Pediatrik Arterial Ischemik Stroke

: acute management, recent

advance and remaining issues

Latar belakang
Stroke iskemik: hilangng fungsi otak secara tiba-tiba
akibat berkurangnya aliran darah ke otak
Kebanyakan penelitian yang dilakukan mengenai stroke
iskemik masih berpusat pada populasi dewasa
estimasi angka kejadian stroke iskemik pada anak 1-6 per
100.000 anak per tahun
Angka kejadian stroke perinatal (umur 28 hari) lebih
besar lagi, 1 per 3500 anak per tahun
Stroke iskemik pada anak masih kurang dimengerti
bahkan diantara dokter spesialis anak

 Stroke iskemik pada anak masih kurang dikenal karena

gejala yang ditimbulkan sering tumang tindih dengan
global hipoksis ischemic encepalophaty
Gejala yang di tunjukkan tidak spesifik, umumnya
apnea, hipotonus, gangguan pemberian makan, kejang,
rewel/gelisah
Hemiplegi merupakan kasus yang paling banyak
dilaporkan pada stroke iskemik anak dengan
keterlibatan MCA (middle cerebral arteri)
Pada analisa ini, lebih ditekankan pada factor resikko,
penyakit yang mendasari, diagnosa, terapi, rehabilitasi ,
dan telaah penegtahuan yang dibutuhkan mengenai

Faktor resiko stroke pada anak

Faktor resiko anak berbeda dengan dewasa
Faktor resiko dewasa: aritmia, arterosklerotik obstruktif arteriopati,
fackor social ekonomi
Semua factor resiko diatas sangat jarang dijumpai pada anak
Berdasarkan studi IPSS (International Pediatric Stroke Study) factor
resiko yang sering dijumpai pada anak adalah factor kelainan sistemik,
khususnya

Sickle cell disease

Kelainan jantung
Trauma
Infeksi berat (seperti meningitis, sepsis, encepahalitis)

Akan tetapi penyakit yang mendasari tetap tidak diketahui

 Hal yang mungkin mendasari stroke iskemik yang akan

dibahas dalam telaah ini antara lain:

Arteriopati
Faktor genetic dan syndrome moyamoya
Coagulopati herediter dan trombopilia
Penyakit sickle cell
Penyakit metabolic
Kelainan jantung kongenital dan didapat

arteriopati
Menyebabkan sekitar 53% stroke pada anak
Menjadi prediktor terjadinya kekambuhan stroke pada anak
Sehingga digunakan sebagai indikator pengobatan untuk mencegah
terjadinya stroke sekunder
Kelainan yang sering dijumpai adalah acquired unilateral intracranial
arteriophaty dengan stroke basal ganglia, dengan ciri adanya
keterlibatan percabangan distal dari arteri acrotis internal dengan
proximal artei cerebri medial dan proximal dari arteri cerebri
anterior.
Ciri ini digambarkan sebagai ateriopati cerebral transient (TCA), dan
di memiliki karakterikstik waktu terjad, lokasi unilateral, dan tidak
ada pregrsi jangka panjang (hanya bersifat sementara)

 Pada pemeriksaan imaging awal, sulit untuk membedakan TCA

dari arteriopati progresis (seperti moyamoya disease) ataupun
dari vaskulitis yang terjadi unilateral
Arteriopati progrresif umumnya menunjukkan adanya oklusi
arteri, keterlibatan arteri cerebri anterion , pembulluh darah
kolateral yang abnormal, dan lokasinya lebih sering pada kortikal.
Untuk membedakan TCA dengan arteriopati progrsis dibutuhkan
pemeriksaan pencitraan lanjut seperti MRA (magnetic resonance
angiography) dan angiongrafi konvensional.
Pada arteriopati progrsif umumnya dijjumpai perburukan dalam 6
bulan dan kelainan yang bilateral

 Akibat keterbatasan temuan dalam pemeriksaan awal, IPSS

menetapkan istilah Focal cereberal arteriopathy (FCA) pada anak
dengan temuan stenosis arteri unilateral tanpa adanya penyakit
yang mendasari pada pemeriksaan
Temuan ini penting karena dapat menunjukkan peningkatan resiko
terjadinya stroke ulangan sehingga perlu dilakukan pencitraan
intrakrtanial dan cervical untuk mendeteksi kelainan ini.
Mekanisme yang mendasari arteriopati monopasik unilateral masih
sulit di mengerti
Penelitian sebelumya mengajukan hipotesis inflamasi sebagai
penyebab hal ini tetapi hipotesis terbaru lebih cenderung mengarah
pada inlamasi sebagai penyebab hal ini

 Resiko absolut kejadian AIS (arteri iskemik stroke) pada

anak berkisar 1 per 15000 anak , dan kejadian AIS
terkait varicella sekitar 1/3 dari keseluruhan kasus AIS
Dilaporkan bahwa angka kejadian AIS meningkat 3x
lipat pada anak yang terinfeksi varicella sebelumnya
Faktanya, temuan arteriopati pasca infeksi varicella
memiliki gambaran yang sama dengan arteriopati non
progresif, sehingga bias diasumsikan bahwa hal yang
mendasari TCA adalah infeksi
Infeksi akut juga diketahui menjadi factor resiko
terjadinya diseksi spontan arteri servikal

 Infeksi saluran napas atas juga diketahui berhubungan

dengan arteriopati transien.
IPSS mendapati 9,1% anak yang menderita AIS
menderita infeksi saluran nafas atas sbelum kejadian
stroke, berdasarkan hasil penelitian VIPS (vascular
effect of infection in pediatric stroke)
Anak anak yang menderita infeksi saluran nafas
sebelumny memiliki resiko 6x lebih besar menderita AIS
Hal ini juga dijumpai pada anak-anak yang tidak
mendapat vaccine dan sering mengalami infaksi saluran
nafas berulang.

 Kesimpulan: walaupun banyak penyakit yang diduga

mendasari AIS pada anak, tetapi seluruh penelitian
yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa arteriopati
intracerebral non ateroskelotic pada anak yang sehat,
umum didapati. Secara khusus, hal ini berkaitan dengan
etiologi parainfeksi, reaksi inflamasi ataupun perubahan
sinyal inflamasi.

Faktor Genetik dan Sindrom

Moyamoya
Beberapa kelainan genetic diduga berkaitan dengan
arteriopati dan mendasari terjadinya AIS pada anak
Beberapa kelainan yang umum diteliti meliputi COL4Ai,
ACTA2, mitasi pericentrin (MOPD2), sindrom alagille dan
PHACE
Penyakit yang paling banyakk diteliti dalam hal ini
adalah moyamoya disease (MMD) yang menyumbang
6% kelainan AIS pada anak
Karakteristik kelainan yang dijumpai berupa stenosis
progresif yang bilateral atau oklusi pada apeks arteri
karotis internal pada intracranial, yang melibatkan
cerebral arteri anterior dan medial.

 MMD berkaitam dengan gen RNF213 (pada pasien yang

berasal dari jepang) dan mutasi BRCC3/MTCP1 dan
GUCY1A 3 pada syndrome moyamoya yang lebih
kompleks
Pada 2014, diketahui bahwa arteriopati genetic
disebabkan oleh defisiensi adenosine deaminase 2
(ADA2) dengan gejala klinis berupa demam hilang
timbul, stroke lacunar (stroke akibat aklosi arteri yang
mendarahi bagian terdalam otak) pada masa anakanak, ruam livedoid, perubahan histopatologi termasuk
gangguan integritas endotel, aktivasi endotel cel dan
inflamasi

Koagulopati herediter dan

trombophilia
Satu atau lebih keadaan protrombotik telah
diidentifikasi pada 20-50% anak dengan AIS.
Mutasi utama pada kelainan ini yang berkaitan factor V
laiden, protrombin G20210A,
methalynetetrahydrofolate reduktase (MTHFR; C677 T
dan A1298 C), protein c, protein S, antitrombin dan
lipoprotein (a)
Kebanyakan ahli berpendapat bahwa keadaan
protrombotik tidak berdiri sendiri dalam terjadinya AIS,
tetapi merupakan bagian dari kolaborasi dengan factor
lain yang terlibat dalam AIS pada anak.
Oleh karena itu perlu dilakukan studi lebih lanjut

Sicle cell disease

Pasien dengan sickle cell disease (SCD) merupakan
kelompok resiko tinggi terkena arteriopati dan stroke
Dulu, sebelum adanya strategi preventif dalam
menangani penyakit ini, sekitar 11% anak dengan SCD
akan menunjukkan gejala stroke pada saat mereka
berumur 20 tahun
Pada 1992, transcranial dopler (TCD) ditemukan. TCD
dapat mendeteksi anak-anak pendereita SCD yang
memeliki resiko tinggi menjadi stroke sehingga dapat
segera dilakukan usaha preventif.
Hal ini berhasil menekan angka kejadian stroke pada
penderita SCD menjadi 1%

Kelainan Metabolik
Kelainan metabolic termasuk jarang tetapi merupakan
kondisi yang penting pada anak
Penurunan energi dapat menyebabkan lesi iskemik
mitokondria.
Keruasakan siklus urea (khususnya OTCD),
menyebabkan penumpukan zat toxic yang dapat
merusak jaringan cerebral. Tetapi kerusakanny tidak
jarang menyebabkan kerusakan pada area yang
spesifik, karena bias terjadi di permbuluh darah mana
saja
Tetapi ada beberapa kelainan seperti MELAS yang
menunjukkan tempat predileksi di occipital dan Fabry

Kelainan jantung kongenital dan

didapat
Kelainan jantung masih diasumsikan sebagai penyebab
utama stroke pad anak, melihatnya tingginya angka
kejadian stroke akibat kelainan jantung pada studi ini,
yaitu 19% bedasarkan Canadian Pediatric Ischemic
Stroke Registri
Kelainan kongenital dengan shuntung kanan ke kiri dan
sianosis menjadi penyebab terbanyak stroke
(khususnya apalila tidak dikoreks)
Tetapi stroke juga didapati pada kelainan jantung yang
didapat yang melibatkan kelainan katub jantung dan
miokardium

Diagnosa stroke iskemik pada anak

Diagnosa tidak mudah dan membutuhkan pemeriksaan
pencitraan untuk mengkonfirmasi sumber kelainan
neurovascular yang mendasari symptom yang dijumpai
Kebanyakan pasien dating terlambat dan ditegakkan
diagnosanya melalui pemeriksaan post mortem
Waktu rata-rata konfirmasi radiologi didapat mulai
setelah gejala timbil adalah 25 jam, dan 1/3 kasus
didiagnosa terlambat 6 jam setelah hasil radiologi
didapatkan

Kelainan metabolik

Kelainan jantung

Trauma

Mitochondrial disorders (MELAS syndrome),

urea matabolic disorders, homocystinuria,
aminoaciduria, glutaric
acidemia type I, lysosomal disorders, Fabrys
disease
Congenital malformations (ventricular/atrial
septal defect, patent ductus arteriosus,
aortic/mitral stenosis,
coarctation, complex congenital heart defects);
Acquired (Rheumatic heart disease,
endocarditis, myocarditis, arrhythmia)
Child abuse, post-traumatic arterial dissection,
blunt cervical arterial trauma, arteriography,
post-traumatic carotid

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala bervariasi berdasarkan umur dan
arteri yang terlibat
Pada perinatal
Gejala tidak khas, berupa apnea, kejang, gangguan minum,
rewel/gelisah

Pada bayi muda atau yang lebih anak yang lebih besar
Kejang
Perubahan status mental
Hemiplegia

Presentasi klinis stroke berdasarkan

arteri yang terlibat
Pembuluh Darah yang
terlibat
Arteri karotis internal
Arteri cerebri anterior
Arteri cerebri medial
Arteri cerebri posterior
Arteri basilar
Arteri cerebelum

Simptom
Hemiparesis, hemianopsia,
aphasia
Hemiparesis (kaki+++)
Hemiparesis (tangan +++),
hemianopsia, aphasia
Hemiparesis, hemianopsia,
ataxia
Gangguan sensory, nystagmus,
perubahan pernapasan
Gangguan sensory, nystagmus,

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesa meliputi factor resiko pasien, suku, riwayat
keluarga, riwayat penyakit koagulopati pada keluarga,
riwayat penyakit jantung, penyakit autoimun, penyakit
cerebrovascular, dan penyakit lain yang berhubungan
dengan faktor resiko.
Pemeriksaan fisiki meliputi pemeriksaan neurologi yang
memiliki hubungan dengan gejala yang mungkin
dijumpai pada sesuai dengan pembuluh darah yang
terlibat.

Faktor resiko AIS pada anak

Arteriopati

Arterial fibromuscular dysplasia, arteriovenous

malformation, arterial dissection, Moyamoya disease,
transient
cerebral arteriopathy of childhood, primary central
nervous system vasculitis, cranial radiotherapy

Vasculitis

Meningitis, postinfectious systemic lupus erythematosus,

polyarteritis nodosa, granulomatous angiitis, Takayasus
arteritis, rheumatoid arthritis, dermatomyositis,
inflammatory bowel disease, hemolytic-uremic syndrome,
drug
abuse

Kelainan darah dan

koagulopati

Hemoglobinopathies (sickle cell anemia, sickle cellhemoglobin C, sickle-thalassemia), purpura,

thrombocytosis,
polycythemia, disseminated intravascular coagulation,
leukemia or other neoplasms, congenital coagulation
defects, oral contraceptive use, liver dysfunction with
coagulation defect, vitamin K deficiency, Lupus

Neuroimaging
MRI (gold- standard)
Gambaran umum pada iskemia cerebral akut meliputi hiper-intense pada
white metter yang diakibatkan hilangnya perbedaan grey dan white
metter.temuan lain kemungkinan hilangnya sulkus dan efek massa,
hilangnya gambaran arteri dan stasis kontras di dalam pembuluh darah
Pada pasien SCD, gambaran MRI mungkin menunjukkan gambaran yang
overlapping antara kelainan cerebrovaskuler akut dan kronik
Pada moyamoya disease gambaran MRI menunjukkan sumbatan pada
arteri karotis internal terminal percabangan dari arteri cerebri medial dan
arteri cerebri anterior dan kelainan yang dijumpai bilateral
CT non contrast

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Elektrolit
Hematologi screening test
EKG, transthoracic atau transesophageal ecchocardiografi
HB elektroporesis
Evaluasi thrombophilia (protein C dan protein S deficiency,
antithrombin III, heparin cofactor II, plasminogen, vonWillebrand
antigen, factor VIII, factor XII, factor V Leiden, activated protein C
resistance, prothrombin 20210 gene, serum homocysteine,
MTHFR, lipoprotein (a), and antiphospholipid antibodies.)
Screening metabolic, dan imunologi

Diagnosa Banding AIS

Stroke Hemorrhagic
Cerebral venous sinus thrombosis
Hemiplegic migraine
Todds palsy
Infeksi intracranial (meningitis, abses otak, herpes simpex
encephalitis)
Cerebelitis
Gangguan Metabolik (MELAS)
Tumor
Acute Disseminated Leukoencepalitis

 Reversibel posterior leukoencepalopathy syndrome

Hipertensi intracranial idiopatik
Keracunan obat
Kelainan psykogenik

Tatalaksana
Target utama tatalaksana AIS adalah menjaga perkembangan
otak anak dengan meminimalisasi kerusakan otak akut,
mencegah gangguan perkembangan otak dan kecacatan
Belum ada terapi berbasis bukti (EBM) untuk AIS pada anak
Tatalaksana yang banyak dipakai adalah tatalaksana dari
Canadian best practice guideline (CBP; 2010), The American
college of chest physician (CHEST; 2012), The American herat
association Guideline (AHA; 2008) dan RCP 2004.
Pertama sekali, anak harus dirawat inap, dan ddimonitor
secara berkelanjutan, pada beberapa kasus mungkin
membutuhkan perawatan ICU

Tatalaksana fase akut

Menyingkirkan diagnose stroke hemoragik (wajib!!!)
Pemberian antitrombotik
Pemberian antikoagulan masih kontroversi
Kebanyakan guideline menganjurkan pemberian UHF
(unfractioned heparin) atau low molecular weight
heparin (LMWH)

Tatalaksana fase akut

Tatalaksana

CBP 2010

CHEST 2012

AHA 2008

RCP 2004

antitrombotik

kontroversi

Dapat diberikan
pada anak
dengan bukti
adanya disesksi
arteri ataiu
stoke akibat
cardioemboli
atau diberikan
diawal sampai
stroke akibat
diseksi arteri
ataupun
cardioemboli
dapat
disingkirkan

Dapat diberikan
pada anak
dengan bukti
adanya disesksi
arteri ataiu
stoke akibat
cardioemboli
atau diberikan
diawal sampai
stroke akibat
diseksi arteri
ataupun
cardioemboli
dapat
disingkirkan

Menunggu ada
indikasi,
sebelum
dijumpaiindikasi
pemberian
antikoagulan,
pasien hanya di
berikan aspirin
5mg/kg

Antikoagulan
UHF atau LMWH

Tatalaksana
Trombolisis
(t-PA, Alteplase)
Dan Mekanikal
Thrombektomi

CBP 2010

CHEST 2012

AHA 2008

RCP 2004

Pencegahan Kerusakan Otak

Sekunder
Aspirin 1-5mg/kg/hari pada kasus AIS dengn resiko rendah terjadinya
emboli berulang (CHEST 2012)
Waktu terapi yang dianjurkan sekiat 2 tahun
Hati-hati dengan sindrom reye, apabila anak tidak bias mengkonsimsi
aspirin, clopidogrel dapat dipertimbangkan, dosis 1mg/kg/hari
Kombinasi tidak dianjurkan dan harus dalam pengawasan bila akan
dilakukan
LMWH dan warfarin dianjurkan pada anak dengan cardioemboli atau
diseksi arteri extracranial (RCP) atau pada tromosis vena sinus verebri
(CBP 2010) dan pada AIS yang kambuh kembali dengan terapi arpirin
(CHEST 2012 dan CBP 2010)
Anak dengan antibody antipospolipid sindrom juga sebaiknya mendapat
antikoagulan (AHA)

Tatalaksana pada Kondisi Khusus

Sickle cell
disease

Managemen awal meliputi evaluasi oleh tim hematologi,

neurologi, neuroradiology.
Pemeriksaan neuroimaging, melakukan transfusi darah yang
diikuti trasfusi tukar atau hanya transfuse tukar (dengan
tujuan untuk menukar Hemoglobin A dengan hemoglobin
sickle cell tanpa meningkatkan tekanan intracranial)
Pencegahan AIS sekunder, meliputi transfuse darah regular
dan transplantasi sumsum tulang

Kelainan
Metabolik

Langkah awal adalah memperbaiki kelainan metabolic yang

menyebabkan AIS. Pada sindrom moyamoya dapat dilakukan
pembedahan revaskularisasi pada daerah yang terkena.

Rawatan penunjang
Pasien harus mendapatkan perawatan penunjang yang
dapat memaksimalkan kebutuhan glikemik, volume,
oksigen, tekanan darah, mencegah dan mengkoreksi
hipertermia, dan infeksi yang terjadi pada pasien.
Managemen terhadap kondis fisik dan hasil
laboratorium harus dipantau dengan baik
Untuk mencegah kerusakan otak sekunder, dapat
diberikan obat kejang bilang terjadi kejang. Pemantauan
dengan elektroencephalografy yang berkelanjtan juga
dianjurkan

 Tidak ada bukti kuat mengenai keuntungan

pemantauan tekanan darah pada AIS, tetapi bila TD
sistol >200 mmhg dan diastole >120 dianggap
berbahaya terhadap otak dan harus segera diterapi
Pemberian agen osmotic dan hiperventilasi dapat
dipertimbangkan pada anak dengan hipertensi
intakranial. Pada beberapa kasus mungkkin perlu
dilakukan konsultasi dengan bedah saraf untuk
melakukan drainase csf atau decompresi craniotomy

Rehabilitasi
Rehabilitasi meliputi rehabilitasi fungsi sensorik,
emosional dan motorik anak karena berpengaruh
terhadap masa depan anak
Keluarga juga harus mendapat terapi dan pengertian
mengenai kondisi anak
Rehabilitasi meliputi (rehabilitasi motorik):
Cosntant induce movement therapy (CIMT)
Bimanual training
Transcranial magnetic stimulation

Kesimpulan
Stroke pada anak merupakan kasus yang jarang, dan
dapat menyebabkan kematian serta kerusakan yang
parah, sehingga hal ini perlu mendapat perhatian dari
klinisi.
Gejala yang ditambilkan mungkin sangat tidak umum
pada bayi dan anak yang lebih muda, tetapi dapat
menjadi lebih nyata spesifik pada anak yang lebih tua.
Sehingga perlu untuk dimasukkan dalam diagnose
banding pada anak yang menunjukkan gejala defisit
neurologi baru, perubahan bahasa, ataxia, sakit kepala,
kejang, atau perubahan status mental

 Alat pemeriksaan pencitraan yang lebih maju dan

modern telah banyak membantu untuk mendiagnosa
stroke pada anak.
MRI merupakan gold standard penegakan diagnosis
stroke pada anak.
Guideline untuk tatalaksan akut dan sekunder pada
stroke iskemik pada anak belu ada, dan masih
berpedoman pada tatalaksana untuk populasi dewasa
Oleh kerna itu tatalaksana yg baku sangat dibutuhkan
segera.