anatomi penis itu sendiri dapat menyebabkan banyak kondisi yang muncul dan pemahaman menyeluruh tentang
anatomi dan fisiologi sangat penting untuk penanganan kondisi emergensi dan meminimalkan disfungsi organ
vital ini.
 Dokter harus memiliki kecurigaan klinis yang tinggi untuk keadaan darurat penis dan melakukan pemeriksaan
fisik menyeluruh untuk membuat diagnosis yang tepat.
 Diagnosis dan manajemen yang tidak tepat pada kedaruratan penis dapat menyebabkan malfungsi ekskretoris atau
reproduksi, kehilangan organ, morbiditas, atau mortalitas.
ANATOMI

 Anatomi normal penis termasuk kulit khatan (foreskin), glans

penis, meatus uretra, sulkus koronal, dan batang penis.
 Permukaan ventral kulit penis memiliki median raphe yang
berdekatan dengan raphe skrotum dan berakhir di tepi
preputium luar.
 Anomali kongenital dapat terjadi akibat gangguan
diferensiasi seksual, diferensiasi genital, atau pertumbuhan
genital dan dapat dikaitkan dengan sindrom atau sistem
organ lain.
PHIMOSIS
PHIMOSIS MENGACU PADA KETIDAKMAMPUAN UNTUK RETRAKSI PREPUTIUM.
DEFINISI

 Sekitar 96% bayi laki-laki lahir dengan kondisi phimosis. Pada 80% anak laki-laki yang tidak disunat, preputium
dapat ditarik pada usia 3 tahun. Namun 2% dari pria normal terus memiliki non-retractability sepanjang hidup.
 Phimosis fisiologis disebabkan adhesi yang terjadi secara alami antara preputium dan kelenjar dan karena kulit
preputium yang sempit dan “frenulum breve”. Preputium secara bertahap dapat ditarik kembali, hal ini dibantu
oleh ereksi dan keratinisasi epitel bagian dalam.
 Phimosis patologis dapat disebabkan oleh balanitis xerosis obliterans (BXO), suatu bentuk genital dari lichen
sclerosus et atrophicus, yaitu kondisi inflamasi kronis yang tidak diketahui etiologinya.
 Dalam phimosis fisiologis, bagian distal foreskin sehat dan pouting dengan traksi yang lembut. Bagian yang
menyempit adalah proksimal ujung preputial. Berbeda dari phimosis patologis di mana traksi menyebabkan
pembentukan struktur berbentuk kerucut dengan bagian sempit distal berwarna putih dan fibrotik. Meatal opening
pin-point.
 Penting untuk membedakan antara kedua jenis phimosis ini karena tatalaksana berbeda. Phimosis fisiologis hanya
membutuhkan pendekatan konservatif, sedangkan phimosis patologis memerlukan tindakan operatif.
 Prepusium tetap
retraksi untuk
waktu lama Membentuk pita
jaringan yang ketat
di sekitar penis Obstruksi vena dan
menyebab kan
bendungan pada glans
Edema yang penis
semakin parah
Infark/nekrosis mengganggu aliran
penis, gangren, arteri
bahkan
autoamputasi.
MANIFESTASI KLINIS & DIAGNOSIS

 Fimosis fisiologis hanya melibatkan preputium yang tidak bisa ditarik. Dapat terjadi ballooning saat buang air
kecil. Tetapi rasa sakit, disuria, dan infeksi lokal atau urin tidak ada dalam kasus ini. Bahkan jika ada infeksi
saluran kemih, biasanya tidak disebabkan oleh phimosis.
 Dalam phimosis patologis, biasanya ada rasa sakit, iritasi kulit, infeksi lokal, perdarahan, disuria, hematuria,
episode infeksi saluran kemih yang sering, nyeri preputial, nyeri saat ereksi, dan aliran urin yang lemah. Enuresis
atau retensi terkadang dikeluhkan.
 Diagnosis phimosis ditentukan secara klinis dan tidak ada pemeriksaan tambahan yang diperlukan. Pemeriksaan
lain mungkin diperlukan untuk infeksi saluran kemih terkait atau infeksi kulit. Dokter yang merawat harus dapat
membedakan developmental non-retractability dan phimosis patologis. Grading phimosis harus dilakukan.
GRADING PHIMOSIS
TATALAKSANA

 Pada pasien dengan riwayat gangguan retraksi preputium, penting untuk mengkonfirmasi apakah itu fisiologis
atau patologis. Penatalaksanaan tergantung pada usia anak, jenis non-retraksi, keparahan phimosis, penyebab, dan
kondisi morbid terkait.
 Nonfarmakologi:
Edukasi: pasien harus diajari cara menjaga prepitium (kulit khatan) dan permukaan bawahnya bersih dan higienis. Rutin mencuci
dengan air hangat dan retraksi lembut selama mandi dan buang air kecil dapat membuat preputium akhirnya bisa ditarik kembali.
 Famakologi:
Steroid topikal telah dicoba dalam kasus phimosis sejak lebih dari 2 decade lalu. Efikasi berkisar antara 65 hingga 95%.
Mekanisme kerja terapi steroid topikal pada phimosis tidak diketahui secara pasti. Diyakini bekerja melalui efek anti-inflamasi
dan imunosupresif lokal. Salep atau krim kortikoid (0,05-0,10%) dapat diberikan dua kali sehari selama 20-30 hari.
TATALAKSANA

 Non operatif: dilatasi dan perenggangan

Dalam hal ini, retraksi preputial dilakukan oleh dokter di klinik rawat jalan. Adhesiolisis nonsurgical ini ditemukan sebagai
pengobatan yang efektif, murah, dan aman untuk phimosis. Eutectic mixture of local anaesthetics (EMLA) dapat digunakan
sebelum upaya pelepasan adhesi preputial. Tekniknya sederhana, aman, murah, tidak terlalu menyakitkan, dan tidak terlalu
membuat trauma daripada sirkumsisi konvensional. Metode ini lebih bermanfaat pada anak-anak usia muda tanpa fibrosis atau
infeksi. Biasanya dikombinasikan dengan pemberian steroid.
 Operatif: Sirkumsisi
Indikasi absolut untuk sirkumsisi adalah phimosis sekunder. Indikasi untuk operasi awal pada phimosis primer adalah
balanoposthitis berulang, dan infeksi saluran kemih berulang pada pasien dengan kelainan saluran kemih. Kontraindikasi untuk
sirkumsisi adalah koagulopati, infeksi lokal akut dan kelainan bawaan pada penis, terutama hipospadia atau buried penis, karena
foreskin diperlukan untuk prosedur rekonstruksi.
TATALAKSANA: OPERATIF

Preputioplasty Sirkumsisi konvensional

 Preputioplasty adalah istilah medis untuk operasi  Sirkumsisi adalah operasi pengangkatan preputium
plastik preputium phimotic, Dorsal slit dengan (foreskin) baik secara keseluruhan atau sebagian.
penutupan transversal. Kerugiannya adalah phimosis Sirkumsisi dapat menghilangkan kondisi phimosis
bisa kambuh. dan mencegah kekambuhan.
PARAPHIMOSIS
PARAPHIMOSIS TERJADI KETIKA FORESKIN TERTARIK PROKSIMAL KE SULKUS KORONAL DAN PREPUTIUM
TIDAK DAPAT DITARIK KEMBALI MELEWATI GLANS PENIS.
DEFINISI, ETIOLOGI, EPIDEMIOLOGI

 Paraphimosis adalah keadaan darurat urologis yang terjadi pada laki-laki yang tidak disunat ketika preputium
terperangkap di belakang korona glans penis dan dapat menyebabkan strangulasi glans serta sumbatan pembuluh
darah dan lymph nodes, nyeri, pembengkakan vena distal, edema, iskemik dan bahkan nekrosis glans.
 Paraphimosis umumnya terjadi secara iatrogenik, ketika preputium sedang dibersihkan (ada traksi), penempatan
kateter urin, prosedur seperti sistoskopi, atau untuk pemeriksaan penis. Penyebab lain yang kurang umum adalah
trauma coital penis dan self-inflicted injuries.
 Pada anak-anak yang tidak disunat, berusia 4 bulan hingga 12 tahun, dengan masalah preputium, paraphimosis
(0,2%) lebih jarang terjadi dibandingkan gangguan penis lainnya seperti balanitis (5,9%), iritasi (3,6%), adhesi
penis (1,5%), atau phimosis (2,6%). Pada orang dewasa, paraphimosis paling sering ditemukan pada remaja. Hal
ini terjadi pada sekitar 1% dari semua pria dewasa di atas 16 tahun.
DIAGNOSIS
 Diagnosis kondisi ini didasarkan pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Paraphymosis umumnya terlihat
pada usia sangat muda dan sangat tua.
 Anamnesis riwayat ini harus mencakup kateterisasi
penis, instrumentasi, pembersihan atau prosedur
lainnya. Pasien harus ditanyai tentang pembersihan
rutin penisnya dan apakah ia atau pengasuh secara
rutin menarik kulit khatan karena alasan apa pun.
 Pasien disunat atau tidak disunat. Ada kemungkinan
untuk terjadi paraphimosis pada pasien yang
sebelumnya telah disunat. Ini bisa disebabkan oleh
sisa preputium yang berlebihan setelah disunat.
 Gejala paraphimosis yang khas termasuk eritema,
nyeri, dan pembengkakan preputium dan glans
karena constricting ring dari phimosis.
 Pemeriksaan fisik harus fokus pada penis, preputium,
dan kateter uretra (jika ada). Warna merah muda pada
glans menunjukkan pasokan darah yang cukup baik;
sedangkan warna gelap, kehitaman atau hitam ada
kemungkinan iskemia atau nekrosis.
 Terdapat tight band of constrictive tissue, yang sering
kali mencegah reduksi preputium manual yang pada
glans. Diagnosis dibuat secara klinis dengan
visualisasi langsung.
GAMBARAN KLINIS PARAPHIMOSIS

Paraphimosis. The foreskin has been retracted proximal to the glans penis and is markedly
swollen secondary to venous congestion.
TATALAKSANA: NON-INVASIF

Tujuan manajemen paraphimosis:

 Mengurangi edema sehingga preputium bisa melewati glans lagi.
 Meringankan tekanan pada glans penis dan mencegah nekrosis
 Mengatasi obstruksi urin (jika ada)

Perawatan lini pertama adalah reposisi preputium secara manual:

 Lepaskan kateter (jika ada) sebelum memanipulasi penis
 Sebelum mencoba reduksi manual, kurangi pembengkakan dengan memberikan tekanan
melingkar ke penis distal
Manual reduction of paraphimosis by
 Reduksi preputium dengan menempatkan kedua ibu jari pada ujung distal dan berikan counter pressure between thumbs
kontraksi pada kulit khatan dengan jari telunjuk dan panjang proksimal ke pita konstriksi and fingers.

 Reposisi manual dikontraindikasikan pada pasien dengan jaringan nekrotik atau ulserasi
 TATALAKSANA: NON-INVASIF

Reduksi Manual
• pilihan yang cepat pada anak.
• Pijatan ringan pada glans penis selama kurang lebih 5 menit untuk mengurangi edema jaringan dan mengecilkan ukuran glans
• Prepusium kemudian dapat ditarik kembali menutupi glans penis, dengan cara mendorong glans dengan ibu jari sambil menarik prepusium
dengan jari lainnya.
• Setelah reduksi cincin parafimotik berhasil, pasien diberi antibiotik dan sirkumsisi dilakukan setelah kondisi inflamasi berkurang.

Dorsal Slit
• Pilihan penatalaksanaan invasif pertama, yaitu insisi longitudinal sepanjang 1-2 cm di bagian dorsal kulit prepusium dilanjutkan
Komplikasi umum dari reduksi manusal adalah robeknya
cincin preputial.
• Hindari dengan mengurangi edema preputial sebelum
mengurangi kulup
• Obati setiap sobekan menggunakan larutan antiseptik
untuk mencegah infeksi
• Robekan dapat memudahkan pasien untuk terkena
phimosis

Edukasi setelah reduksi berhasil:

• Pasien dapat dipulangkan preputium tetap tereduksi
setidaknya selama 30 menit
• Rujuk pasien ke ahli bedah urologi untuk
kemungkinan sirkumsisi (mencegah kekambuhan)
• Anjurkan pasien untuk tidak menarik preputium
dengan alasan apa pun selama kurang lebih 1 minggu
setelah reduksi
 TATALAKSANA: INVASIF

Jika reposisi manual tidak berhasil, diperlukan prosedur invasive:

 Injeksi hyaluronidase ke dalam preputium dapat segera Dorsal slit for
mengatasi edema; sangat cocok untuk digunakan pada bayi paraphimosis
dan anak-anak. Untuk resolusi cepat edema, suntikkan 150 (A, B).
unit (1 mL) ke beberapa lokasi preputium edematous. Ukuran
jarum 22 gauge atau lebih kecil.
 Teknik Dundee (tusukan) adalah alternatif yang kurang
invasif dan lebih cepat untuk sayatan dorsal dan terdiri dari
Demonstration
membuat beberapa tusukan di kulit khatan dan mengeluarkan
of the aspiration
cairan edematous
puncture
 Sayatan dorsal constrictive ring untuk kasus tertentu dimana method for
preputium tidak dapat diganti dengan metode lain paraphimosis
reduction.
DAFTAR PUSTAKA

 Shahid S. K., 2012, Phimosis in children, ISRN Urol, Vol. 2012, pp 1-6. doi: 10.5402/2012/707329
 Elder JS., 2020, ‘Anomalies of the Penis and Urethra’ in Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier, Canada, pp
2821-2826.
 Palmer LS, Palmer JS, 2021, ’Management of Abnormalities of the External Genitalia in Boys’ in Campbell-Walsh
Urology 12th Edition, Elsevier, Canada, pp 871-904.
 Clinical overview: Paraphimosis in
https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-016dfa31-c8b6-41a9-8895-271f9af8cb66
 NCBI Statpearls: Paraphimosis in https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459233/