MATRIKULASI

PROFESI

Departemen KMB PSIK STIKes PN

 ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Identifikasi masalah MK
Perencanaan
Intervensi
Evaluasi
 Riwayat Medis Pasien Dewasa
Keluhan Utama --> Alasan masuk
Riwayat Penyakit Sekarang:
Lokasi
Kualitas
Kuantitas atau intensitas
Waktu, termasuk awitan, durasi, frekuensi
Situasi ketika gejala muncul
Faktor +/-
Manifestasi yg menyertai
Persepsi dan perasaan pasien
Kebiasaan merokok, alkohol serta obat-obatan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga
Riwayat Personal dan Sosial
Tinjauan Sistem Tubuh
Tinjauan Sistem Tubuh
a. Keadaan Umum
TB, BB, IMT
Kelemahan, Keletihan, Malaise
Postur, cara berjalan
Tingkat Kesadaran
b. TTV
c. Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorok
d. Leher
e. Punggung
f. Thorak AP dan Paru
g. Sistem Kardiovaskular
h. Abdomen
i. Ekstremitas
IMT (Indeks Massa Tubuh)

BB (berat badan)
IMT Tinggi badan (meter)2

IMT STATUS GIZI KATEGORI

< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 - 18.5 Gizi kurang Kurus
18.5 - 25.0 Gizi baik Normal
25.0 - 27.0 Gizi lebih Gemuk
> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk
Tingkat kesadaran
a) COMPOSMENTIS --> sadar penuh.
b) APATIS --> kondisi terbangun dan tidak tidur, sikap acuh tak
acuh.
c) DELIRIUM --> gelisah, disorientasi, memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi.
d) LETARGI --> terlihat mengantuk, masih membuka mata,
mampu memberi jawaban verbal, tetapi jatuh tertidur
lagi.
e) SOMNOLEN --> dibangunkan seperti membangunkan orang
yang tidur, respon psikomotor lambat, agak bingung,
perhatian dan kesadaran menurun.
f) STUPOR (soporo koma) --> keadaan seperti tertidur lelap,
berespon terhadap nyeri.
g) KOMA --> tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun.
 THORAK
ANTERIOR-POSTERIOR
DAN PARU
 Bentuk thorak
FUNNEL CHEST PIGEON CHEST

NORMAL BARREL
CHEST CHEST
Suara Napas
VESIKULER bunyi napas normal
KREKELS/RALES
bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan
pembukaan kembali jalan napas yang menutup.
Terdengar selama: INSPIRASI.
RONKHI
bunyi gaduh yang dalam akibat obstruksi napas. (sekresi,
odema, atau tumor). Terdengar selama : EKSPIRASI.
MENGI/WHEEZING
bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih
lama dari krekels. Terdengar selama : INSPIRASI dan
EKSPIRASI, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi.
PLEURAL FRICTION RUB
bunyi gesekan, jelas terdengar pada akhir inspirasi dan
permulaan ekspirasi, dan biasanya disertai juga dengan
keluhan NYERI PLEURA.
Rhonki

Rales
 DEPTH

RATE REGULARITY

POLA
RESPIRASI
POLA RESPIRASI
Normal
Takipnea ------ Cepat + dangkal
Hiperpnea/ Hiperventilasi/ Kussmaul ----- Cepat +
dalam
Bradipnea ----- Lambat
Cheyne-Stoke ----- Dalam + Apnea
Ataksia ----- irreguler
Sighing Respiration ----- Menghela Napas
Obstruktif ----- Ekspirasi memanjang
PERKUSI THORAK+ABDOMEN

JENIS SUARA TINGGI SUARA INTENSITAS KUALITAS LOKASI

Flatness Tinggi Lembut Sangat redup Sternum

Dullness Sedang Sedang Redup/ Hati

berdebuk
Resonan Rendah Keras dalam rongga Paru

Hiperresonan Lebih rendah Sangat keras Sangat Paru dgn

dari resonance nyaring Emfisema,
pnemuothorak
Tympani Tinggi Keras Seperti drum Lambung, usus
berirama
 SISTEM
KARDIOVASKULAR
Bunyi
jantung
normal
S1 LUB
Dihasilkan akibat penutupan katup
mitral dan trikuspidalis secara
bersamaan.
Terdengar jelas di apeks jantung.

S2 DUP
Dihasilkan akibat penutupan katup
pulmonalis dan aorta.
Terdengar jelas di basis jantung.
 Bunyi jantung abnormal
S3 terdengar setelah S2
Menyerupai suara kuda berlari/gallop S3.
Dijumpai pada pasien CHF.

S3 S3 S3
S1 S1 S1
S2 S2 S2
Bunyi jantung abnormal
S4 terdengar sebelum S1
Dijumpai pada pasien dengan hipertensi,
penyakit jantung koroner dan stenosis katup
aorta.

S4 S4 S4
S1 S1 S1
TEKNIK AUSKULTASI
S2 JANTUNG.exe
S2 S2
EKSTREMITAS
Edema
Derajat 1 0-2 mm
Derajat 2 3-4 mm
Derajat 3 5-6 mm
Derajat 4 7-8 mm
Kekuatan otot
0 = Tidak teraba kontraksi.
1 = Teraba ada kontraksi otot, tetapi tidak ada
gerakan.
2 = Rentang pergerakan sendi lengkap dengan
bantuan untuk melawan gravitasi.
3 = Rentang pergerakan sendi lengkap, bergerak
melawan gravitasi, tetapi tidak dapat melawan
tekanan.
4 = Rentang pergerakan sendi lengkap, bergerak
melawan gravitasi, sedikit dapat melawan
tekanan.
5 = RPS lengkap, bergerak melawan gravitasi dan
tekanan penuh
Contoh:

5 5
5 5
PENGKAJIAN SARAF
1. N. Olfaktorius sensasi bau-bauan
2. N. Optikus ketajaman penglihatan
3. N. Okulomotorius gerakan mata, pupil, kelopak mata
4. N. Troklear gerakan mata, pupil, kelopak mata
5. N. Trigeminus sensasi wajah, refleks kornea
6. N. Abdusen gerakan mata, pupil, kelopak mata,
mengunyah
7. N. Fasialis gerakan otot wajah, ekspresi wajah,
pengecapan anterior
8. N. Vestibulokoklear keseimbangan dan pendengaran
9. N. Glosofaringeus pengecapan bagian posterior
10. N. Vagus kontraksi faring, gerakan uvula dan palatum
11. N. Aksesorius gerakan otot sternokleidomastoideus dan
trapezius
12. N. Hipoglosus gerakan lidah
 GCS Glasgow Coma Scale
REFLEKS MEMBUKA MATA (E)
4 : membuka secara spontan
3 : membuka dengan rangsangan suara
2 : membuka dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
REFLEKS VERBAL (V)
5 : orientasi baik
4 : kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan
3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik
2 : kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
1 : tidak ada respon
REFLEKS MOTORIK (M)
6 : melakukan perintah dengan benar
5 : mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar
4 : dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi.
3 : hanya dapat melakukan fleksi (dekortikasi)
2 : hanya dapat melakukan ekstensi (deserebrasi)
1 : tidak ada respon
TAMBAHAN
Pengkajian nyeri
Skala nyeri
1. Ringan : 1-3
2. Sedang : 4-6
3. Berat : 7-9
4. Sangat berat : 10
Ringan Sedang Berat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Visual Analog Scale (VAS)
ULKUS DEKUBITUS
(Pressure Ulcers)
STADIUM 1 --- utuh, suhu berubah, perubahan
konsistensi, warna berubah.

STADIUM II --- hilang sebagian (partial-thickness skin

loss), ulserasi epidermis dan atau dermis.

STADIUM III --- seluruh lapisan kulit (full-thickness

skin loss), nekrosis, otot (+/-).

STADIUM IV --- seluruh kulit, nekrosis dan destruksi

jaringan otot, tulang, atau penyangga.
TRAKSI

SKIN TRACTION
Menghitung
Balance cairan
Balance cairan

input-output
OUTPUT CAIRAN

Dikeluarkan melalui:
Urine 0,5 cc/kgBB/jam
IWL (insensible water loss) 15 cc/kg.BB/hari
Keringat /SWL (sensible water loss)
Paru-paru 400mL/hari
Feses 100mL/hari
 Rumus Menghitung IWL

IWL Normal = 15cc/ kgBB/ 24jam

IWL setiap kenaikan suhu tubuh

IWL = IWL normal + 200 (suhu

sekarang - 36,80C)/ 24 jam
Rumus IWL pada Luka Bakar

IWL = (25 + % LUKA BAKAR) TBSA 24

Keterangan:
TBSA = Total Body Surface Area

Rumus Menghitung TBSA:

TBSA = TB BB
3600
Luas Luka Bakar
Resusitasi Cairan Luka Bakar

Kebutuhan cairan =
4mL kgBB %Luas Luka Bakar

Pemberian cairan pada 8 jam pertama

Pada 16 jam selanjutnya
 Jenis-jenis cairan infus
ISOTONIK HIPERTONIK HIPOTONIK

NaCl 0,9 % Dextrose 2,5 % D 5% dalam

Ringer Laktat dalam NaCl 0,45 saline 0,9 %
Asering % D 5 % dalam RL
Dextrose 5 % NaCl 0,45 % Dextrose 10 %
dalam air (D5W) NaCl 0,2 % dalam air
Dextrose 20 %
dalam air
Albumin 25%
 Diagram Terapi Cairan
Terapi cairan

Resusitasi Rumatan

Kristaloid Koloid Elektrolit Nutrisi

A. Terapi Resusitasi
Diberikan untuk menggantikan
kehilangan akut cairan tubuh yang
dapat disebabkan oleh syok.
Resusitasi ditujukan juga untuk
ekspansi cepat cairan intravaskuler dan
memperbaiki perfusi jaringan.
Pada syok hemoragik dapat diberikan
2-3 L dalam 10 menit.
Dosis pemberian 20mL/kg BB.
1. Kristaloid
Bersifat isotonik, maka efektif dalam
mengisi sejumlah volume cairan
(volume expanders) ke dalam
pembuluh darah dalam waktu yang
singkat.
Bermanfaat untuk pasien yang
memerlukan terapi cairan segera.
Contoh: Ringer-Laktat, NaCl,
Asering.
2. Koloid
Ukuran molekulnya (biasanya
protein) cukup besar sehingga tidak
akan keluar dari membran kapiler,
dan tetap berada dalam pembuluh
darah.
Bersifat: hipertonik.
Dapat menarik cairan dari luar
pembuluh darah.
Contoh: albumin, aminofusin dan
steroid.
B. Terapi Rumatan
Tujuan pemberian untuk
memelihara keseimbangan
cairan tubuh dan nutrisi.
Diberikan dengan kecepatan
80mL/jam
1. Elektrolit solution
Berisi elekrolit, kation dan anion. Larutan ini
sering digunakan untuk larutan hidrasi,
mencegah dehidrasi dan koreksi
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Contoh:
- Normal Saline (NS)
- Larutan ringer (sodium, Cl, potassium
dan kalsium)
- Ringer Laktat /RL (sodium, Cl,
Potassium, Kalsium dan laktat)
2. Nutrient solution
Berisi karbohidrat (dekstrose, glukosa,
levulosa) dan air.
Air untuk menyuplai kebutuhan air,
sedangkan karbohidrat untuk kebutuhan
kalori dan energi.
Larutan ini diindikasikan untuk pencegahan
dehidrasi dan ketosis.
Contoh:
- D5W
- Dekstrose 5 % dalam 0,45 % sodium
chloride
- Panamin
 Menghitung GFR

Laki-laki

(140 Umur ) BB
GFR =
Kreatinin 72

Perempuan

(140 Umur) BB
GFR = 0,85
Kreatinin 72
 Menghitung Kebutuhan
Transfusi Darah

Keb Tranfusi = Hb BB jenis transfusi

Keterangan:
Hb = Hb normal - Hb saat ini
BB = berat badan
Jenis transfusi
PRC 3
WBC 6
 INTERPRETASI RONTGEN
PARU
 INTERPRETASI RONTGEN
CTR (Cardiothoracic Ratio)

A B
CTR 100%
C

Keterangan: C
A+B= Lebar Jantung (cm)
C = Lebar Thorak (cm)
Jenis Lesi Stroke pada CT-Scan

Hemoragik -- Lesi Infark -- Lesi

Hiperdens Hipodens
 INTERPRETASI CT-SCAN

Menghitung Volume
Perdarahan

Panjang Lebar JumlahSlid e

2
INTERPRETASI EKG
Preface...

Elektrokardiogram yaitu grafik yang merekam

aktivitas listrik jantung.
Fungsi EKG untuk menentukan:
a) Gangguan irama jantung
b) Pembesaran atrium atau ventrikel
c) Iskemik atau infark miokardium
d) Perikarditis
e) Gangguan elektrolit
f) Efek obat-obatan
Interpretasi EKG
Kertas EKG
1Kotak kecil = 1mm 0,04 dt
1Kotak besar = 5 mm
0, 20 dt
a) Garis horizontal kecepatan
satuan waktu (mm/detik).
1mm = 0,04 detik, sedangkan
0,5 mv
5mm = 0,20 detik
b) Garis vertikal voltase listrik 0,1 mv
jantung (mV).
1mm = 0,1 mV, sedangkan
5mm= 0,5 mV.
Bentuk dasar gel. EKG
 Komponen pada Gelombang EKG
1. Gelompang P
Gambaran yang ditimbulkan
oleh depolarisasi atrium
Normal
- Tinggi : < 0,3 mvolt
- Lebar : < 0,12 detik
- Selalu positif di L II
- Selalu negatif di aVR
Mengetahui adanya hipertrofi
atrium
2. Gelombang Q
Menggambarkan awal fase depolarisasi
ventrikel
Lebar : < 0.04 detik
Kedalaman < 1/3 panjang gelombang R.
Q : Menunjukkan adanya nekrosis/infark
miokard disebut Q Patologis.
GELOMBANG R
Menilai adanya tanda-tanda BBB

GELOMBANG S
Merupakan defleksi negatif (ke bawah)
setelah gelombang R atau Q.
 Kompleks QRS
Gambaran yang ditimbulkan oleh
depolarisasi ventrikel.
Normal :
- Lebar : 0,06 - 0,12 detik
- Tinggi : Tergantung lead
Kepentingan :
- Mengetahui adanya Bundle branch
block (BBB)
- Mengetahui adanya hipertrofi
ventrikel
- Mengetahui adanya infark
GELOMBANG T
Hasil repolarisasi di kedua
ventrikel.
Normal: positif (ke atas),
inverted (terbalik) di aVR.
Fungsi: kelainan elektrolit dan
iskemik
T inversi iskemik
T yang runcing hiperkalemia
GELOMBANG U

Muncul setelah gelombang T dan sebelum

gelombang P berikutnya.
Menunjukkan kelainan hipokalemia.
INTERVAL PR

Menunjukkan waktu jalannya arus

listrik melalui berkas His hingga
awal depolarisasi ventrikel.
Interval PR dari awal gel. P
sampai awal kompleks QRS.
Normal= 0,12 0,20 detik.
Kegunaan: kelainan sistem konduksi.
SEGMENT ST
Merupakan gambaran
repolarisasi ventrikel.
Diukur dari akhir kompleks QRS
sampai awal gelombang T. ST Depresi
Normal sejajar isoelektris
ST elevasi infark akut,
perikarditis.
ST depresi iskemik, efek
digitalis.
ST Elevasi
 Cara menghitung HR

HR = 300 (jumlah kotak besar dalam 60 detik)

jumlah kotak besar antara R-RI

HR = 1500 (jumlah kotak kecil dalam 60 detik)

jumlah kotak kecil antara R-RI

Ambil strip EKG sepanjang 6 detik, hitung jumlah

kompleks QRS dan kalikan 10.
Contoh 3: menghitung HR 6 detik

Jumlah kompleks QRS= 7

HR = 7 10 = 70 /menit.
 Cara 1:
Pengukuran axis jantung
Ambil sadapan I dan aVF.
Jumlahkan tinggi gelombang R dengan gelombang
S/Q dari garis isoelektris pada masing-masing
lead.
Buat gambar diagram dengan sumbu horizontal
sebagai lead I dan sumbu vertikal sebagai lead
aVF.
Letakkan koordinat hasil penghitungan
gelombang R dan S/Q pada masing-masing
sumbu.
Tarik garis bantu diantara perpotongan kedua
sadapan.
 Contoh 1:
Tentukan axis jantung dari 2 lead
berikut!

Lead I: Lead aVF:

Gelombang P = +10 Gelombang P = +5
Gelombang Q = -2 Gelombang Q = -11
Hasil penjumlahan = +10 + (-2) Hasil penjumlahan = +5 + (-11)
= +8 = -6
Cara 2:
Prediksi axis dari
sadapan I dan aVF
Sadapan I Sadapan Kemungkinan axis
aVF
+ + Normal
+ - LAD
- + RAD
- - RAD ekstrem
Contoh 2:
Tentukan axis jantung dari 2 lead
berikut!
Hasil:
Lead I= (-)
Lead aVF= (+)
CARA INTERPRETASI EKG
1. Tentukan frekuensi jantung (HR).
2. Tentukan irama jantung (Rhythm).
3. Tentukan gelombang P normal atau tidak.
4. Tentukan interval PR normal atau tidak.
5. Tentukan kompleks QRS normal atau tidak.
6. Tentukan ada/tidak Q patologis.
7. Tentukan segment ST.
8. Tentukan axis jantung dan ada/tidak
hipertrofi.
Tipe-tipe disritmia
Sinus bradikardia
Sinus takikardia
Atrium flutter (AF)
Atrium fibrilasi
Prematur atrium contraction (PAC)
Ventrikel bi-tri-quadri-gemini
Prematur ventrikel contraction (PVC)
Ventrikel takikardia (VT)
Ventrikel fibrilasi
AV blok: derajat I, II dan III
Asistole
SA blok
Sinus arrest
Sinus bradikardia

Sinus takikardia
Atrial flutter
Ventrikel fibrilasi
SA blok

Sinus arrest
AV Blok
Derajat I

Derajat II

Derajat III
Ventrikel takikardia
Ventrikel trigemini

Asistole
 Analisa Gas Darah (AGD)
AGD adalah salah satu metode yang dilakukan
untuk mengetahui keasaman darah.
Hasil pemeriksaan diketahui: tekanan partial
oksigen, saturasi oksigen, pH, PaCO2 dan
PaHCO3-.
Nilai normal:
PaO2 = 80-100 mmHg
SaO2 = 95-100%
pH = 7,35-7,45
PCO2 = 35-45 mmHg
PHCO3- = 22-26 mEq/L
1. Asidosis Respiratoris
Terjadi akibat pengeluaran CO2 terhambat.
Contohnya: pada klien depresi pusat
pernapasan, PPOK, edema paru.
Hasil AGD:
pH < 7,35
PCO2 > 45 mmHg
PHCO3- normal
2. Alkalosis Respiratoris
Terjadi akibat pengeluaran CO2 berlebihan.
Contohnya pada klien yang cemas atau
hiperventilasi.
Hasil AGD:
pH > 7,45
PCO2 < 35 mmHg
PHCO3- normal
3. Asidosis Metabolik
Terjadi akibat produksi asam non-volatil
meningkat. Contohnya pada keadaan
kelaparan, klien DM, aktivitas fisik yg berat
atau pengeluaran ion bikarbonat yg
berlebihan, seperti pada klien diare.
Hasil AGD:
pH < 7,35
PCO2 normal
PHCO3- < 22 mmHg
4. Alkalosis metabolik

Terjadi akibat pengeluaran asam lambung

yang terlalu banyak atau intake prekursor
HCO3- yg berlebihan, seperti laktat dan sitrat.
Hasil AGD:
pH > 7,45
PCO2 normal
PHCO3- > 26 mmHg
Latihan...
1. Hasil pemeriksaan sampel darah arteri klien A
adalah pH =7,22, PaCO2 = 55 dan HCO3- = 25.
2. Hasil pemeriksaan sampel darah arteri klien B
adalah pH =7,50, PaCO2 = 42 dan HCO3- = 33.
3. Tn. David berusia 56 tahun dirawat karena
Pneumonia. Hasil AGDnya adalah pH=7,28,
pCO2= 56, HCO3-=25.
4. Ny. Aini dirawat karena dehidrasi berat akibat
diare. Hasil pemeriksaan AGDnya adalah
pH=7,30, pCO2= 43, HCO3-=18.
Mekanisme kompensasi
Apabila terjadi ketidakseimbangan asam-basa
dalam tubuh, maka sistem buffer tubuh akan
berusaha mengkompensasinya.
Jika gangguan keseimbangan terjadi akibat
faktor paru-paru, maka akan dikompensasi oleh
ginjal. Begitu sebaliknya, jika gangguan terjadi
akibat ginjal, maka paru-paru yg akan
mengkompensasi.
Terbagi 3:
1) Terkompensasi sempurna
2) Terkompensasi sebagian
3) Tidak terkompensasi
Langkah untuk menganalisa
mekanisme kompensasi
1. Kaji pH mengetahui asidosis atau alkalosis.
2. Kaji PaCO2
Jika pH dan PaCO2 berarti masalah utama
adalah respiratorik.
Jika pH dan PaCO2 maka masalah utama
adalah metabolik dimana paru-paru berusaha
mengkompensasi.
3. Kaji nilai HCO3-
Jika pH dan HCO3- berarti masalah utama
adalah metabolik.
Jika pH dan HCO3- berarti masalah utama
adalah respiratorik, dimana ginjal berusaha
mengkompensasi.
Terkompensasi sempurna

Kondisi pH
Asidosis respiratorik Normal, < 7,4
Alkalosis repiratorik Normal, > 7,4
Asidosis metabolik Normal, < 7,4
Alkalosis metabolik Normal, > 7,4
Latihan...
1. Hasil pemeriksaan sampel darah arteri
Bpk. M adalah pH = 7,32, PaCO2 = 32,
HCO3- = 18.
2. Hasil pemeriksaan sampel darah arteri
Bpk. M adalah pH = 7,35, PaCO2 = 48,
HCO3- = 28.
3. Hasil pemeriksaan sampel darah arteri
Bpk. M adalah pH = 7,33, PaCO2 = 62,
HCO3- = 35.
4. Hasil pemeriksaan sampel darah arteri
Bpk. M adalah pH = 7,43, PaCO2 = 48,
HCO3- = 36.
Pelajari Temuan Normal dan Abnormal
dari Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin --- hb BUN
Hematokrit --- ht Kreatinin
Eritrosit Ureum
Leukosit Asam urat
Trombosit --- Platelet Kolesterol
Albumin Gula darah
SGOT Urine
SGPT Bilirubin
Troponin T Elektrolit
Terimakasih...
Semoga Bermanfaat...