PERAN MANAJEMEN

RESIKO DALAM
KESELAMATAN PASIEN

Ns. Michael Y. Karundeng., M.Kes

 TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu merencanakan upaya meningkatkkan kesehatan
dan keselamatan perawat dalam setiap tahap proses keperawatan
sesuai standar kesehatan dan keselamatan kerja serta keselamatan
pasien .

 Tujuan Khusus
dapat menjelaskan :
1. Hazard Identification
2. Risk Assessment
3. Risk Control
4. Upaya untuk
mengembangkan budaya
Keselamatan Pasien
KASUS PEMICU
Seorang pasien datang ke RS. dgn keluhan
gangguan lambung yang sangat mengganggu,
dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui
telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh
Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat di
suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat
disuntikkan, Pasien tertidur di atas brankart
pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat
yang telah disuntikkan, ternyata obat yang
disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada
saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa
segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu
kalau obat yang diberikan salah.
Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan
Valisanbe inj hampir sama.
ISTILAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA AKIBAT OBAT

 Adverse event
 Adverse drug event

 Adverse drug reaction

 Medication error
MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAK
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya
kesalahan
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
buruk yang sifatnya sementara
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek
buruk yang sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik
PENGELOMPOKAN MEDICATION ERROR
SESUAI DENGAN PROSES
Tipe medication Keterangan
errors
Unauthorized drug Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dengan
dose/quantity yang dimaksud dalam resep
Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak
preparation sesuai
method
Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian
yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam
resep
Tipe medication Keterangan
errors
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru
yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik
yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang
bersangkutan
Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan
secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten
Wrong Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk
administration misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak
Technique dibenarkan (misalkan obat im diberikan iv)
Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian
atau diluar jadwal yang ditetapkan
1. Identifikasi insiden dan mengumpulkan
informasi (observasi, wawancara)
2. Membuat laporan insiden keselamatan
pasien dan kronologi kejadian
3. Risk Analysis
4. Investigasi
5. Risk Control

8
9
10
11
12
13
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

14
JUDUL TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat,
operasional baik akibat jatuh dari TT, di kamar mandi, dll
Frek pengum Tiap bulan
lan data
Periode Tiap bulan
analisis
Numerator Jml pasien dirawat dlm bln tsb dikurangi jml pasien yg jatuh
Denominator Jml pasien dirawat bln tsb
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %

PJ Kepala Instalasi Rawat Inap

1. Dimensi mutu Adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis & mutu pelayanan dilihat
dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kenyamanan, kesinambungan
pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar
manusia berdasarkan standar WHO

2. Kinerja Adalah proses yg dilakukan dan hasil yg dicapai

oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk
dalam bentuk jasa pelayanan atau barang ke
pelanggan
3. Indikator kinerja Adalah variabel yg dpt digunakan utk mengeva
luasi keadaan atau status & memungkinkan dila
kukan pengukuran thd perubahan yg terjadi dari
waktu ke waktu atau tolok ukur prestasi kuantita
tif/kualitatif yg digunakan utk mengukur terjadi nya
perub. thd besaran target atau std yg telah
ditetapkan sebelumnya.
4. Standar Adalah nilai tertentu yg telah ditetapkan
berkaitan dengan sesuatu yg harus dicapai
5. Definisi Adalah dimaksudkan untuk menjelaskan
operasional pengertian dari indikator
6. Frekuensi Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber
pengumpulan data data untuk tiap indikator
7. Periode analisis Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian
terhadap indikator kinerja/indikator mutu yg
dikumpulkan
8. Numerator Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam
rumus indikator kinerja/indikator mutu
9. Denominator Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja/indikator mutu
10 Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/
. kinerja tertentu yg telah ditetapkan & wajib
dicapai langsung atau bertahap sesuai
kemampuan RS
11 Sumber data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yg
. dapat dijadikan dasar kajian yg
berhubungan langsung dengan persoalan

12 Batas waktu Adalah waktu yang ditetapkan Direktur

. penyampaian RS untuk mencapai target indikator
mutu/indikator kinerja/standar minimum
rumah sakit
SKP 1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien

SKP 2 Ketepatan melakukan TBaK saat menerima

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

instruksi verbal melalui telpun

SKP 3 Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

SKP 4 Marking, surgical check list

SKP 5 Kepatuhan cuci tangan

SKP 6 Angka pasien jatuh di IGD/ruang perawataan

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ketepatan Identifikasi pasien
Peningkatan Komunikasi yg efektif
Peningkatan keamanan obat yg perlu di
waspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi.
Pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Pengurangan risiko jatuh
CONTOH-2 INDIKATOR
• Jumlah pasien tanpa gelang identitas
• Specimen tidak diberi label dng 2 tanda
pengenal
• Verbal order di tandatangani dokter
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
dalam 24 jam
• Hasil lab per telp di read back
• % high alert medication yg masih
ditemukan di unit perawatan umum
• % high alert medication yg ditemukan
tanpa label high alert
• Time out dilaksanakan dng lengkap
sebelum operasi
• Angka kepatuhan hand hygiene
• Jml pasien jatuh
• Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di
IRI
 HASTING G, 2006)

1. Put the focus back on safety

2. Think small and make the right thing easy to
do
3. Encourage open reporting
4. Make data capture a priority
5. Use systems-wide approaches
6. Build implementation knowledge
7. Involve patients in safety efforts
8. Develop top-class patient safety leaders
21
 TOPIK PERTEMUAN BERIKUT
1. Konsep Dasar K3
2. Hazard & Risk dalam proses Keperawatan

Any Questions??