MORNING REPORT

22 Februari 2018
Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Ruang perawatan : Melati
Tempat tanggal lahir : 11-10-1990
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Melur tugu no.29
Masuk RS tanggal : 21 Februari 2018
No rekam medik : 00750958
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Buang air besar cair sebanyak tiga kali dalam satu hari sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan
Lemas, pusing, nyeri perut, demam 2 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan buang air besar cair dan berlendir, tidak berwarna
kehitaman ataupun berbau menyengat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, hingga saat ini
keluhan dirasakan >3 kali dalam sehari. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut serta rasa lemas
dan pusing. warna urin seperti teh, mual, muntah, warna kotoran hitam atau merah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Dahulu
• Os memiliki riwayat hipertensi. (-)
• Os memiliki Riwayat penyakit jantung koroner..(-)
• Os memiliki riwayat TB dan sudah selesai pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada yang memiliki gangguan kesehatan yang sama.

 Riwayat hipertensi, DM, Penyakit jantung, penyakit infeksi paru disangkal.

Riwayat Pengobatan
• Pasien belum berobat untuk keluhan saat ini.
• Pasien tidak dalam pengobatan jangka panjang.

Riwayat Alergi
• Obat, makanan, cuaca disangkal.
Riwayat Psikososial

• Pasien banyak beraktivitas didalam rumah tanpa adanya aktivitas berat.

• Pasien sebelumya adalah seorang perokok berat dan sudah berhenti semenjak
satu tahun lalu.
Pemeriksaan
Fisik

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,3 o C

Status Generalis

Kepala = normocephal
Mata = Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-) palpebral udem (-/-)
Hidung = sekeret (-/-), perdarahan (-/-), deviasai (-/-)
Telinga = serumen (-/-), peradangan (-/-)
Mulut = mukosa bibir kering, tidak sianosis.
Thorax
Paru-paru
inspeksi = pergerakan dada simetris kanan dan kirisi
Palpasi = vocal fremitus teraba diseluruh lapang paru.
Perkusi = sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi = Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan
Fisik
Thorax
Jantung
inspeksi = iktus kordis tidak terlihat
Palpasi = iktus kordis tidak teraba,.
Perkusi = batas jantung atas = ICS II parasternalis sinistra
batas jantung kanan = ICS V parasternalis dextra
batas jantung kiri = ICS Vmid klavikula sinistra
Auskultasi = s1-s2 reguler

Abdomen
inspeksi = datar, bekas luka (-), bekas jahitan (-)
Auskultasi = bising usus (+) 15x/menit
Palpasi = supel, nyeri tekan epigastrium (+), tidak
teraba adanya massa, asites (-)
Perkusi = timpani di seluruh lapang abdomen.

Ekstremitas atas
Akral = hangat (-/-)
Edema = tidak ada
Crt = < 2 detik (+/+)
Ekstremitas bawah
Akral = hangat (+/+)
Edema = -
Crt = <2 detik (+/+)
Resume
Anamnesa
BAB cair berlendir sejak 3 hari smrs disertai demam , nyeri perut dan lemas
Pemeriksaan Fisik
TD 110/70 mmHg
HR 80 X/M
RR 20 X/M
Suhu 37,3 0c
Pemeriksaan lab :
Leukosit 16,500
 Pemeriksaan
Penunjang

Tanggal Jam Pemeriksaan Hasil Normal

21/2/2018 06.25 Hb 16,2 mg/dl 13,5-17,5

Ht 45% 40-50

Trombosit 166.103/µl 150-400

01.20 Hb 15,1 mg/dl 13,5-17,5

Leukosit 16,5. 103/µl 5-10

Ht 43

Trombosit 162 dibawah 200 harus

monitor
Natrium 135

Kalium 2,75

klorida 94
 Rumusan Masalah Diagnosa

• BAB Cair • GEA e.c bacterial

• Demam • Hipokalemia
• Nyeri epigastrium
• Hipokalemia
 Assessment

S = BAB cair, berlendir >3x, demam 1x, nyeri

epigastrium, mual
O = sakit ringan
A = GEA e.c bakterial
P = pemeriksaan feses
rehidrasi dengan RL 20 tpm per 8 jam.
terapi asimtomatik
1. domperidon tab 3x1
2. Suclarfat 3x1
3. New Diatab 3x2
terapi definitif
ciprofloxacin 500 mg 2x1

S = meras lemas
O = sakit ringan
A = Hipokalemia
P = pemeriksaan elektrolit ulang per 24 jam
KSR 3x1