Pre-case

Riza Pablessi
Galuh eka tantri
Data Pasien
• Nama : Tn. Fery Hendratno
• Umur : 42th
• Alamat : Jl. Cipayung, Kp. Muara RT 03/10, Tajur
• Pekerjaan : wiraswasta
• Tgl masuk : 31 januari 2018
• Tgl pemeriksaan : 1 Februari 2018
map
Anamnesa
• Keluhan Utama :
• Benjolan di lengan bawah tangan kiri
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Os mengatakan muncul benjolan di lengan bawah tangan kiri sejak 1.5
tahun yang lalu, benjolan awalnya sebesar kacang tanah, benjolan makin
lama makin membesar sebesar bola bekel, tidak pernah keluar cairan pada
benjolan, benjolan tidak terasa nyeri, tidak ada kesemutan ditangan,
demam (-), riwayat tangan jatuh atau terbentur (-)
• Riwayat penyakit dahulu : HT(+), hiperkolestrolemia
• Riwayat penyakit keluarga :
• Keluarga(ibu) ada yang mengalami keluhan yang sama yaitu berupa
benjolan dan sudah dioperasi.
Anamnesa
• Riwayat kebiasaan :
• Merokok, suka makan gorengan
Pemeriksan fisik
• Keadaan Umum : TSR • Kepala : Normosefali
• Kesadaran : CM • Mata : SI(-), KA(-), Pupil isokor
• Tanda vital 3mm
• TD 130/90 • Leher : pembesaran KGB(-),
• Nadi 75x/m • Telinga : bentuk normal, nyeri
• RR 20x/m tarik (-), nyeri tekan (-),
• Suhu 36.4C penurunan pendengaran (-)
• BB: 80 • Hidung : bentuk normal,lubang
• TB: 169 hidung lapang,
• IMT : 28 Preobese
• Tenggorokoan : Tonsil T1-T1, • Abdomen : Contur rata, BU (+)
hiperemis (-), post nasal drips (-), normal, supel, nyeri tekan (-)
nodul (-), • Genitalia : dBN
• Mulut : gigi geligi lengkap, • Ekstremitas : Sesuai status lokalis
impaksi (-), karang gigi (-),
• Jantung : S1 dan S2 normal,
bunyi jantung tambahan (-),
murmur (-), gallop (-), ictus
kordis ics V,
• Paru : SNV +/+, Ronkhi-/-,
wheezing -/-
Status Lokalis
• Bentuk Bulat
• Ukuran 3x2cm
• Konsistensi kenyal
• Mobile
• Batas tegas
• Nyeri (-)
• Permukaan licin
• Sewarna kulit
• Kalor (-)
• Discharge (-)
• Central Punctum (-)
Diagnosa banding
• Lipoma
• Atypical lipoma
• kista kelenjar sebasea
• abses
Pemeriksaan Penunjang
• Hb 14.69g/dL
• HT 43.2 %
• Leukosit 6.8k
• Trombosit 288k
• Kolesterol total 250
• HDL 40
• LDL 170
• TG 180
Resume medis
• Telah diperiksa pria berusia 42th, datang dengan keluhan benjolan di
antebrachii 1/3 distal sinistra, tidak nyeri, demam (-), Riwayat HT,
Hiperkolestrolemia. Riwayat ibu memiliki keluhan yang sama yaitu berupa
benjolan.
• Memiliki kebiasaan makan gorengan.
• BB 80, TB 169cm, IMT 28
• PF TD 130/90
• PF status lokalis
• Bentuk Bulat, Ukuran 3x2cm, Konsistensi kenyal, Mobile, Batas tegas, Nyeri
(-), Permukaan licin, Sewarna kulit, Kalor (-), Discharge (-), Central Punctum
(-)
Diagnosa kerja
• Lipoma a/r antebrachii 1/3 distal sinistra
Terapi
• Eksisi
Prognosis
• ad vitam : bonam
• ad fungsionam : bonam
• ad sanasionam : dubia