INDIKATOR PENILAIAN

RUMAH SAKIT SAYANG IBU

DAN BAYI DI RSUP SANGLAH
KOMPONEN RUMAH SAKIT RAMAH ANAK

Undang-undang no. 23 tahun 2002 tentang perlindungan

anak
NO KOMPONEN RUMAH SAKIT RAMAH ANAK YA TD KET
K
 
1 Menyediakan fasilitas tempat bermain di
poliklinik, ruang rawat inap, maupun di
instalasi gawat darurat (bila memungkinkan) V  

2 Menyediakan ruang tunggu ramah anak, yang ruang tunggu belum

membuat anak merasa nyaman serta   X ramah anak
dilengkapi ornament disukai anak
 
3 Menyediakan loket penerimaan pasien dan
farmasi tempat pengambilan obat V   

4 Menyediakan fasilitas toilet ramah anak yang belum ada

 

dibuat sesuai kebutuhan anak (tempat

mengganti popok, tinggi urinoir sesuai dengan
  X

tinggi anak)
NO KOMPONEN RUMAH SAKIT RAMAH ANAK YA TD KET
K

5 Menyediakan pojok laktasi, yang disediakan V    

untuk ibu menyusui beserta fasilitas yang
diperlukan
6 Menyediakan tempat konseling yang dibuat V    
senyaman mungkin bagi anak dan orang tua

7 Menyediakan ruang baca dan perpustakaan,  V  

dan tersedia fasilitas buku bacaan yang
disesuaikan dengan usia anak dan remaja

8 Menyediakan fasilitas cuci tangan yang dibuat   X Fasilitas cuci tangan

sesuai dengan tinggi badan anak belum ada yang
sesuai 
9 Menyediakan fasilitas dasar lain dalam    
memenuhi kebutuhan anak di rumah sakit
KOMPONEN PENILAIAN RUMAH
SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI
10 Langkah Perlindungan Ibu dan Bayi secara
terpadu dan paripurna menuju RSSIB
 1. Ada kebijakan tertulis tentang manajemen yang mendukung pelyanan kesehatan ibu dan
bayi termasuk pemberian ASI eksklusif dan perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
 2. Menyelenggarakan pelayanan antenatal termasuk konseling kesehatan maternal dan
neonatal
 3. Menyelanggarakan persalinan bersih dan aman serta penangnan pada bayi baru lahir
sensgan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit ibu-bayi
 4. Menyelenggarakan pelayanan obstetrik dan neonatal emergensi komprehensif (PONEK).
 5. Menyelenggarakan pelayanan adekuat untuk nifas, rawat gabung termasuk membantu ibu
menyusui yang benar, dan pelayanan neonatus sakit
 6. Menyelenggarakan pelayanan rujukan dua arah dan membina jejaring rujukan suan arah dan
sarana kesehatan lain
 7. Menyelenggarakan pelayanan imunisasi bayi dan tumbuh kembang
 8. Menyelanggarakan pelayanan keluarga berencana termasuk pencegahan dan penanganan
kehamilan yang tidak diinginkan serta kesehatan reproduksi lainnya.
 9. Menyelenggarakan audit maternal dan perinatal rumah sakit secara periodik dan tindak
lanjut
 10.Memberdayakan kelompok pendukung ASI dalam
KMKmenindaklanjuti pemberian
No 603/MENKES/SK/VII/2008, ASI eksklusif
KMK No 1051/MENKES/SK/XI/2008
dan PMK.
 Kriteria RS PONEK
 1.  Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasus emergensi baik secara umum maupun
emergensi obstetrik-neonatal. 
 2. Dokter, bidan dan perawat terlatih melakukan resusitasi neonatus dan kegawat-daruratan obstetrik dan
neonatus. 
 3.  Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan penanganan pasien kegawat-  daruratan
obstetrik dan neonatal.
 4.  Jika memungkinkan, terdapat kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat- darutan obstetrik dan
neonatal.
 5.  Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu.
 6.  Mempunyai standar respon time di UGD (target diupayakan selama 5 menit), di kamar bersalin (target
diupayakan kurang dari 30 menit), pelayanan darah (target diupayakan  kurang dari 1 jam)
 7.  Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi, bila ada kasus  emergensi
obstetrik atau umum. 
 8.  Tersedia kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dengan target dalam waktu  kurang dari 30
mnit. 
 9.  Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas sewaktu- waktu, meskipun on
call. 
 10. Adanya dukungan  semua pihak dalam  tim  pelayanan  PONEK, antara lain  dokter  kebidanan, dokter
anak, dokter/petugas anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis lain serta dokter umum, bidan dan
perawat.  KMK No 603/MENKES/SK/VII/2008, KMK No 1051/MENKES/SK/XI/2008
Kriteria RS PONEK

 11. Mengupayakan tersedianya pelayanan darah yang siap 24 jam. 

 12. Mengupayakan tersedianya pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK,  seperti
Laboratorium dan Radiologi selama 24 jam, recovery room 24 jam, obat dan alat  penunjang yang
selalu siap tersedia. 
 13. Perlengkapan 
a.  Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan dll) 
b.  Permukaan metal harus bebas karat atau bercak 
c.  Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak stabil) 
d.  Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar 
e.  Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsi baik 
f.     Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi 
g.  Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan steker menempel  kokoh) 
 14. Bahan 
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi kebutuhan unit ini.

KMK No 603/MENKES/SK/VII/2008, KMK No 1051/MENKES/SK/XI/2008

Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Protap Ponek X Ada protap penanganan perdarahan,
preeklamsia/eklamsia dan infeksi
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
2 Protap pelayanan X Ada pemeriksaan BB, TFU, Tetanus toxoid,
pemeriksaan ibu hamil Tablet besi, tes infeksi menular, pengelolaan
kehamilan Risti, anemia, diabetes
(berdasarkan hasil wawancara Dan lihat
protap)
3 Protap persalinan aman X Ada protap penanganan persalinan normal,
rawat gabung IMD dan persalinan sungsang
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
4 Protap perawatan nifas X Ada protap penanganan nifas normal,
perawatan lika episiotomy, luka operasi
sesar
(Hasil wawancara Dan lihat protap)5
5 Protap rawat gabung X Ada protab hal-hal yang diperlukan dalam
pelaksanaan rawat gabung (SC, IMD,
pemberian ASI, PMK)
0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara Obsgyn
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
6 Protap Hygiene perineum X Ada protap penanganan perawatan
kebersihan perineum
(Hasil wawancara dan lihat protap)
7 Protap tindakan medis X Ada protap persyaratan dan tahapan
operasi sesar dalam pelaksanaan operasi sesar
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
8 Protap pelayanan X Ada protap penanganan pelayanan
kebutuhan darah, obat dan kebutuhan darah, obat dan cairan pasiesn
cairan pasiesn (Hasil wawancara Dan lihat protap)
9 Protap pelayanan X Penanganan pelayanan kebutuhan
kebutuhan penunjang lab penunjang lab dan radiologi
dan radiologi (Hasil wawancara Dan lihat protap)
10 Protap jadwal tenaga X Tatalaksana penyusunan jadwal, perawat
medis sehingga pelayanan dan bidan dalam 24 jam
24 jam (Hasil wawancara Dan lihat protap)

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara Obsgyn
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
11 Protap KB X Ada protap konseling KB, kesehatan
reproduksi, pemilihan kontrasepsi
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
12 Pelatihan petugas X Ada pelatihan untuk melaksanakan protap
melaksanakan protap yankes ibu dan bayi seperti PONEK, KB
((Hasil wawancara)
13 Pemberian inform consent X Ada formulir izin operasi yang memuat
tentang prosedur kejelasan prosedur dan indikasi tindakan
penangan pasien kepada serta komplikasi dalam bahasa awam
pasien dan keluarga (Hasil wawancara dan lihat formulir)
14 Pelayanan transfusi dan X Ada aturan tertulis lengkap
tindakan operasi setiap (Hasil wawancara dan lihat protap)
saat
15 Prosedur rujukan pasien X Ada formulir baku untuk menjawab dan
kebidanan secara timbal mengirimkan pasien kembali kepada
balikj perujuk
(Hasil wawancara dan lihat formulir)
0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara Obsgyn
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
16 Protap pencegahan infeksi X Yang perlu dipenuhi dalam rangka
nosocomial pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
17 Kegiatan survailans untuk X Tim khusus, formulir pemantauan kasus
pemantauan dan evaluasi kematian dan kesakitan ibu/perinatal dan
kasus maternal/perinatal tindak lanjut
((Hasil wawancara)
18 Tim AMP X Kelompok yang membahas audit kasus
kematian dan kesakitan maternal perinatal
secara rutin
(Hasil wawancara dan lihat formulir)

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara Obsgyn
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Protap Ponek X Penanganan perdarahan,
preeklamsia/eklamsia dan infeksi
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
2 Protap bayi baru lahir X Tahapan perawatan bayi baru lahir normal
maupun dengan kelainan
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
3 Protap pencegahan infeksi X Yang perlu dipenuhi dalam rangka
nosocomial pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
4 Protap rawat gabung X Hal-hal yang diperlukan dalam
pelaksanaan rawat gabung (SC, IMD,
pemberian ASI, PMK)
5 Protap 10 langkah menuju X (Hasil wawancara Dan lihat protap)
keberhasilan menyusui

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara Sp.A
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat
1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
6 Protap PMK X Persyaratan, tatalaksana, pemulangan
PMK pada BBLR
(Hasil wawancara dan lihat protap)
7 Tempat menyusui bagi bayi X Ada tempat
yang dirawat (pengamatan langsung)
8 Lama bayi setelah lahir X Langsung diberikan segera setelah lahir
diberikan pada ibunya (Hasil wawancara petugas)
9 Peralatan resusitasi X (Hasil wawancara petugas dan
lengkap pengamatan langsung diruang
perinatologi)
10 Obat-obatan bayi baru lahir X (Hasil wawancara petugas dan
lengkap pengamatan langsung diruang bersalin)

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara Sp.A
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
11 Protap pemulangan bayi X Ketentuan pemulangan bayi baik bayi
sehat maupun bayi paska perawatan
(Hasil wawancara Dan lihat protap)
12 Formulir evaluasi X Hal-hal tentang kunjungan ke rumah
kunjungan rumah tentang pasien yang telah pulang untuk
pemberian ASI eksklusif pemantaun ASI eksklusif
(Hasil wawancara)
13 Kegiatan survailans untuk X Tim khusus, formulir pemantauan kasus
pemantauan dan evaluasi kematian dan kesakitan ibu/perinatal dan
kasus maternal/perinatal tindak lanjut
((Hasil wawancara)
14 Tim AMP X Kelompok yang membahas audit kasus
kematian dan kesakitan maternal perinatal
secara rutin
(Hasil wawancara dan lihat formulir)

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakan

*Berdasarkan wawancara Sp.A

 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1

No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
15 Tenaga yang telah Tidak diketahui jumlahnya
mendapatkan pelatihan
managemen laktasi
16 Tenaga yang telah Tidak diketahui jumlahnya
mendapatkan pelatihan
resusitasi neonates
17 Tenaga yang telah Tidak diketahui jumlahnya
mendapatkan PMK

0: tidak ada; 1: 25% tenaga terlatih; 2:50% tenaga terlatih; 3: 75% tenaga terlatih

*Berdasarkan wawancara Sp.A

 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Kegiatan asuhan antenatal X Tensi, Timbang, TFU, TT, Tabet besi, Temu
mencakup 7T wicara, Tes IMS/HIV AIDS
(Hasil wawancara dan pengamatan
langsung)
2 Selalu diberikan informasi X (Hasil wawancara, protap, catatan
dan komunikasi pada medis/Buku KIA)
pasien mengenai tanda
bahaya/komplikasi
kehamilan dan persalinan
risti
3 Kegiatan penyuluhan X Hasil wawancara dan pengamatan
(jadwal, alat peraga gizi,
penyuluhan KIA,
penyuluhan gizi oleh ahli
gizi, kelas ibu hamil. Pojok
laktasi, penyuluhan
keluarga)

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara Paramedis poliklinik
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Pelatihan bidan untuk X Bukti sertifikat atau surat keterangan telah
kegawatdaruratan PONEK mengikuti (50% petugas)
2 Tenaga terlatih untuk X Bukti sertifikat atau surat keterangan telah
resusitasi bayi mengikuti (50% petugas)
3 Suami/keluarga menunggu X Wawancara petugas, pasien dan
pasien saat melahirkan di ketentuan tertulis
ruang VK
4 IMD pada bayi baru lahir X Protap, wawancara petugas, wawancara
pasien
5 Pencatatan dan pelaporan X Formulir pencatatan pelaporan pelayanan
pelayanan kesehatan ibu kesehatan ibu dan bayi
dan bayi baru lahir selalu
dikerjakan sesuai dengan
standar asuhan kebidanan

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara paramedic VK
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Kegiatan diruang nifas X Semua kegiatan dilaksanakan
(Rawat gabung ibu-bayi 24 jam,
penjelasan ASI eksklusif, bimbingan
teknik menyusui yang baik dan
benar, penyuluhan pada pasien
mengenai manajemen laktasi,
merawat bayi dan giizi, petunjuk
kebersihan perineum, perawatan
tali pusat, mengajar ibu memerah
ASI bila bayi terpaksa dipisah dari
ibu, konseling KB, senam nifas)
2 Sarana di ruang nifas (ruangan dan X Tersedia sarana lengkap
fasilitas penyuluhan, instrument
gyn set, bed set, air mengalir,
ruang PPI/spoelhok, tempat
menyusui bila bayi dirawat di ruang
khusus)
3 Protap penanganan dan pencatatan X Protap, wawancara pasien
infeksi nosokomial
0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara paramedis, di ruang perawatan Nifas
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Protap penanganan dan X Protap, wawancara pasien
pencatatan infeksi nosokomial
2 Sarana di ruang nifas (ruangan X Tersedia sarana lengkap
dan fasilitas penyuluhan,
instrument gyn set, bed set, air
mengalir, ruang PPI/spoelhok,
tempat menyusui bila bayi
dirawat di ruang khusus)

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan wawancara paramedis, di ruang perawatan Nifas
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Sarana dan peralatan yang ada X Sarana dan peralatan lengkap
di poliklinik (pengamatan)
(kamar periksa, penunjang
diagnostic; tensimeter,
stetoskop, Doppler, USG dan
CTG, Ruang penyuluhan ASI,
kehamilan, persiapan
persalinan dengan alat peraga)
2 Kegiatan penyuluhan ibu hami X Ada kegiatan tidak lengkap, pencatatan
(ada jadwal, ada materi lengkap
penyuluhan yang mencakup
ibu dan bayi seperti KRT, ASI
eksklusif, penyuluhan setiap
hari)
3 Protap tentang pelayanan X Protap, melihat kartu ANC/buku KIA pasien
pemeriksaan ibu hamil
termasuk KRT dan komplikasi
kehamilan
4 Pelayanan KB X Pelayanan lengkap setiap hari
0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan pengamatan di ruang poliklinik
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
5 Pelayanan imunisasi) X Pelayanan lengkap tidak setiap hari
6 Klinik Tumbuh kembang bayi X Pelayanan lengkap tidak setiap hari

7 Tenaga dikamar operasi siap X Ada tenaga, lengkap semua on site

24 jam Berdasarkan daftar tenaga dan jadwal jaga
8 Sarana di kamar operasi X Ada, lengkap 50% (kamar operasi,
instrument operasi, obat)
9 Unit transfuse di RS X Ada terpisah berupa unit sendiri (dengan
peralatan lengkap a.l alat penyimpanan
darah, reagensia, freezer, SOP pelayana
darah)
10 Ketentuan tertulis tindakan X Ada ketentuan dan sudah dilaksanakan
medis operasi sesar harus (protap dan wawancara dengan petugas)
dapat dilakukan 30 menit
setelah diputuskan

0: tidak ada prosedur; 1: ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan; 2:ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan; 3: ada prosedur lengkap, sudah
dilaksanakan
*Berdasarkan pengamatan di ruang polikliknik
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator
1 Tenaga bidan siap 24 jam
2 Sarana di kamar bersalin
3 Protap Ponek dan persalinan
amn
4 Ambulance 24 jam
0 1 2 3 Keterangan
X Tenaga 24 jam on site
(daftar tenaga, jadwal jaga)
X Minimal 4 TT untuk partus normal dan
partus patologis, instrument forceps,
vakum, perlengkapan resusitasi bayi, obat
darurat, partograf, alat
pelindung/pencegahan infeksi
(pengamatan di kamar bersalin)
X Ada protap lengkap, sudah dilaksanakan
(protap, wawancara dengan petugas)
X Ada ambulance, siap 24 jam, peralatan
lengkap
*Berdasarkan pengamatan di ruang VK
 Indikator penilaian RSSIB Dinas Kesehatan Tingkat 1
No Indikator 0 1 2 3 Keterangan
1 Sarana ruang nifas X Sarana lengkap
(ruangan terpisah untuk rawat
gabung, perawatan
bermasalah dan ruang isolasi;
instrument gyn set, breast care
set, baby set; tersedia air
mengalir; spoelhok)
2 Protap penanganan dan X Ada prosedur lengkap dan sudah
pencatatan infeksi nosokomial dilaksanakan

*Berdasarkan pengamatan di ruang nifas