TOXICOLOGY

Ali Haedar
Department of Emergency Medicine
Saiful Anwar General Hospital
Faculty of Medicine University of Brawijaya, Indonesia

02/16/15

02/16/15

Poisoning
Racun adalah zat yang dalam
jumlah kecil akan merusak
susunan anatomi maupun fungsi
dari suatu organ
Keracunan
adalah
kejadian
dimana organisme hidup kontak
dengan
zat
beracun
dan
mempengaruhi fungsi organisme
mahluk hidup tsb
Toxicology adalah Ilmu yang
mempelajari efek yang kurang
baik dari racun pada mahluk
hidup/organisme hidup
02/16/15

Exposure: Pathways
Routes and Sites of Exposure
Ingestion (Gastrointestinal Tract)
Inhalation (Lungs)
Dermal/Topical (Skin)
Injection
intravenous, intramuscular, intraperitoneal
Typical Effectiveness of Route of Exposure
iv > inhale > ip > im > ingest > topical

02/16/15

Most Common Caused :

Accidentally during the manufacture

Industrial accidents
Tanker truck accident
Terrorist or military attack
Train derailments
Transportation
Storage
Deployment

02/16/15

02/16/15

Tanda tanda keracunan:

GI T (nausea, vomiting, diarrhea)
Penurunan kesadaran, kejang
Perubahan pupil, salivasi, berkeringat, gejala lain
dari susunan saraf otonom.
Depresi nafas
Terbakar, lepuh pada bibir, mucousa membrane
Bau nafas yang spesifik

02/16/15

Bila ragu. . .
Anggaplah botol obat yang ditemukan
penuh
Semua isinya tertelan

02/16/15

Selalu. . .
Ambil sample dari material yang ada
Simpan muntahan untuk analisa
Kontak poison center untuk advis dalam
tatalaksana

02/16/15

7 Langkah Penatalaksanaan Keracunan :

1. Resusitasi dan stabilisasi .
2. Evaluasi klinis dan definitiv diagnosa.
3. Dekontaminasi.
4. Absorbsi racun dengan eleminasi.
5. Antidotum.
6. Perawatan suportif.
7. Disposisi.
02/16/15

1. RESUSITASI DAN STABILISASI.

Airway
Breathing
Circulation

02/16/15

2. EVALUASI KLINIS DAN DEFINITIF DIAGNOSA.

ANAMNESA :
- BAGAIMANA RACUN MASUK TUBUH :
- JUMLAH RACUN YANG MASUK.
- SUDAH BERAPA LAMA KONTAK.
- PERTOLONGAN PERTAMA YANG SUDAH DIBERIKAN.
- PROFIL PSYKOLOGI PENDERITA.
- GEJALA YANG TELAH DIALAMI PENDERITA.

02/16/15

Common Physical Signs in Toxicology

Likely Causative agent
Physical signs
Coma; drowsiness

Alcohol, antidepressants, antihistamines, antipsychotics, barbiturates

and other sedatives, narcotics, salicylates

Breath odour

Alcoholic breath: Ethanol

Smell of garlic: Arsenic, organophosphates, phosphorus
Odour of bitter almonds: Cyanides
Smell of acetone: Isopropanol, nail polish remover, salicylates
Pungent odour: Ethchlorvynol
Fragrance of violets: Turpentinne
Smell of oil of Wintergreen: Methylsalicylate liniment
Pearl-like odour: Chloral hydrate
Miscellaneous typical odours: Ammonia, kerosene, petrol, petroleum
distillates, phenol

Eyes
Pupils:

Mushrooms (muscarinic properties), narcotics, organophosphates

Amphetamines, antihistamines, atropine, barbiturates, cocaine,
glutethamide, Lysergic acid Diethylamide (LSD), methanol, opiate
withdrawal, tricyclic antidepressants
Barbiturates, PCP, phenytoin, sedatives
Botulism, digoxin, methanol, organophosphates
Alcohol, cocaine, LSD, mescaline, PCP

Constricted
(miosis)
Dilated
(mydriasis)
Nystagmus
Visual disturbance
Visual
hallucinations
02/16/15

Mouth:
Dry
Salivation
Gum discoloration

Amphetamines, antihistamines, atropine, narcotics

Arsenic, corrosives, mercury, mushrooms, organophosphates, strychnine.
Lead, other heavy metals

Respiration:
Rate increased
(>20/min)
Rate decreased
(<10/min)
Respiratory
paralysis
Wheezing/pulmonar
y oedema

Amphetamines, barbiturates (early effect), methanol,

distillates, salicylates
Alcohol, barbiturates (late effect), narcotics
Botulism, organophosphates
Narcotics, organophosphates, petroleum distillates

Heart Rate:
Bradycardia
Tachycardia

Digitalis, narcotics, sedatives

Alcohol, amphetamines, atropine, cocaine, salicylates

Gastro-intestinal:
Abdominal Colic
Constipation
Diarrhoea
Vomiting (sometimes
bloody)

Arsenic, heavy metals, lead, mushrooms, narcotic withdrawal,

organophosphates
Lead, narcotics
Arsenic, boric acid, iron, mushrooms, organophosphates
Boric acid, caffeine, corrosives, heavy metals, phenol, salicylates,
theophylline

02/16/15

petroleum

Skin:
Bullae
Cyanosis
Jaundice
Needle marks
Purpura
Redness
and
flushing of skin
Sweatiness

Barbiturates, carbon monoxide

Carbon monoxide, nitrites, strychnine
Arsenic, carbon tetrachloride, castor bean, mushroom (delayed effect),
paracetamol (delayed effect)
Amphetamines, narcotics, PCP
Salicylates, snake bites, spider bites
Alcohol, antihistamines, atropine, boric acid, carbon monoxide,
cyanide
Amphetaminess,
barbiturates,
cocaine,
LSD,
mushrooms,
organophosphates

Neuromuscular:
Fasciculations/
convulsions
Paralysis
Ataxia

Alcohol, amphetamines, antihistamines, barbiturate withdrawal,

chlorinated hydrocarbons, cyanide, isoniazid, lead, methaquolone,
organophosphates, phenothiazines, plants (a number of), salicylates,
strychnine, tricyclic antidepressants
Botulism, heavy metals
Alcohol, barbiturates, bromides, hallucinogens, heavy metals, organic
solvents, phenytoin

02/16/15

3. DEKONTAMINASI :
A. DEKONTAMINASI MATA DAN KULIT.
B. DEKONTIMASI PERNAFASAN.
C. DEKONTAMINASI GIT

02/16/15

Dekontaminasi di RS
Kata kunci :
Decontamination must be done
immediately and must be done right
With chemical agents
...
... must remove
victim from the
agent source
... must remove
agent from
contaminated
personnel
02/16/15

Do it fast
Do it right

Waspadalah terhadap bahan material yang bisa

mengacaukan lingkungan kerja !!!!

02/16/15

Dekontaminasi.

02/16/15

DEKONTAMINASI MATA DAN KULIT.

PERLINDUNGAN PENOLONG.
LATEX GLOVE , PASTIC GOGLE, MASKER, SCORT.

PROSEDURE :
- PINDAHKAN KORBAN DARI TKP.
- SEMPROT/CUCI MATA DAN SELURUH TUBUH DENGAN AIR
BERSIH SELAMA 2 5 MENIT.
- UNTUK MATA DITERUSKAN SAMPAI 10 15 MENIT.
- SEMUA PAKAIAN HARUS DILEPAS DAN SELURUH PERMUKAAN
KULIT HARUS DICUCI DENGAN SABUN SELAMA 10 15 MENIT.
- JIKA SUDAH ADAD LEPUHAN KULIT/BLISTER, DITABURI DENGAN
FULLERS EARTH / ATTAPULGITTE, BILAS DENGAN AIR 10 MENIT.
- JIKA TANGAN PX IKUT TERKONTAMINASI , KUKU AGAR DISIKAT
SECARA HALUS.
- JIKA PROSEDUR DIATAS SELESAI , BERI PAKAIAN KERING.

02/16/15

Perlindungan Penolong

02/16/15

Set-up decon teritorial

Wind
02/16/15

Hospital Phase

First
Aid
Post

P2
P3

Evac

Decontamination

Triage

P1

Hospital Triage

Hospital
Emergency Dept

Cold Zone

Decontamination

Hot Zone

Warm Zone

Pre-Hospital Phase

UNIVERSAL PERSONAL PROTECTIVE

EQUIPMENT (PPE)*
Level A: Maximum protection against vapor and liquids.
Environment known to be immediately dangerous to lifeand
health (harm occurs within 30 minutes).
Fully encapsulating, chemical-resistant suit, chemically
resistant gloves and boots, and a pressure-demand supplied
air respirator (air hose) and escape self-contained breathing
apparatus (SCBA)

02/16/15

Level B: Minimum protection exposure to unknown hazards.

Full respiratory protection is required but danger to skin/risk
of dermal absorption from vapor is less.
Agent not identified, or concentration not known to be safe
(i.e.,field decontamination or ambulatory setting).
Nonencapsulating, splash-protective chemical resistant suit
(splash suit), chemical resistant gloves and boots/shoes,
and a pressure-demand supplied air respirator (air hostand
escape SCBA

02/16/15

Level C: Until patient/victim decontamination completed.

Organic vapor/P11 cartridge respirator or hood,
non encapsulating chemically-resistant suit
and gloves

02/16/15

Fakta sejarah
March 1995 Sarin
12 Dead, 5500
Affected

1972
Typhoid

1984
Salmonella
200 Injured

1984
Botulinum
1985
Cyanide

02/16/15
Ird rssa mlg

May 1995
Plague
June 1994
Sarin
7 Dead,
200 Injured

1992
Cyanide
March 1995
Ricin
April
1995
Sarin
April-June 1995
Cyanide,
Phosgene,
Pepper Spray

April
1997
U235

February
1997 Chlorine
14 Injured,
500
Evacuated

June
1996
Uranium
December
1995
Ricin

2001 Anthrax
5 dead
??? Injured

November 1995
Radioactive
Cesium

Mustard History

First Synthesized 1800s

WW1
Italy 1930s against Abyssinia
Egypt 1960s Yemen
Iraq 1980s Iran
High Morbidity Low Mortality

02/16/15

Chemical Weapon

02/16/15

Mustard Signs and Symptoms

Binds Irreversibly within minutes.
Onset of symptoms 4-8 hours
Tissue Damage Within Minutes Without
Symptoms for Hours
Topical Eyes, Airway, Skin
Systemic Bone Marrow, GI, CNS

Mustard Skin
Erythema 2-24 hours
Small Vesicles may Coalesce to
form Bulla
High Dose Exposure Central
Zone of Coagulation necrosis

02/16/15

DEKONTAMINASI PERNAPASAN

.
-

PERLINDUNGAN PENOLONG.
LATEX GLOVE , PASTIC GOGLE, MASKER, SCORT.
PROSEDURE :
- PINDAHKAN KORBAN DARI TKP (source of agent).
BERI OKSIGEN 100% , HIGH FLOW.
BRONCO-ALVEOLAR LAVAGE.

02/16/15

DEKONTAMINASI GIT

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI LAMBUNG :

- MAKANAN DALAM LAMBUNG
1. BANYAK LEMAK --- PENGOSONGAN LAMA
2. PENGOSONGAN LAMBUNG BIASANYA 1 2 JAM
3. BILA ISI PENGOSONGAN BISA SEKITAR 6 JAM.
- JUMLAH RACUN YANG MASUK.
- JENIS RACUN : SALICYLATE, BARBITURAT, TRICYCLIC
ANTI DEPRESSANTS MEMPERPANJANG WAKTU
PENGOSONGAN

METODA DEKONTAMINASI :
DILUSI/ PENGENCERAN.
1. AIR ADALAH PENGENCER YANG TERBAIK
2. DOSIS YANG DIANJURKAN 100 200 ML PADA ANAK DAN
200 400 ML PADA DWS.
3. SUSU UNTUK BAHAN KAUSTIK ATAU IRRITANT .

02/16/15

EMESIS : ( MERANGSANG MUNTAH )

JANGAN LAKUKAN PADA ( Kontra indikasi ) :
1. PX TIDAK SADAR .
2. TIDAK ADA GAG REFLEK.
3. PENYAKIT JANTUNG YANG BERAT, EMPHYSEMA,
PENDARAHAN.
4. UMUR < 6 BLN.
PADA JENIS RACUN :
1. CEPAT MENURUNKAN KESADARAN , CARDIAC/
NEUROMUSCULAR COLLAP, NEUROMUSCULAR PARALYSIS
MIS: CYCLIC ANTI DEPRRESANT,ISONIAZID, PROPOXYPHENE,
BETA BLOKER.
2. HYDROKORBON ASPIRASI --- INJURY PADA PARU.
3. ASAM/ ALKALI YANG KOROSIF

02/16/15

EMESIS :
1. SYRUP IPECAC : --- CNS --- MUNTAH.
DOSIS : 6 BLN 12 BLN = 10 ML
1 TH - 12 TH = 15 ML
> 12 TH

= 30 ML

2. APOMORPHINE
3. LARUTAN SABUN :
2 3 ML LARUTAN DITERJEN/SABUN DIENCERKAN 250 ML
AIR
4. RANGSANGAN MEKANIS .
5. OBSOLETE
( POTASSIUM , ANTIMONY TARTATE )

02/16/15

GASTRIC LAVAGE :
KONTRA INDIKASI
1. BAHAN KOROSIF BAIK ASAM /BASA.
2. MINYAK TANAH, BENSIN DAN SEJENISNYA.
3. KEJANG.
PROSEDURE :
1. GUNAKAN NGT UKURAN 32 36 Fr.
2. BILA PX SADAR BERI SEGELAS MINUM .
3. LINDUNGI JALAN NAPAS. BILA PX TIDAK SADAR PASANG ETT.
4. MIRINGKAN PX PADA SISI KIRI , DENGAN KEPALA LEBIH
RENDAH DARI BAHU.
5. GUNAKAN AIR BERSIH ATAU NS/PZ YANG DIHANGATKAN.
6. CHEK APAKAH TUBE PADA LAMBUNG.
7. I00 -200 ML AIR DIMASUKAN , KOCOK LAMBUNG & SEDOT
KEMBALI SAMPAI JERNIH.

02/16/15

8. MASUKAN 50 100 MG CHARCOAL AKTIF, SEBELUM

MENGELUARKAN NGT.
CHARCOAL AKTIF.
BAHAN PENYERAP AKTIP UNTUK BEBERAPA RACUN
SEPERTI :
Acetaminophen
Aliphatic alcohols
(3) Amitryptylline (and other tricyclic antidepressants)
Antipyrines
Arsenic
Aspirin
Atropine
Chlorpheniramine (and related antihistamines)
Chlorpromazine (and other phenothiazines)
Dextro-amphetamine
Digoxin
Glutethimide
Imipramide
02/16/15

Iodine
Isoniazid
Meprobamate
Mercuric chloride
Methylsalicylate
Morphine
Nortryptilline
Paraquat
Phenobarbitone (and other barbiturates)
Penicillin
Phenylpropanolaamine
Phenytoin
Propoxyphene
Quinidine
Quinine
Saalicylates

02/16/15

BAHAN TIDAK BISA DISERAP :

Aromatic alcohols
Boric Acid
DDT (dichloro-diphenyl, trichloroethane)
Ethylene glycol
Iron
Lithium
Hydrocarbons
Heavy metals
Malathion
Methylcarbamate
Cyanides
Methanol
Acids and caustic alkalis
DOSIS :
DWS : DOS 1 = 30-50Gr DALAM 100 200 ML AIR PERORAL.
ULANGAN = 15 25 Gr / 50ML AIR SETIAP2- 4 JAM
SAMPAI 24 JAM
ANAK : DOS1: 1Gr/KGBB/50ML ORAL
ULANGAN 0,5 Gr/KGBB/50 AIR SETIAP 2-4 JAM.

02/16/15

KATARTIK.
WALAUPUN KATARTIK BANYAK DIGUNAKAN UNTUK TX
KERACUNAN NAMUN KEUNTUNGANNYA MASIH DIRAGUKAN ,
KARENA KATARTIK MEMPERCEPAT PROSES PENYERAPAN
LAMBUNG.
BISA DIGUNAKAN SEBAGAI PENCEGAH EFEK KONSTIPASI PADA
CHARCOAL, SEHINGGA BISA DIPAKAI LEBIH BANYAK CHARCOAL.
KATARTIK TIDAK MEMPENGARUHI KERJA DARI CHARCOAL.

KONTRA INDIKASI
1. DIARE AKTIF.
2. OBSTRUKSI USUS/ILEUS.
3. HYPOVOLUMIA.
4. INFANT.
5. REANL FAILURE DAN ABDOMINAL TRAUMA.
02/16/15

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN SEBELUM PEMAKAIAN

KATARTIK :
1. TIDAK BOLEH DIGUNAKAN PADA USIA ANAK YANG COBACOBA
2. PADA ANAK YANG MEMGGUNAKAN PREPARAT PHOSPOSODA/SODA KUE TIDAK BOLEH MENGUNAKAN KATARTIK.
3. KATATIK DENGAN BAHAN DASAR MINYAK SUPAYA DIHINDARI
--- ASPIRASI DAN MENGGALAKAN PEYERAPAN RACUN.
4. PADA ANAK AGAR DIPANTAU STATUS CAIRAN DAN
ELEKTROLIT TERUTAMA PAD PENGUNA SORBITOL.
5. BAHAN KATARTIK DENGAN KANDUNGAN MAGNESIUM
SEBAIKNYA DI HINDARI UNTUK MENGULANG.

BAHAN KATARTIK ANTARA LAIN :

Magnesium Sulpate, Magnesium Citrate. Dosis : 250mg/kg max.
25Gr
Sodium Sulphate atau Sorbitol.

02/16/15

ABSORBSI RACUN DENGAN ENHANCED/

PENINGKATAN ELEMINASI.
1. Forced alkaline diuresis
dapat dicapai dengan pemberian
500 ml NS
500 ml D5% + 20 ml 7.45 % potassium
chlorida
500 ml NS
Furosemide 20 mg IV

02/16/15

2. Forced Acid Diuresis

Jarang digunakan !
bisa digunakan untuk
intoksikasi : Quinine ,
amphetamine, fenfluramine
prosedure : sama dengan
forced alkaline diuresis dengan
penambahan 1.5 gr amonium
chlorida pada NS

02/16/15

3. Multiple Dose active Charchoal

4. Haemodialysis, Haemoperfusion,
haemofiltration and peritoneal
dialysis

02/16/15

ANTIDOTUM
Antidote

poisoning

Treatment regime

N-Acetylcystein

Paracetamol

1.

2.

3.

02/16/15

Iv NAC 150 mg/kg

dlm 200 ml D5%
diatas 30min.
Diikuti
1v NAC 50 mg/kg
dlm 500 ml D 5%
diatas 4 jam
diikuti
Iv NAC 100 mg/kg
dlm 1L
D5%diatas 16 jam

ATROPINE

1.
2.
3.
4.

Organophosphat
Nerve agents
Carbamat
Muscarinic agent

1-2 mg per 5 menit

sampai sekresi
bronchial berkurang
NB: ukuran pupil
bukan tujuan akhir
terapi

ETHANOL

1.
2.

Methanol
Ethylene glycol

1.
2.

02/16/15

Iv 7.5 ml/kg dari

10% Ethanol,
dilanjutkan
1v 1-2 ml/kg dari
10 % ethanol
untuk
mempertahankan
serum ethanol
pada 100mg/dl

Naloxone

1.
2.

Opioad
Clonidine

1.
2.

Sodium Bicarbonat

1.

2.
02/16/15

Severe
metabolic
acidosis akibat
salicylat,
methanol,
ethylene glycol
Tricyclic
antidepresssant

1.
2.

Iv 0.4 -2 mg
diatas 5 menit
diikuti dengan
Iv 0.4 -0.8
mg/jam

Iv 1-2 mEq/jam
bolus diikuti
Infusion untuk
mempertahanka
n pH darah
7.45- 7.5 dan
pH urine 7.5-8

PERAWATAN SUPORTIF
-Biasanya di ICU atau Ruang khusus
-Suportif pada Airway, Breathing, Circulation
-Toxin eleminasi.

02/16/15

DISPOSISI

PX YANG MENGALAMI KERACUNAN MESKIPUN

KELIHATAN RINGAN
TETAPI BAHAN TIDAK DIKETAHUI / BELUM JELAS AGAR
DI MRS KAN.

BILA DI PULANGKAN AGAR DI

, BILA ADA
KELUHAN SEGERA KEMBALI / MENCARI PERTOLONGAN
.

02/16/15

K I E

?
02/16/15

02/16/15