HEAD INJURY

dr. Dasa Sariadi SpBS, M.Kes

Department of Neurosurgery Gunung Jati Cirebon

 PENDAHULUAN

Di USA cedera kepala 500.000 kasus/tahun :

10% meninggal pra RS
90% di RS dg komposisi :

80% Cedera Kepala Ringan

10% Cedera Kepala Sedang
10% Cedera Kepala Berat

20% Cacat akibat cedera kepala

 FISIOLOGI

Tekanan Intra Kranial :

N = 10-15 mmHg (136 mmH2O)
Peningkatan TIK menimbulkan ggn fungsi
Doktrin Monro-Kellie :
Volume intrakranial selalu konstan, volume darah, LCS & otak
selalu berada dalam kesetimbangan
 FISIOLOGI

Tekanan Perfusi Otak :

TPO = MAP - TIK
Jika < 70 mmHg memiliki prognosis buruk pada cedera kepala
Aliran Darah Otak :
N = 50 ml / 100 gr jar.otak / menit
Jika 20-25 ml / 100 gr jar.otak / menit aktivitas listrik otak hilang
Jika 5 ml / 100 gr jar.otak / menit sel otak mati & rusak menetap
Mekanisme autoregulasi mempertahankan ADO konstan bila MAP
50-160 mmHg
ADO = Tekanan (MAP)
Resistensi Vaskular Otak
 DEFINISI

Gangguan pada otak yang bersifat

non degeneratif & non kongenital
yg disebabkan o/ kekuatan mekanik eksternal,
yang menyebabkan kerusakan kognitif,
fisikal & fungsi psikososial
yang permanen/sementara disertai
berkurang/berubahnya tingkat kesadaran
 KLASIFIKASI
BERDASARKAN MEKANISME :
*Cedera Kepala Tumpul :
Kecepatan rendah, Kecepatan tinggi
*Cedera Kepala Tembus :
Cedera Peluru, Cedera Tembus lainnya

BERDASARKAN BERATNYA :
*Cedera Kepala Ringan, GCS 14-15
*Cedera Kepala Sedang, GCS 9-13
*Cedera Kepala Berat, GCS 3-8
 KLASIFIKASI
BERDASARKAN MORFOLOGI :
1. Cedera Kepala Primer
1.1. Kerusakan jaringan lunak
1.2. # tulang kepala
1.2.1. # linier kubah kranium
1.2.2. # diastase sutura
1.2.3. # basis kranium
1.2.4. # depressed
 KLASIFIKASI
1.3. Luka penetrasi & perforasi
1.4. Lesi otak fokal
1.5. Cedera otak difus
1.5.1. Concusion Syndrom
Penurunan kesadaran,ggn penglihatan,gerak & sensasi
1.5.2. DAI
Koma paska COT & tanpa lesi massa/iskemi
- Grade 1 : kerusakan axon pd corpus calosum, white matter
hemisfer & brainstem
- Grade 2 : ditambah fokal abnormaliti (hemoragik)
di corpus calosum
- Grade 3 : ditambah hemoragik kecil di rostral brainstem
 KLASIFIKASI
2. Cedera Kepala Sekunder
2.1. Kelainan sistemik
Hipoxia, Hipotensi & Kelainan siatemik lainnya
2.2. Brain swelling
2.3. Pergeseran otak/Herniation Syndrom
Peningkatan TIK (muntah), Koma, Dilatasi ipsilateral
atau kedua pupil, Hemiparesis kontralateral, Bradipnue,
Cushing’s Syndrom (hipertensi, bradikardi)
2.3.1. Herniasi uncal
2.3.2. Herniasi hipokampus
2.3.3. Herniasi tektum
2.3.4. Herniasi sentral
2.3.5. Herniasi foraminal
2.3.6. Herniasi cinguli
 EPIDURAL HEMATOM
* Perdarahan antara calvarium - dura
* Ukuran hematom tergantung ukuran & lokasi
laserasi & kelekatan dura ke tabula interna
* 75% di Temporoparietal : a.meningea media &
vena yg rusak krn # tulang squamosa temporal
* 11% di Fossa Cranial Ant : a.meningea ant
* 9% di Parasagital (Sinus Sagitalis)
* 7% di Fossa Post : a.meningea occipital, sinus
transverse & sigmoid
 EPIDURAL HEMATOM
* Meningkatnya umur, pembuluh meningea
makin dikelilingi tulang shg beresiko besar
rusak karena trauma tulang tersebut
* 20% EDH dengan lucid interval
* 1/3 kasus bersamaan SDH & laserasi tanpa
lucid interval & tidak sadar saat cedera
 SUBDURAL HEMATOM
* Diklasifikasikan berdasarkan :
- Etiologi : trauma/non trauma
- Kronologi : interval waktu antara onset &
tampilan klinis
- Temuan operasi : bekuan, cairan & campuran
* SDH Akut : bekuan, terjadi beberapa hari
* SDH Subakut : campuran bekuan, terjadi
beberapa hari s/d 3 minggu
* SDH Kronik : cairan, terjadi > 3 minggu
 SUBDURAL HEMATOM
2 tipe SDH :
* SDH Traumatik : tergabung dgn kontusi &
laserasi atau kontusi laserasi
& ICH (burst lobe) sering di
temporal/frontal lobe
* SDH Rupture : rupture bridging vein (vena
serebral superfisial) yang
menyilang subdural space
menuju sinus venosus
SDH juga bisa lucid interval sebelum defisit
neurologis
 KONTUSIO

* Kontusio Hemoragik : vaskular injury dominan

* Kontusio Nekrosis : lapisan parenkim yg rusak
* Coup Countusion : di bawah sisi impact
* Countercoup Countusion : lawan arah impact
* Intermediate Coup Countusion : lesi
intraserebral yg terjadi diantara impact site
dgn opposite impact
 KONTUSIO

* # Countusion : di bawah sisi #

* Gliding Countusion : di parasagital disebabkan
gerakan rostrocaudal otak
* Herniasi Countusion : mengenai lobus temporal
medial & tonsil serebelum
 INTRASEREBRAL HEMATOM
* Hematom > 2 cm yg tdk berkontak dgn
permukaan otak
* Patogenesis ICH tdk jelas, lesi krn deformasi/
ruptur pembuluh darah intrinsik (single/
multiple) disaat cedera
* ICH Traumatik kadang multiple &
28% tergabung dgn SDH & 10% dgn EDH
* 1/3-1/2 pasien dgn ICH tdk sadar & > 20%
tampak lucid interval klasik sebelum koma
* ICH yg luas membentuk SOL H.Transtentorial
 SUBARACHNOID BLEEDING
* Penumpukan darah yg masiv di subarachnoid
space membentuk SOL, dpt disebabkan
traumatic rupture of intracranial artery &
bridging vein, komplit/inkomplit, single/
multiple, kontusio & laserasi
* Lobus Parietooccipital : v.serebri superior
* Hemisfer serebelar : v.serebelar inf & sup
* Severe Basal SAB : HI serta intoksikasi alkohol
* Masiv SAB : 12 % krn ruptur arteri
 SUBARACHNOID BLEEDING
Squele SAB :
* Hidrosefalus Akut, tergantung perdarahannya
* Peningkatan vasospasme serebral & kerusakan
iskemik sekunder
* Fibrous scarring (adhesive arachnoiditis)
ruang subarachnoid  delayed progressive
communicating hydrocephalus
 INTRAVENTRICLE HEMORHAGE
* Sulit menemukan sumber perdarahannya
* Pecah vena kecil di dinding ventrikel, rupture
di corpus calosum, septum pelusidum & fornic
atau di plexus choroid
* Mekanisme : dilatasi tiba2 sistem ventrikel
disaat impact yg menyebabkan deformasi &
ruptur vena subependimal
* 1/3 pasien IVH akibat perluasan hematom
di frontal, temporal & basal ganglia ke sistem
ventrikel
 CEDERA BATANG OTAK
* Primer krn kekuatan mekanik merusak sel
brainstem disaat cedera & menginisiasi
perubahan secara bertahap
- Fokal : hemoragik, kontusi, laserasi &
disrupsi di pontomedulari, mesen-
sefalik pontin & medulocervical
junction
- Difus
* Sekunder krn pergeseran otak akibat TTIK
 DIFUS HEAD INJURY
Category Initial CT findings
 Diffuse Injury I No vissible pathology.
 Diffuse injury II Cisterns are present; midline shift < 5mm
and/or lesion densities present, no high or
mixed density lesion > 25 ml, may include bone
fragmens and foreign bodies.
 Diffuse injury III Cisterns are compressed or absent midline shift
(swelling) 0-5 mm, no high or mixed density lesion > 25 ml.
 Diffuse injury IV Midline shift > 5 mm, no high or mixed density
(shift) lesion > 25 ml.

Evacuated mass Any lesion surgically evacuated.

Nonevacuated mass High or mixed density lesion > 25 ml, not
surgically evacuated.
 EDEMA OTAK
* Vasogenik
Kerusakan BBB penumpukan protein di ekstraseluler space
* Sitotoksik
Akibat kerusakan hipoksik-iskemik penumpukan ion di intraseluler
* Hidrostatik
Pe↑tekanan intravaskular ekstravasasi & akumulasi protein di ekstrasel
* Osmotik
Pe↓osmolalitas serum cairan intrasel akibat Iatrogenik (hemodilusi)
* Interstitial
Ekstravasasi periventrikuler karena Hidrosefalus Obstruktif
 MANAJEMEN PRE -RS
Primary survey :
A : Airway + C-spine control
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability →Mini Neurologis
E : Eksposure
Transport ke RS :
 MANAJEMEN di UGD-RS
Dilakukan oleh Dokter pertama kali melihat
Primary survey :
A : Airway + C-spine control
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability →Mini Neurologis
E : Eksposure
Secondary survey:
Head to toe examination
Evaluasi 5B (Breath, Blood,
Brain, Bladder & Bowel)
 AIRWAY + C-SPINE CONTROL
Jaga kelancaran jalan nafas
Sementara :
Bersihkan/suction
Chin lift
Jaw thrust
Definitiv :
Mayo/guedell
Krikotirotomi
EndoTracheal Tube/ETT
 BREATHING + VENTILASI
Frekuensi nafas (Respirasi Rate) & Saturasi O2
Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi :
Hematothorax/pneumothorax
Flail chest
Kontusio paru
Terapi Oksigen lembab 4-6 l/m
Kalau perlu Chest Tube Thorakostomi (CTT)
Ambu bag untuk ventilasi
Pertahankan saturasi O2 95-100% !
 CIRCULATION CONTROL
Tekanan Darah, Nadi :
Hipotensi
Takikardia
Atasi Syok Hipovolemia :
Kontrol perdarahan eksternal
IVFD 2 line Kristaloid 2-3 liter
Pertahankan TD Sistolik > 100mmHg!
 DISABILITY
Mini Neurologis :
1. GCS : Eye –Movement –Verbal
2. Pupil : Bulat, Isokor/anisokor , Refleks
cahaya
3. Motorik : Parese +/-
Perhatikan tanda-tanda lateralisasi
 GLASGOW COMA SCALE
Eye opening (E) :
4. Spontaneous
3. To speech
2. To pain
1. None
Motor response (M) :
6. Obeys command
5. Localizes pain
4. Normal flexion (Withdrawal)
3. Abnormal lexion (Decorticate)
2. Extension (Decerebrate)
1. None
Verbal response (V) :
5. Oriented
4. Confused conversation
3. Inappropriate words
2. Incomprehensible sound
1. None
 HEAD INJURY MANAGEMENT
 Mild Head Injury

Observatio Hospitalized Sent home

 Moderate and severe head Injury

Hospitalized
 HEAD INJURY
Indication for hospitalized :
 Decrease of consciousness.
 Headache (moderat to severe).
 History of unconscious > 15 minute.
 Skull Fracture.
 Rhinorea – otorhea.
 Penetration injury.
 Alkohol/drugs intoxication.
 Significant multiple trauma.
 Abnormal CT Scan.
 Amnesia.
 No family at home.
MILD HI ALGORITM
MODERATE HI ALGORITM
SEVERE HI ALGORITM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
• Darah Rutin
• Na, K, GDS, SGOT/SGPT
• AGD
Foto Polos Kepala
Foto Cervical
Foto Thorax
CT Scan Kepala jika ada indikasi
 INDIKASI CT-SCAN
 Kesadaran menurun (GCS<15).
 Ada Skull Fraktur .
 Nyeri kepala hebat dan muntah menetap yang
tidak hilang dengan analgetik kuat.
 Cedera penetrasi.
 Kejang.
 Defisit neurologi (lateralisasi).
 CT-SCAN
 Mid line shift
 Ventrikel & cisterna
 Silvian fissure
 Sulcus & girus
 Hipodens & hiperdens mass
 Bone discontinuity
 Soft tissue swelling
 NASEHAT PULANG
Segera kembali ke rumah sakit secepatnya bila :
Ada penurunan kesadaran/pasien sulit
dibangunkan
Ada kejang
Pupil mata menjadi tidak sama ukurannya
Lumpuh sebelah
Nyeri kepala makin bertambah walau sudah
minum obat
Muntah-muntah makin hebat
 PENATALAKSANAAN UMUM
Observasi GCS dan Tanda Vital (T,N,R,S)
Head up 300
O2 lembab 4-6 liter/m
IVFD NaCl 0,9% (30-40cc/kgBB perhari)
Antibiotik (Ceftriaxone)
Analgetik (Ketorolac)
Antagonis H2 reseptor (Ranitidin)
K/P : Manitol, Anti Konvulsan
Pasang NGT, Kateter
Penunjang :
 Nutrisi.
 Atasi hipertermia.
 Mobilisasi dini/fisioterapi.
 PENATALAKSANAAN TTIK
Terapi Konservatif :
 Posisi : Head up 30 0
 Hiperventilasi ringan 15-30 menit
 Mild hipothermi
 Manitol 20% dosis 0,25 - 2 mg/Kg BB/kali
pemberian tiap 4 – 6 jam
 Barbiturate (thiopentone)

Terapi operatif :
Craniotomi evakuasi
Diversi LCS
Dekompresi
LOKASI BURR HOLE
 BURR HOLE

Lokasi ditentukan berdasarkan :

• Dilatasi pupil ipsilateral dengan hematom
• Hemiparesis kontralateral dengan hematom
• Jika terdapat # dengan EDH tanda tersebut
absolut, lakukan di Temporal, jika (-) maka
lakukan ditempat lain (Frontal & Parietal)
• Jika (-) pd 3 tempat itu maka lakukan pd
sisi sebelahnya
 INDIKASI OPERASI
• Sadar, bisa berkomunikasi :
- Pe↓ kesadaran > 2 point
- Tanda fokal berkembang
- Nyeri kepala & muntah berat
• Tidak sadar, tidak bisa berkomunikasi :
- Pe↓ kesadaran > 2 point
- Pe ↑ICP 20 mmHg > 1 jam
- Pe ↑ukuran hematom (CT Scan
ulangan)
 BRAIN TRAUMA FOUNDATION
• Epidural Hematom :
- GCS < 9, anisokor  operasi
- Volume > 30 cc  operasi
- Volume < 30 cc, < 15 mm ketebalannya, < 5 mm
midline shift & GCS > 8 tanpa fokal defisit
 konservatif
- Jika indikasi kuat lakukan sesegera munkin
 BRAIN TRAUMA FOUNDATION
• Subdural Hematom :
- Tebal > 10 mm, shift > 5 mm  operasi
- SDH dgn koma (GCS < 9)  ICP monitor
- GCS < 9, SDH < 10 mm, midline shift < 5, jika
GCS turun > 2 point, anisokor & ICP me↑
 operasi
- Jika ada indikasi lakukan sesegera munkin
- Operasi GCS < 9 dilakukan Kraniotomi dgn
atau tanpa membuang bone flap & duraplasti
 BRAIN TRAUMA FOUNDATION
• Lesi Parenkim :
- Lesi massa parenkim dgn tanda defisit
neurologis progressiv, hipertensi intrakranial
& tanda efek massa pd CT Scan  operasi
- GCS 6-8 dgn kontusi frontal/temporal < 20 cc,
midline shift > 5 mm dgn kompresi sisterna
& beberapa lesi > 50 cc  operasi
- Lesi massa parenkim tanpa defisit neurologis,
memiliki ICP monitor, tanpa efek massa yg
signifikan  monitor intensiv & CT serial
 BRAIN TRAUMA FOUNDATION
• Lesi Parenkim :
- Kraniektomi dekompresi bifrontal dlm 48 jam
adalah terapi u/ difus, post traumatik
serebral edem & me↓ hipertensi intrakranial
- Prosedur dekompresi (subtemporal, temporal
lobektomi, kraniektomi dekompresi
hemisferik adalah terapi hipertensi intra
kranial & cedera parenkim difus dengan
bukti klinis & radiologis akan terjadinya
herniasi transtentorial
 BRAIN TRAUMA FOUNDATION
• Lesi massa di Fossa Posterior :
- Efek massa pd CT Scan & disfungsi neurologis
 operasi
- Lesi tanpa efek massa yg signifikan & tanpa
defisit neurologis  observ ketat & CT serial
- Bila ada indikasi operasi lakukan segera
- Kraniektomi suboksipital adalah metode
evakuasi yg direkomendasikan
 BRAIN TRAUMA FOUNDATION
• Depressed skull # :
- Open depressed skull # > ketebalan skull
 operasi u/ preventiv infeksi
- Open depressed skull #  konservativ bila
tanpa bukti klinis/radiologis : penetrasi dura,
hematom intrakranial yg signifikan, depres
> 1 cm, mengenai sinus frontalis, deformitas
kosmetik yg jelas, infeksi luka, pneumosefal
/kontaminasi luka
- Closed depressed skull #  konservativ
 ANATOMI

Jaringan Lunak :
Skin
Connective Tissue
Aponeurosis Galea
Loose Areolar Tissue
Pericranium
Tulang Tengkorak
Meningens
Otak
Cairan Serebro Spinal
Tentorium
 KLASIFIKASI
1.2.1. # linier kubah kranium

1.2.2. # diastase sutura

1.2.3. # basis
 KLASIFIKASI
1.2.4. # depressed

1.3. Luka penetrasi & perforasi

1.4. Lesi otak fokal
1.4.1. EDH
 KLASIFIKASI
1.4.2. SDH

1.4.3. Kontusio

1.4.4. ICH

1.4.5. SAB
 FISIOLOGI
Vasodilatory Cascade :
↓ CPP

↑ ICP ↑ Vasodilation
Vasoconstriction
Cascade :
↑ CBV ↓ CPP

↓ ICP ↑ Vasodilation

↓ CBV