KLARIFIKASI DAN MASUKAN

SURVEY AKREDITASI PUSKESMAS

HARI 1

Puskesmas Cisurupan
8 Nopember 2016
 HARI KEDUA
Surveior Surveior Surveior Penanggung
ADMEN UKM UKP jawab acara
08.00 Ketua Tim
Masukan dan Klarifikasi
08.45 Surveior
08.45
09.00
Rehat Kopi

09.00 Telusur Sistem Telusur Sistem Telusur sistem Ketua Tim

12.00 ADMEN UKM UKP Surveior

12.00
13.00
Ishoma

13.00 Telusur sistem

14.30 UKP
Telusur Sistem Telusur Sistem Ketua Tim
ADMEN UKM Surveior
Telusur rekam medis
14.30
15.30
terbuka dan
wawancara pasien

15.30 Ketua Tim

Pertemuan Tim Surveior
16.00 Surveior
KLARIFIKASI DAN MASUKAN
ADMEN

HARI PERTAMA
 KONSEP
BERPIKIR SISTIM ( P D C A ) ,
DILAKSANAKAN DENGAN PENDEKATAN
SISTEM (INPUT PROSES OUTPUT)
TIAP KRITERIA ADALAH 1 SISTIM PDCA

INGAT...
 Kebijakan

KAP Pedoman

KAK Panduan

SOP

Implementasi

Rekam
implementasi
 KEBIJAKAN - SK
Menimbang: latar belakang/alasan pembuatan keputusan. Nomor huruf
kecil abjad, dimulai dengan kata bahwa dengan b huruf kecil;
Mengingat: peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki tata
perundangan diawali dengan angka 1, 2, dst.
Memutuskan (di tengah) huruf capital
Menetapkan : judul (seluruhnya ditulis dengan huruf capital) diakhiri titik (.)
Batang tubuh : substansi keputusan dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
Ditandatangani oleh Kepala FKTP (nama tanpa gelar)
Lampiran : materi kebijakan; dicantumkan judul dan nomor serta
ditandatangani
 S O P
Pengertian : penjelasan &/ definisi ttg istilah yg mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
(multi persepsi )
Tujuan : spesifik ..sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk
Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP
Referensi: dokumen eksternal sebagai acuan SPO
(pustaka : buku, pundang2)
LANGKAH- LANGKAH PROSEDUR !!!!!!!!
Unit Terkait
 MASUKAN HARI 1
PUSKESMAS CISURUPAN
KABUPATEN GARUT
Selasa , 8 November 2016

UKM
TELAAH DOKUMEN DAN TELUSUR UKM
Bab IV dan sebagian Bab V,
1. KEBIJAKAN / SK
2. PEDOMAN
3. KERANGKA ACUAN
4. SPO
5. PERENCANAAN/PELAKSNAAN/MONITORING/EVALUASI
6. REKAMAN/ARSIP SEBAGAI BUKTI

Sebagian sudah ada & sebagian sudah benar;

Ada yang masih perlu penyempurnaan, Perbaikan
 BAB IV
Perencanaan Pelaksanaan Monev
Identifikasi Kebutuhan
Umpan Balik Kepastian Jadwal,
& Harapan
Analisa Umpan Balik Sasaran dan Tujuan
masy/sasaran
Perubahan Regulasi Keg
Analisa Kebutuhan
dan masalah Keterlibatan
Masyarakat
Rencana Kegiatan LS/LP/Sasaran
Rencana Kegiata
Perbaikan Tindak lanjut Monev
Sosialisasi
Rencana Inovasi
Sosialisasi Renja Indikator capaian
Perbaikan/inovasi target
Analisa Capaian
Tindak lanjut
Pendokumentasian
 Temuan dan Rekomendasi
1. Perencanaan UKM
Perencanaan UKM sudah berusaha mendengar SUARA RAKYAT
Tapi Instrumen yang digunakan kurang pas
Umpan balik pelaksanaan UKM blm jadi Perbaikan Renja
Sudah ada SOP, Kerangka Acuan untuk Identifikasi kebutuhan
Masyarakat
Tidak Singkronnya waktu SMD Perencanaan Sosialisasi
Rencana Monitoring
Proses Perencanaan Belum memperhatikan PDCA
RUK dan RPK sudah ada, tapi eval 2015 tidak menjadi RUK 2017
tetapi 2016 Pelajari lagi Manajemen Puskesmas
 PDCA Pada Perencanaan
P
PKP 2015
Masukan dan Kebutuhan
RUK 2017
D
Masya, Hasil SMD, MMD
Masukan LP/LS Bahan
SOP, KAK Musrenbang
SK
RUK Tahun 2016 yang
disusun berdasarkan PKP
2014. + masukan masya
Setelah ada Pagu anggaran
RPK 2016
D
Rencana Kerja UKM

C Umpan Balik
Laksanakan Sosialisasikan
Masyarakat
Perbaikan Rencana Kegiatan
A
2. Pelaksanaan UKM
Sudah di Buat SK, Kerangka Acuan dan SOP sebagai
panduan penyelenggaraan UKM, tapi dalam prosesnya
Pelaksanaan UKM tidak sepenuhnya berpedoman pada
dokumen tsb Loss of Process
Ada Jadwal Kegiatan, Proses Kegiatan dan Metode kegiatan
yang ditetapkan tapi lemah dalam bukti bahwa kegiatan
tsb di komunikasikan ke Poksar, Linsek dan Linprog.
Beberapa SK, SOP yang ditetapkan masih ada yang belum
bunyi Kurang lampiran, tidak sesuai judul dengan isi
serta langkah-langkah
Pendokumentasian hasil kegiatan masih Perlu di perbaiki
(Banyak kegiatan yg sudah dilakukan tidak dapat di
buktikan) Tulmenul masih kurang
3. Monitoring dan evaluasi
Ada hasil kajian pelaksanaan UKM melalui monitoring
dan evaluasi pencapaian Indikator tetapi belum di
follow UP
Peluang-peluang Inovatif belum memperhatikan
masukan dari sasaran, lintas program dan lintas
sektoral
Belum ada rencana kerja Perbaikan yang berasal dari
Umpan balik, monitoring dan perubahan regulasi
Pemahaman dan pelaksanaan tata nilai tidak merata
di antara pelaksana UKM
 4. Kelengkapan Dokumen
Masih kurang Dokumen yang menjadi bukti-bukti
pelaksanaan kegiatan terutama bukti kegiatan
komunikasi dan sosialisasi
Beberapa naskah tidak konsisten. Dalam
tatanaskah, Belum ditandatangani, belum di cap dll
Tata Naskah SK, KAK dan SOP, serta cara
pendokumentasian Sepakati dengan ADMEN
supaya tidak bervariasi
Dalam Melengkapi Dokumen Pahami
berdasarkan Pokok Pikiran (Kriteria), jangan per EP
 Kesimpulan UKM
60-70%
PLAN
50-60%
PLAN-DO
PLAN-DO-CHECK 30-50%

PLAN-DO-CHECK-ACTION 20- 30%

PLAN-DO-CHECK-ACTION 10-20%
IMPLEMENTASI
 KLARIFIKASI
DAN
MASUKKAN

BIDANG UKP
Hari ke-1
PUSKESMAS CISURUPAN
PUSKESMAS CISURUPAN
KAB. GARUT
KEGIATAN SURVEI HARI PERTAMA
Mengikuti pembukaan
Mendengarkan presentasi Kepala
Puskesmas tentang kinerja profil
Puskesmas
Melakukan telaah dokumen
Melakukan telaah rekam medik
tertutup
1) Apresiasi terhadap semangat KEKUATAN PUSKESMAS
dan kerja keras untuk
menempuh jalur akreditasi
dalam rangka meningkatkan
Kinerja, Mutu pelayanan dan
Keselamatan Pasien
2) Komitmen SDM (+)
3) Sumber Daya yang lain
mendukung : Wakil Bupati,
Kadis, tim pendamping DKK,
Lintas Sektor
Hierarki Dokumen
Kebijakan

KAP Pedoman/Panduan

KAK SPO

Implementasi

Rekam
implementasi
 Kebijakan
Ka PUSKESMAS

PERENCANAAN : PEDOMAN/PANDUAN :
RENSTRA Manual Mutu

P
PTP Tehnis kegiatan
RUK/RPK
KAK / ToR
Rencana (Program) Mutu SPO
Puskesmas & KP

Implementasi
D
Rekam Implementasi C
Ulang langkah A
 POKJA UKP : 1 Orang Dokter Umum dan 8 orang anggota
Sebagian Besar Dokumen Sudah Ada
Sebagian DOKUMEN JUDUL & ISI SUDAH BENAR
Sebagian Dokumen ada yang perlu penyempurnaan,
judul dari dokumen sesuaikan Dengan Standar & Kriteria
Dokumen KEBIJAKAN (SK) sudah memasukkan
KEBIJAKAN Sesuai kebijakan yang ada, namun masih
ada yang Belum sesuai, KADALUARSA & BELUM
MEMASUKKAN KEBIJAKAN BARU
 HASIL TELAAH DOKUMEN UKP SCR SISTEM

1. Kebijakan/SK
SK Kebijakan hanya satu dan mencakup seluruh aspek
yang ada di puskemas namun ditemukkan :
a. Didalam konsirederans SK masih menggunakan PMK
128 thn 2004 sebagai acuan dan permenkes 5 tahun
2014
b. SK antara judul, menimbang dan isi SK tidak
berhubungan
c. SK yang belum diberi nomer, cap pkm,lampiran SK
belum di tanda tangani
d. SK belum menyertakan lampiran DIKTUM (bagi SK yang
di dalam diktum nya sebenarnya membutuhkan bunyi
lampiran)
d. SK ttg informed consent, bentuk form nya belum
seragam
e. SK ttg sedasi di judul namun di lampiran menjadi
anestesi dan sedasi serta SK ini tidak
mencantumkan tata cara anestesi
 HASIL TELAAH DOKUMEN UKP SCR SISTEM
2. SOP
a. Penggunaan diagram alir di SOP bagaimana ?
Penggunaan flow chart ada makna dan maksudnya....
b. Sebagian besar SOP tidak memiliki referensi, jikalau
ada referensinya yang digunakan sudah tidak berlaku
atau tidak ada hubungan dengan SOP tersebut
c. Ada beberapa SOP yg maksudnya sama c.o. Hak dan
kewajiban, hak memilih tenaga kesehatan, hak
menolak pengobatan
d. Daftar tilik SOP ada, namun ada yang tidak
dilaksanakan, yang dilaksanakan tidak bernama
pelaksana, tanggal.
 HASIL TELAAH DOKUMEN UKP SCR SISTEM
e. Survei kepuasan pelanggan (IKM) ada
berdasarkan Permenpan, namun hanya 1 thn
sekali, Keluhan/kepuasan Pelanggan di unit
pelayanan ada, namun tidak di rekap, di analisis
di evaluasi dan di tindak lanjuti karena memang
tidak ada kebijakan terkait dengan ini
f. Isi SOP sterilisasi menggunakan alat sterilisator
corona tidak standar sehingga langkah langkah
nya pun harus di perbaiki termasuk langkah
dekontaminasi alat kesehatan
g. Elemen penilaian yang tidak mempersyaratkan
SOP namun oleh Puskesmas membuat SOP
 Alur layanan puskemas secara keseluruhan ada, namun perlu
perbaikan
SIP dokter, SIP petugas Lab, SIK perawat, Bidan, SIPA belum
diperlihatkan......
SOP Triase ada, namun dokumen eksternal terkait pedoman
Triase belum ada
Jenis pasien Gawat Darurat yang tercantum tidak sesuai
dengan kriteria Gawat Darurat
Pendelegasian wewenang karena perlu perbaikan
Daftar inventaris peralatan klinis sesuai Permenkes 75 tahun
2014 ada, namun isi nya perlu di perbaiki sesuai kondisi
terkini
SOP kewaspadaan Universal masih mengacu pada referensi
yang lama pedoman nya....?
 HASIL TELAAH DOKUMEN UKP SCR SISTEM

3. Pedoman/Panduan UKP
Pedoman Mutu penyelenggaraan kegiatan di
Puskesmas isi : penyusunan dok tata cara
penulisan dan sistematika dokumen internal Pusk
(perlu disempurnakan) (e.g. penyusunan SK, SOP)
Cara melakukan kegiatan, cara monitoring, cara
mengumpulkan data, analisis & Tindak Lanjut perlu
perbaikan
 HASIL TELAAH DOKUMEN UKP SCR SISTEM

4. Rekam Implementasi :
a. Rekam Medis : perlu dilengkapi sesuai aturan SK
penulisan RM (ttd Dr/Drg/paramedis, kajian
awal, SOAP, penyuluhan, )
b. Penggunaan singkatan....?
c. Kode penyakit....?
d. Isi rekam medis apakah diatur dg SOP/SK/
Pedoman Mutu ?
SDM / KETENAGAAN
No25 Jenis Tenaga Standar SDM minimal Puskesmas
Puskesmas DTP sesuai Cisurupan
PMK 75/2014
Non Rawat Rawat Inap Rawat Inap
Inap
1. Dokter atau dokter 2 2
layanan primer
2. Dokter gigi 1 - Standar
3. Perawat
4. Bidan
8
7
17
18 Terpenuhi ?
5. Tenaga kesehatan 1 0
masyarakat 1. Kuantitas : jumlah
6. Tenaga kesehatan 1 1 (sanitarian)
2. Kualitas : std.
lingkungan
7. Ahli teknologi 1 1 (D3 analis) Kompetensi (STR,
laboratorium medik SIP, Pelatihan)
8. Tenaga gizi 2 1
9. Tenaga 1 1 Apoteker
Kefarmasian 2 AA
10. Tenaga administrasi 2 5
11. Pekarya 1 2
12 Rekam Medik ? 1 Bgmn Pola ketenagaan
Jumlah 31 63 Di pkm Cisurupan.....?
Real (+)
Std (-)
Beban kerja....?
Kompetensi....?
HASIL TELAAH DOKUMEN UKP SCR SISTEM

5. MoU : bentuk kerjasama Rujukan :

MoU dgn RS ada dan masih berlaku
namun dilengkapi dengan
mencantumkan fasilitas yang di miliki
dan kemampuan layanan RS
IMPLEMENTASI
HATUR NUHUN