CLINICAL SCIENCE SESSION

ULKUS GENITAL
Disusun oleh:
Ambara Rakhmadi S 1301-1215-0684
Atikah Listiarini 1301-1215-0679

Preseptor:
Lies Marlysa Ramali, dr., SpKK(K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/ RSUP Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2008
 PENDAHULUAN
Definisi
infeksi menular seksual yang memberikan gambaran adanya ulkus
sewaktu berlangsungnya penyakit.

Yang termasuk ke dalam ulcerative sexually

transmited disease adalah:
1. Sifilis
2. Chancroid (ulkus molle)
3. Herpes genital.
1. Sifilis
 Sifilis
• Adalah sebuah infeksi sistemik yang disebabkan oleh
Treponema pallidum bersifat kronis.
• Hanya menginfeksi manusia dan beberapa primata
lainnya
• Sinonim : lues venera / raja singa
• Epid : insidensi 0.04 – 0.52%. Terbanyak : laten diikuti
dengan stadium I dan stadium 2
• RF : Unprotected sex, Banyak partner, MSM, infeksi HIV
• Terdapat 4 fase klinis pada sifilis
 Microbiology

• Ordo : Spirocheta
• Family : Spirochaetaceae
• Genus : treponema
• Spesies : Pallidum
• Panjang 6-15 um, lebar 0,15 um. Tidak dapat di biakkan di
luar tubuh.
• Deteksi menggunakan dark field microscopy pada apusan
ulkus primer
 Ulkus Durum / Sifilis Primer

• Klinis -> awal : papul lenticular -> erosi -> ulkus.

• Bersifat bular, soliter, dasar, jaringan granulasi berwarna merah dan
bersih. Dinding nya tidak bergaung dan tidak ada tanda-tanda akut.
• Ulkus indolen dan teraba indurasi => ulkus durum
• Pada pria, ulkus paling sering ditemukan di sulkus koronarius, pada
wanita di labia minor dan mayor. Serta dapat ditemukan di lidah,
tonsil, dan anus
• Awal lesi karena terpapar Treponema, lalu menyebar lewat
pembuluh limfatik dan hematogen
• Lesi akan terlihat sembuh dengan sendirinya, dari 3 -10
minggu.
• Seminggu setelah lesi primer muncul terdapat
pembesaran kelenjar getah bening yang soliter, indolen,
lenticular, tidak supuratif dan tidak radang
 Sifilis Sekunder
• Akan muncul setelah 6 – 8 minggu sejak berakhirnya sifilis primer
• Sifilis stadium 2 / sekunder, dapat terjadi hingga 9 bulan
• Sinonim : dikenal juga dengan cutaneous syphilis
• Klinis:
• Gejala konstitusi, sebelum maupun saat sifilis sekunder.
• Tidak berat, nyeri, anoreksia, turun berat badan, malaise,
demam, artalghia
• Kelainan kulit dapat bermacam-macam sehingga disebut great
imitator
• Yang membedakan sifilis sekunder dengan lesi lain adalah. Lesi
generalisata tidak gatal + lesi di telapak tangan dan kaki
dengan limfadenitis generalisata
• Dapat memberikan kelainan ke mukosa, KGB, mata, hepar,
tulang dan syaraf
• Lesi kulit yang basah sangat menular, terutama
kondiloma lata dan plak muqueuses. Lesi kering kurang
menular.
• Pada sifilis sekunder dini: lesi generalisata, simetrik dan
cepat hilang (beberapa hari sampai minggu)
• Pada sifilis sekunder lanjut: tidak menjadi generalisata,
tidak simetrik dan lebih lama hilang (minggu sampai
bulan)
 Macam-Macam Lesi Sifilis
Sekunder
• Roseola : generalized, eritema makular, berbintik-tintik /
bercak, muncul pertama kali pada SII, disebut roseola sifilitika
dd/ eksantem
• Biasanya tidak berbekas, jika membekas menjadi
hipopigmentasi : leukoderma sifilitikum
• Papul : bulat, generalized bersama roseola, dapat ber-squama
disebut psoriasiformis. Terdapat kondiloma lata (papul
berkonfluensi yang menjadi erosif akibat gesekan)
• Pustul : jarang, jika terjadi disertai dengan demam, dan
disebut sifilis variselaformis
• Bentuk Lain : papul, pustule krusta : sifilis impetigenosa, ulkus
dalam dengan krusta : ektima sifilitikum, krusta tebal : rupia
sifilitika
Roseola
sifilitika
Psoriaform
sifilitika
Condiloma
lata
• Mukosa : timbul bersama eksantema pada kulit paling
sering mulut dan tenggorokan
• Rambut : aloplesia difusa, parieto-occipital dengan
scalling non-scarring
• Kuku : onikia sifilitika, lempeng kuku hiperkeratotik
 Silifis Laten
• Sifilis laten dibagi 2, yakni laten dini dan laten lanjut
• Pada sifilis laten tidak terdapat gejala, hanya ada tes
serologik yang positif VDRL/RPR.
• Pada laten lanjut (1 tahun setelah fase laten dini) dapat
melakukan pengecekan CSF untuk mendiagnosis banding
dengan neurosifilis asimtomatik
 Sifilis Relaps

• Sifilis
relaps adalah kelainan kulit menyerupai sifilis
sekunder. Tes serologik menjadi positif kembali
• Hal ini terjadi karena pengobatan yang tidak adekuat
atau tidak diobati sama sekali
 Sifilis Tersier
• Terjadisetelah fase laten dini, hingga 15-30 tahun
lamanya dari awal penyakit. Bisasanya terjadi usia 40-50
tahun
• Gumma : infiltrate asimtometrik. Dari lentikuler hingga
sebesar telur ayam, berbatas tegas, destruktif, kronis.
• Nodus : serupa dengan gumma, tetapi lebih superfisial
dan lebih kecil
• Mukosa : gumma di mulut
• Serangan pada organ-organ lain seperti hepar lobules
(gumma di hepar), esophagus dan lambung
Gumma oral
• Sifilis kardiovaskular : enarteritis (infiltrasi pada aorta)
• Aneurisma, aortitis dan blok
• Neurosifilis : reaktif VDRL pada CSF
Neurosifilis meningovaskular : beberapa bulan – 5 tahun
dari sifilis primer
Gumma pada pembuluh darah
Sifilis parenkim : gumma pada otak.
 Diagnosis
• Pada lesi primer dapat dilakukan
• Dark field microscopy : spirochaeta (+)
• Immunofluorosensi
• Pada stadium sekunder – laten – tersier
• TPHA (specific) :>1/4
• VDRL (not specific) : > 1/2
 Pengobatan
• Sifilis stadium 1 dan 2 dan laten dini
• Benzatin – benzyl penisilin 2,4 juta IU, dosis tunggal IM
Atau
• Penisilin prokain IM 600.000 IU/hari selama 10 hari
Alergi penisilin
• Doksisiklin 2 x 100 mg / hari selama 30 hari
Atau
• Eritromisin 4 x 500 mg/ hari selama 30 hari
 Pengobatan (cont’d)

• Sifilis Laten lanjut

• Penisilin G benzatin total 7.2 jt IU, 2,4 jt IU/minggu selama 3
minggu
• Sifilis tersier dan kardiovaskular
• Penisilin G benzatin total 9,6 jt IU, 2.4 jt/ minggu hingga 4
minggu
• Neurosifilis
• Penisilin G benzatin total 12-24 jt IU/ hari, dibagi 2,4 jt iu/ 4
jam
 Prognosis

• Sembuh jika:
• Lesi hilang, KGB tidak teraba, VDRL (-) pada pemeriksaan bulan 1,2, 3, 6, 12, 18,
24.
• Pemeriksaan CSFpada bulan ke-12
• Penyembuhan jika
• Tidak menularkan, klinis (-), tes serologis negatif
• Kambuh klinis
• Setelah 1 tahun terapi terdapat lesi pada mukosa
• Kambuh serologis
• Tes serologis positif semakin positif atau negatif menjadi positif
• Terapi ulang dipertimbangkan jika:
• Gejala klinis masih ada/kambuh
• Peningkatan titer VDRL 4x atau lebih
• Titer VDRL tinggi > 1/8 dan menetap
selama 1 tahun
2. Ulkus Molle (CHANCROID)
Definisi

Penyakit infeksi genitalia akut, setempat,

dapat inokulasi sendiri (auto-inoculable),
disebabkan oleh Haemophilus durcreyi, dengan
gejala klinis khas berupa ulkus pada tempat
masuk dan seringkali disertai supurasi kelenjar
getah bening regional.

Etiologi

Haemophilus ducreyi
 Gambaran Klinis

• Penyakit ini sering ditemukan pada pria heteroseksual, dan

hanya sedikit laporan tentang penyakit ini pada pria
homoseksual.
• Pada pria predileksi umumnya di preputium, meatus
uretra eksternum
• Sedangkan pada wanita paling sering didapatkan di
fourchette, sekitar meatus uretra, dan bagian labia minora.
• Lesi awal berupa papul kecil dengan eritema ringan
disekelilingnya.
• Bagian tengah papul akan berpustulasi, dan cepat menjadi
erosi.
• Lesi akan menjadi ulkus dalam waktu 48 jam setelah
timbulnya lesi awal, dan segera diliputi oleh eksudat
nekrotik kuning keabu-abuan.
• Sifat khas ulkus ini ialah multiple, sangat nyeri,
terutama bila terkena pakaian atau urin, tapi tidak rata
dan bergaung, berbatas tegas, dikelilingi oleh eritema
ringan kecuali bila terdapat infeksi sekunder.
• Dasar ulkus rapuh, kotor, mudah berdarah, nekrotik.
• Tidak dijumpai indurasi pada dasar dan sekitar ulkus.
• Ulkus mole dapat berukuran sampai 2-3 cm.
• Ulkus dapat menyebar ke perineum, anus, skrotum,
paha, atau abdomen bawah sebagai akibat inokulasi
sendiri.
• Ulkus mole yang terjadi di dalam uretra dapat
menimbulkan keluhan dan gejala seperti uretritis non-
gonore.
• Pada wanita, ulkus mole memberikan gambaran yang bervariasi.
• Keluhan pada wanita seringkali tidak berhubungan dengan ulkus,
misalnya disuria, nyeri waktu defekasi, dispareunia, atau duh
vagina.
• Ulkus tidak senyeri pada pria.
• Lesi intravagina jarang ditemukan dan biasanya tidak begitu nyeri.
• Dapat pula terjadi lesi pada serviks, perineum, anorektum,
orofaring.
• Lesi ekstragential dapat ditemukan, tergantung dari cara
penularan atau inkulasinya, (misalnya di payudara, jari, di dalam
mulut).
• Pada wanita, ulkus dapat lebih banyak, dan dalam.
• Beberapa variasi klinis ulkus mole :

1. Giant chancroid: beberapa ulkus dapat bergabung membentuk

lesi tunggal yang dapat meluas ke tepinya.
2. Ulkus mole serpiginosum: lesi-lesi yang berkonfluens, membesar
akibat perluasan dan inokulasi sendiri (auto-inkulasi), dan
bersifat destruktif.
3. Ulkus mole gangrenosum: satu varian yang disebabkan oleh
superinfeksi dengan bakteri fusospirokhetosis, sehingga
menimbulkan ulkus fagedenik. Dapat menyebabkan destruksi
jaringan yang cepat dan dalam.
4. Transient chancroid: ulkus kecil yang sembuh spontan dalam
waktu beberapa hari. Dapat diikuti oleh limpfadesitis regional
akut 2-3 minggu kemudian.
5. Ulkus mole folikularis (follicular chancroid): timbul pada folikel
rambut, terdiri atas ulkus kecil multiple. Lesi ini bisa terjadi di
vulva atau pada daerah genitalia yang berambut. Lesi ini sangat
superfisal.
6. Ulkus mole popular ( ulcus molle elevatum ): terdiri atas papul
yang berulserasi dan granulomatosa, dan dapat menyerupai
donovanosis atau kondiloma lata sifilis stadium II.
CHANCROID
 Komplikasi

• Adenitis inguinal (bubo inflamatorik).

• Fimosis atau parafimosis.
• Fisura uretra.
• Fistel rektovagina.
 Diagnosa

• Ditegakkan berdasarkan riwayat pasien, keluhan dan gejala

klinis, serta pemeriksaan laboratorium untuk menemukan
agen penyebabnya.
1. Pemerikasaan langsung bahan ulkus dengan pengecatan
Gram.
2. Kultur H.ducreyi
3. Tes serologi
4. Tes fiksasi komplemen, presitin, dan aglutinin
5. Tes ELISA (enzymelinked immunosorbent assay)
 Pemeriksaan penunjang: H. ducreyi
Kultur
Pewarnaan gram

PCR
Sensitivitas95%
Spesivisitas 100%

Gram negatif coccobasil

“school of fish pattern” Sensitivitas 75%
Sensitivitas 40-60%
 Penatalaksanaan

• Pengobatan sistemik
1. Seftriakson 250 mg dosis tunggal, injeksi intramuscular.
2. Eritromisin 4 x 500 mg per os, selama 7 hari
3. Amoksilin 500 mg + asam klavulanat 125 mg 3 kali sehari
selama 7 hari.
4. Siprofloksasin 2 x 500 mg selama 3 hari.
5. Azitromisin, 1 gr per oral, dosis tunggal
• Pengobatan lokal
Kompres, irigasi, atau rendam dengan larutan salin
akan membantu menghilangkan debris nekrotik dan
mempercepat penyembuhan ulkus.
Aspirasi jarum dianjurkan untuk bubo yang berukuran 5
cm atau lebih, dengan fluktuasi di bagian tengahnya,
untuk mencegah pecahnya bubo.
3. HERPES GENITALIS
• Penyakit Menular Seksual (PMS)
• Infeksi Herpes Simplex Virus (HSV) pada
genitalia dan sekitarnya
• Bersifat rekurens
• Masa inkubasi 3 - 7 hari
 ETIOLOGI :

• HSV - 1
• HSV - 2 (Penyebab terbanyak)
 Patogenesis :

• Virus masuk melalui mikrolesi ke epitel mukosa atau kulit

• Virus bergabung dengan DNA hospes - terjadi replikasi -
menimbulkan kelainan pada kulit berupa fokal nekrosis
akibat proses degenerasi ballooning pada sel
• Virus melalui serabut saraf sensoris perifer secara
ascenderen menuju ke ganglion saraf di medula spinalis (di
daerah sakral, virus tinggal secara latent)
 Gambaran Klinis :

• Infeksi Primer :
1. Vesikel berkelompok, dasar eritematosa terasa nyeri
2. Vesikel pecah - erosi - ulkus dangkal
3. Disertai gejala konstitusi
4. Lesi sembuh tanpa sikatrik, 15 - 21 hari
• Infeksi Rekuren :
• Gejala klinis lebih ringan
• Perjalanan penyakit lebih singkat
• Gejala konstitusi jarang
• Lesi sembuh dalam waktu 8 - 10 hari
 Infeksi Asimtomatik :

• Tanpa gejala klinik atau sukar diketahui lokasinya (misalnya

di Serviks)
• Pemeriksaan serologik - antibodi HSV positif ditemukan
pada ± 20% kasus
• Mempunyai potensi untuk transmisi virus
 GENITAL HERPES
 Diagnosis :

• Secara klinis, khas berupa vesikel berkelompok dengan

dasar eritematosa dan bersifat rekuren
• Bila memungkinkan ditunjang pemeriksaan laboratorium
• Tzanck smear
• Pemeriksaan ELISA
• Kultur jaringan
• Polimerase Chain Reaction (PCR)
 Pengobatan :

• PROFILAKSIS :
1. Kondom
2. Penerangan pada penderita kapan saat penularan
penyakit dapat terjadi
3. Menghilangkan faktor pencetus
4. Operasi Saesaria pada wanita hamil dengan lesi di
genitalia
• PENGOBATAN NON SPESIFIK :
• Analgetika
• Antiseptik Yodium povidon
• Psikoterapi
• PENGOBATAN SPESIFIK :
• Lesi Primer : - Asiklovir 5 x 200 mg/hr (10 hari)
- Valaciclovir 2 x 500 mg/hr (5-10 hari)
• Lesi Rekuren : - Asiklovir 5 x 200 mg/hr (5 hari)
- Valaciclovir 2 x 500 mg/hr (5 hari)
 Prognosis :

• Jarang terjadi kematian disebabkan infeksi HSV - 2

• Belum ada pengobatan yang efektif yang dapat
mengeradikasi virus, yang ada hanya mengurangi viral
shedding, memperpendek hari sakit dan memperjarang
rekurensi
• Perkembangan penyakit sulit diramalkan
• Infeksi primer dini, segera diobati  prognosis lebih baik
 Pemeriksaan penunjang: HSV 1&2
ELISA
Kultur

PCR
Sensitivitas >95%
Spesifisitas >99%

Sens Spes (%)

(%)
HSV 91-96 96-100 Sensitivitas 25-90%
1
HSV 92-95 96-97 Spesifisitas 90%
2
 Penderita dengan keluhan luka atau ulkus pada alat genital

Anamnesis : tanya faktor risiko dan pemeriksaan genital

lesi/luka kecil multipel, komunikasi informasi

1. 1. Ulkus
tidak tidak 1. Ulkus traumatik edukasi
dangkal berkelompok tanpavesikel, atau tidak
kelainan
nyeri atau 2. Tidak ada riwayat  kondom
dermatologik
2. Vesikel berkelompok vesikel
2. Risiko negatif  VCT : tes HIV & sifilis
3. Riwayat rekurensi sebelumnya
(VDRL,TPHA/RPR)

ya ya
ya
Obati sebagai sifilis dan chancroid
Obati sebagai harpes genitalis Beri pengobatan yang sesuai atau dirujuk
 komunikasi informasi edukasi
 Komunikasi informasi edukasi  kondom
 Kondom  Obati pasangannya sesuai penyakit
penderita

tidak
 Perbaikan pada hari ke 7? Rujuk

ya

Amati sampai ulkus menutup

Penderita dgn keluhan luka atau
ulkus pada alat genital • Suluh penderita (KIE)
• Sediakan dan anjurkan pemakaian
Anamnesis: tanya faktor risiko dan kondom
pemeriksaan genital • Anjurkan konseling & tes STS &
HIV bila fasilitas tersedia

Tampak adanya: Ulkus

 Ulkus
Lesi/luka kecil keras
1. multipel, Ulkus
biasanya Ulkus
multipel, dangkal, tidak nyeri tidak tidak dengan tidak
tunggal, trauma-
berkelompok, nyeri lunak, tanda
tidak tik atau
atau dasar campuran
nyeri, dermato-
2. Vesikel kecil kotor dan kotak 2
dasar logik
berkelompok tepi tidak dan 3
bersih,
Riwayat rekurensi. teratur
3. tepi rata. ya
ya

ya ya Beri

Obati sebagai
ya
Obatisebagai Obati sebagai pengobatan
Obati sebagai herpes sifilis dan
chancroid sifilis yang sesuai
genitalis chancroid
atau dirujuk

• Suluh penderita (KIE)

• Sediakan dan anjurkan pemakaian
 Risiko (+) bila mempunyai satu atau
kondom lebih faktor risiko di bawah ini :
• Obati pasangannya sesuai penyakit
1. Mitra Seksual >1 dalam 1 bulan
penderita terakhir.
2. Berhubugan seksual dengan penjaja
tidak
seks dalam 1 bulan terakhir.
Perbaikan pada hari ke-7 Rujuk
3. Mengalami lebih 1/lebih episode IMS
ya
dalam 1 bulan terakhir.
4. Perilaku isteri/mitra seksual berisiko
Amati sampai ulkus menutup tinggi.
 TREATMENT OF GENITAL ULCER: SYPHILIS & CHANCROID
RECOMMENDED REGIMENTS
EARLY
Benzathine benzylpenicillin, 2.4
STAGE
million IU, i.m, single dose [A-II]
SYPHILIS
LATE STAGE Benzathine benzylpenicillin, 2.4
SYPHILIS million IU, i.m, once weekly for 3
consecutive weeks. [A-II]
Ciprofloxacin*) 500 mg orally,
twice daily , 3 days [B/A-Ib] or
Erythromycin base 500 mg orally,
CHANCROID
4 times a day, 7 days [B/A-Ib] or
Azithromycin 1 g orally, single
dose [A-Ib]
ALTERNATIVE REGIMENTS
Procain benzylpenicillin, 0,6
million IU daily, i.m, 10 days
[B-IIb]
Procain benzylpenicillin, 0,6
million IU daily, i.m, 20 day [B-
IIb]
Ceftriaxone 250 mg, i.m, single
dose [B-Ib]
 *) Contraindicated during pregnancy, children &adolescents < 18 yr
 **) Contraindicated during pregnancy
***) in pregnancy
ALLERGIC TO PENICILLIN
AND IN PREGNANCY
Doxycycline **) 100 mg orally,
twice daily, 30 days [BII] or
Tetracycline **) 500 mg orally,
4 times a day, 30 days
[B-III], or
Erythromycine***) 500 mg orally,
4 times a day, 30 days
[C-IV]
Doxycycline **) 100 mg orally,
twice daily , 28 days [BII], or
Tetracycline **) 500 mg orally,
4 times a day, 28 days
[C-IV]
or
Erythromycine***) 500 mg orally,
4 times a day, 28 days
[C-IV]
 TREATMENT OF GENITAL ULCER: HERPES GENITAL

RECOMMENDED REGIMENTS

FIRST EPISODE Acyclovir 200 mg orally, 5 times daily for 7 days [A-I],
or
Acyclovir 400 mg orally, 3 times daily for 7days [A-I],
or
Valacyclovir 1000 mg orally, twice daily for 7 days [A-I]
RECCURENT EPISODE Acyclovir 200 mg orally, 5 times daily for 5 days [C-I]
or
Acyclovir 400 mg orally, 3 times daily for 5 days
or
Acyclovir 800 mg orally, 2 times daily for 5 days
or
Valacyclovir 500 mg orally, twice daily for 5 days [B-I]
or
Valcyclovir 1000 mg orally, once daily for 5 days
or
Famciclovir 125 mg orally, twice daily for 5 days [B-I]

SUPPRESSIVE THERAPY Acyclovir 200 mg orally, 5 times daily [A-I],

(≥ 6 recurrences/year) or
Acyclovir 400 mg orally, twice daily [A-I],
Up to one year
or
Valacyclovir 500 mg orally, daily (≤9 recurrences/year), [A-I]
or
Valacyclovir 1000 mg orally, daily (≥9 recurrences/year), [A-I]
TERIMA KASIH