PANDUAN PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA

MULUT
(KRM,ORAL CAVITY CANCER/OCC)

TERY NEHEMIA NUGRAHA JOSEPH

11-2009-058
 PENDAHULUAN
A. BATASAN
Yang termasuk organ-organ rongga mulut adalah:
Anterior : tepi vermilion, baik bibir atas dan bawah
Superior : palatum durum & molle termasuk gingiva
maxillae
Inferior : Dasar mulut dan lidah termasuk gingiva dan
mandibulae
Posterior : arcus pharyngeus anterior dextra et sinistra,
papila circumvalata, lidah, uvula, arcus glossopalatini
dextra et sinistra
B. EPIDEMIOLOGI
1. Insiden
Negara barat  jarang
Negara berkembang  sering
Asia Selatan & Tenggara  Insiden KRM tertinggi
SCC  mulut, faring, laring
2. GENDER
Laki-laki : wanita = 3 : 2
3. UMUR
60 tahun  insiden tertinggi
<40 tahun  kanker lidah
4. Geografis
Asia selatan & tenggara  tinggi
Eropa & USA  rendah
5. FAKTOR ETIOLOGI DAN RISIKO
Tembakau, Alkohol, Gigi palsu, Genetic
Suspectability, EBV&HPV
 II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
A. TIPE HISTOLOGI
1. Squamous Cell Carcinoma
2. Adenocarcinoma
3. Adenoid Cystic Carcinoma
4. Melanoma Maligna
5. Lymphoma
Erythroplakial plasia, leukoplakia  lesi prakanker
B. LAPORAN PATOLOGI
1. Tipe histopatologi tumor
2. Grading histologis
3. Pemeriksaan atau deskripsi pTNM
T ( tumor primer )
- Ukuran
- Invasi kedalam pembuluh darah, limfe, saraf
- Radikalitas pembedahan
N ( Nodes )
- Jumlah KGB yang dijumpai
- Jumlah KGB yang mengandung tumor
- Lokasi dari masing –masing KGB yang mengandung
metastasis
- Adanya infiltrasi extrakapsuler
- Adanya metastasis extranodal
M ( metastasis )
- Tipe histologis dll, jika ada spesimen metastasis
 III. STADIUM KLINIS
Sesuai dengan stadium TNM dari UICC atau AJCC
Stadium  Penatalaksanaan, prognosis dan
penelitian
STADIUM T N M TNM KETERANGAN

0 Tis N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor

        Tis Tumor in situ

I T1 N0 M0 T1 Tumor ≤ 2cm

II T2 N0 M0 T2 Tumor ≤ 2cm - ≤ 4 cm

        T3 Tumor > 4 cm

Tumor bibir --- infiltrasi tulang n.alveolaris,inferior, dasar

        T4a mulut , kulit

Rongga mulut --- infiltrasi tulang otot lidah, kulit, sinus

          maksilaris

Infiltrasi masticator space, pterygoid plate, skull base,

        T4b encasement a.carotis

III T3 N0 M0    

  T1 N1 M0 N0 Tidak ada metastasis pada KG

  T2 N1 M0 N1 Meta ipsilateral I KGB ≤ 3cm

IVA T4 N0,N1 M0 N2a Meta ipsilateral I KGB > 3cm-6cm

  anyT N1 M0 N2b Meta multiple ≤ 6cm

    N2 M0 N2c Meta bilateral/kontralateral ≤ 6 cm

        N3 Meta KGB > 6cm

IVB anyT N3 M0    

        M0 Tidak diketemukan metastasis jauh

IVC anyT AnyN M1 M1 Metastasis jauh

 IV. DIAGNOSIS
A. PEMERIKSAAN KLINIS
1. Anamnesis
- keluhan utama
- perjalanan penyakit
- faktor resiko
- pengobatan yang pernah didapatkan
- hasil pengobatan
- Keterlambatan, pengobatan alternatif, dsb.
2. Pemeriksaan Fisik
- Status Generalis
- Status Lokalis
lokasi, alat bantu, teliti, bentuk tumor,
palpasi bimanual
- Status regional
inspeksi dan palpasi, lokasi, mobilitas,
jumlah&ukuran, ipsilateral dan kontralateral
B. PEMERIKSAAN Imaging
1. Foto polos ( foto polos mandibulae, foto kepala,
foto hap, toraks )
2. USG ( melakukan evaluasi pada KGB leher, liver )
3. CT-scan/MRI ( extensi tumor&metastasis
regional,operabilitas,approach pembedahan
4. PET scan ( tumor primer kecil, tumor rekuren,
lesi < 4cm, staging, kekambuhan )
C. ENDOSKOPI
synchronous cancers, metachronous cancers
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah lengkap, liver, hemostasis  pemeriksaan
dasar
E. PEMERIKSAAN PATOLOGI
FNA, biopsi terbuka, spesimen bedah
Tipe histopatologi, differensiasi, invasi pada sel kanker
Biopsi eksisi  terapeutik & diagnostik, “general
anesthesia”
Anestesi lokal pada jaringan tumor  tidak
dianjurkan
 V. TERAPI
- Surgical Oncologist
- Oncoplasty surgeon
- Radiation Oncologist
- Medical oncologist
- Oral/ Maxillo Facial Surgeon
- Rehabilitation specialist
Objektif pembedahan: complete removal of the
cancers dan metastasis regional dan restorasi
rongga mulut, jalan nafas dan estetik
T1 & T2 : pembedahan & radioterapi sama
T3&T4a : kombinasi modalitas bedah,
radioterapi dan kemoterapi
Radioterapi : tumor eksofitik fungating >
endofilik
SCC  Kemoterapi neoadjuvant
Kemoterapi adjuvan  belum merupakan
modalitas terapi yang berkembang
Kemoterapi : cisplatinum, bleomycin, 5 fluoro-
uracil, carboplatin, taxanes, vincristin,
methotrexate dan rixtuzimab
A. TERAPI KURATIF ( STADIUM I , II , III )
I & II  pembedahan / radioterapi
III & IV  pembedahan (operable, radioterapi
neo-adjuvan & adjuvant , kemoterapi pada
SCC )
Pembedahan : mengangkat tumor dengan baik,
mengembalikan fungsi bicara,
makan/menelan dan bernafas, estetika
INDIKASI : operable, umur muda, karnofski baik,
komorbiditas
DASAR PEMBEDAHAN : Eksposur tumor harus
baik, Explorasi tumor, Eksisi luas, diseksi KGB
leher adekuat, Radikalitas pembedahan,
Rekonstruksi
2. TERAPI ADJUVANT
Radioterapi
adjuvan : T3, T4
neoadjuvant : operabilitas
diragukan/inoperable
Cobalt60, LINEC, Brachytherapy, radium
Pembedahan
Adjuvant : tumor yang mengecil, tidak tuntas dengan
radioterapi ataupun kemoterapi neoadjuvant
Kemoterapi
SCC  baik
Jenis Kemoterapi bersama radioterapi :
1. Cisplatinum + 5FU + Radioterapi
2. Cisplatinum + Paclitaxel + Radioterapi
3. Carboplatin + 5FU + Radioterapi
4. Cisplatinum + radioterapi + (diikuti) Cisplatin & 5FU
• Efek toksik kemoterapi : mukositis berat , supresi
bone marrow, vomitus, kesulitan menelan 
keadaan berat : feeding gastrostomy / jejunostomy
• Cara pemberian kemoterapi : vascular access 
arterial infusion : melakukanvena saphena magna
interposition graft pada A.carotis externa, setelah
memberikan percabangan A.thyroidea superior.
• Graft sebagai alpha loop (agar tidak terjadi
tekukan/kinking)
 Terapi Komplikasi
• Komplikasi perdarahan : Ligasi arteri (A.carotis
externa ipsilateral/bilateral)
• Komplikasi sumbatan nafas : trakeostomi
• Komplikasi kesulitan makan/menelan :
gastrostomi/jejunostomi
 Terapi
Suportif :
• Memberikan nutrisi
• Memberikan transfusi

Paliatif :
• KRM stadium IV metastasis jauh tidak respons dengan
pengobatan
• Komorbiditas buruk
• Kegagalan terapikuratif
• Usia lanjut
• Masalah KRM stadium lanjut :
- Ulkus di mulut/leher  metronidazole powder
- Bau (odor ex ore)  antibiotik, antijamur,
higiene mulut
- Sulit makan/menelan
- Fistula oro-kutan
- Sistemik : nyeri hebat, batuk, sesak nafas, sulit
bicara
 Terapi metastasis
• Ceruximab + radioterapi
• Methotrexate (obat tunggal)
• Cisplatin (obat tunggal)
• Docetaxel (obat tunggal)
• Gefitinib/erlotinib (oral epidermal growth
factors inhibitors)
• Cisplatinum + 5FU
• Carboplatin + 5FU
 Prosedur skrining
Skrining : menemukan kanker dalam stadium dini,
terutama sebelum menimbulkan gejala klinis.
1. Pemeriksaan dengan toluidine blue
Sel kanker mengabsorbsi warna biu, jaringan normal
tidak. Lesi prakanker tidak konstan.
Sensitivitas dan spesifisitas 90%
2. Pemeriksaan endoskopi (flexible fiber optic)
 Mencari synchronous cancers, saat follow up
mencari metachronous cancers (field cancerization)
3. Pemeriksaan sitologi (sel-sel exfoliatif/ cucian mulut/
spesimen kerokan lesi rongga mulut)
Hasil sitologi :
Klas I-III : ulang sitologi 3 bulan lagi, jika tetap sama kelas,
lakukan biopsi
Klas IV-V : biopsi
4. Pemeriksaan telomerase
Enzim telomerase : marker protein KRM, pada air cucian mulut
5. PET-scan  tumor primer kecil (unknown/occult primary
tumor) & metastasis
 Follow up
• 3 tahun pertama : tiap 3 bulan
• > 3 tahun – 5 tahun : tiap 6 bulan
• > 5 tahun : tiap 1 tahun seumur hidup
Tahun pertama  rekurensi lokal
Tiap tahun dilakukan foto thoraks, USG hepar
dan bone scan (bila ada indikasi).
Pasca radiasi leher kepala : USG tiroid (nodul
maligna pada tiroid)