DIFTERIA: Aulia Rahman

PENYAKIT JARANG YANG MUNCUL LAGI RSUD Waled, Cirebon

( REEMERGING DISEASE ) 15 Maret 2019

 DEFINISI

Difteri adalah salah satu penyakit infeksi

yang sangat menular,
(dapat dicegah dengan imunisasi),
disebabkan oleh bakteri gram positif
Corynebacterium diptheriae strain toksigenik.
ditandai dengan adanya peradangan pada tempat infeksi,
terutama pada selaput mukosa faring, tonsil, laring,
hidung dan juga pada kulit.
dan dapat menyebabkan komplikasi yang berat,
sehingga menimbulkan kematian
ETIOLOGI
Corynebacterium diphtheriae:

Bakteri aerob berbentuk batang

Gram positif
Gambaran pleomorfik, ujung
bentuk tabuh
EPIDEMIOLOGI
Tersebar luas di seluruh dunia
Pasca imunisasi difteri global
morbiditas
Dapat terjadi outbreak/KLB :
 cakupan imunisasi
 kualitas dan ketersediaan vaksin
 Pengetahuan masyarakat kurang
TRANSMISI
Sumber :
- Sekret dan duh (discharge) yang berasal dari penderita atau carrier
- Manusia merupakan reservoar utama

Cara penularan:
- melalui droplet (batuk, bersin, berbicara)
- Kontak

Portal of entry :
 Saluran pernafasan
 Konjungtiva, mukosa atau kulit yang tidak utuh (luka)
Patogenesis Difteri
Mortimer E.A.and Wharton M., in Vaccines, 1999.
Atkinson W. et al., in Epidemiology and Prevention of Vaccine-preventable Diseases, 1996d.
MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi: 2 – 5 hari ( 1 – 10 hri, 3 – 6 hari)

Bervariasi : tanpa gejala toksemia berat / fatal
Tergantung :
imunitas pejamu
virulensi/toksigenitas c.diphteriae
lokasi penyakit
umur
penyakit sistemik penyerta
PERJALANAN PENYAKIT DIFTERI
Penularan difteria
Masa inkubasi (2–5 hari)
Gejala awal
● Demam tidak tinggi
● Lesu, kurang beraktifitas
● Tampak pseudomembran selaput keabuan di farings
Days to months

2–3 hari Toksin menyebar melalui aliran

darah dan limfe
Gejala akut
● Selaput keabuan menebal tebal, membentuk (pseudo) membran menutupi farings
● Pembesaran kelenjar leher, lunak dalam perabaan
● Tanda peradangan, udem sekitar farings dan jaringan lunak (‘bull-neck’)
● Nadi cepat

Komplikasi
• Obtruksi larings
7 hari • Miokarditis
Selaput secara bertahap menghilang • Neuritis
Kematian 5%–10%

14-21 hari 1. Wharton & Vitek 2004, In: Vaccines (Ch 13)
Penyembuhan 2. CDC Pink Book. 2008:59–70
 Masalah klinis dalam perjalanan difteri

Mgg IV

Mgg III
• Lengkapi
imunisasi
Mgg II
• Miokarditis • Penyembuhan
• Demam • Neuritis • Istirahat
• Nafas berbunyi (kelumpuhan syaraf
• Pembesaran kel leher Mgg I • Obtruksi jalan
nafas perifer)
• Obtruksi jalan nafas • Kelainan denyut
• Miokarditis
• Kematian karena jantung
• Kelainan
hipoksia (sufokasi)
denyut jantung • Mudah tersedak
• Monitor EKG • Suara sengau Angka kematian
• anak <5 tahun: 5%-10%
• dewasa > 40 tahun : 20%
DIFTERI TONSIL FARING
(FAUCIAL DIPHTHERIA)
Anoreksia, malaise, demam ringan, nyeri menelan
Pseudomembran putih keabuan, sulit dilepaskan dari dasarnya
Usaha melepaskan membran perdarahan
Dalam 1 – 2 hari pseudomembran melebar, dapat menutupi tonsil /
dinding faring, uvula, palatum molle, laring, trakhea
Limfadenitis servikalis / submandibularis
Edema jaringan lunak leher Bull neck
TONSILLAR AND PHARYNGEAL DIPHTHERIA
Pseudomembran: pada awalnya berwarna putih, kemudian menjadi keabu-abuan, dan
akhirnya kehitaman sehingga mudah berdarah jika dilepaskan,dapat menutupi jalan nafas
mengakibatkan nafas berbunyi (stridor) & sesak nafas

The most common primary site of infection (> 90%)

PHARYNGEAL DIPHTHERIA

BULLNECK pseudomembrane 12
 DIFTERIA

TONSILITIS
DIFTERI LARING
Merupakan perluasan difteri faring
Gejala obstruksi saluran nafas atas (OSNA) lebih mencolok
Stridor (inspriratoir) progresif
Retraksi supraklavikular / interkostal
Membran lepas OSNA berat perlu trakeostomi
LARYNGEAL DIPHTHERIA

Post trakeostomi
DIFTERI HIDUNG
Awal menyerupai common cold
Sekret hidung serosanguinus mukopurulen
Pseudomembran putih pada septum nasi
Absorpsi fibrin lambat
DIFTERIA KONJUNGTIVA, TELINGA, DAN VULVOVAGINAL
Tidak lazim
Lesi konjungtiva : kemerahan, edema, pseudomembran pada konjungtiva palpebra
Otitis eksterna: sekret purulen / bau
Vulvovaginal : hygiene yang sangat buruk
Sexual transmitted diphtheria:
- ulkus multipel pada kulit skrotum dan penis
- satu kasus berupa non gonococcal urethritis
 Lesi konjungtiva :
Tukak di kulit dengan pseudomembran pada dasarnya kemerahan, edema, pseudomembran pada
PewarnaanGram’s: batang Gram positif khas corynebacterium konjungtiva palpebra
DIAGNOSIS BANDING
Faucial diphtheria :
Acute streptococcal membranous tonsillitis:
demam tinggi, penderita tampak kurang toksik
Viral membranous tonsillitis :
demam lebih tinggi, membran mudah dilepaskan
Herpetic tonsillitis ( Gingivitis dan stomatitis )
Infectious mononeucleosis :
Disertai ruam kulit dan lymphadenopathy
Laryngeal diphtheria :
Croup
Acute epiglottitis
Laryngotracheobronchitis
Peritonsillar abscess
Retropharyngeal abscess
Nasal diphtheria :
Foreign body in nose
Rhinorrhea
KOMPLIKASI
Myocarditis :
Biasanya terjadi pada awal minggu kedua
Takikardi atau bradikardi, bunyi jantung redup, muntah, nyeri abdomen, dyspnea

Komplikasi Neurologis:
Paralysis palatum ( akhir minggu ke-2)
Polyneuritis umum ( minggu ke-3 – 6 )
Gangguan akomodasi ( minggu ke-3 )

Komplikasi renal (nefritis):

Oliguria dan proteinuria
 DIAGNOSIS
Riwayat penyakit :
- Keluhan nyeri menelan, demam tidak tinggi
- Keluhan non spesifik (malaise, anoreksia)
- Riwayat imunisasi dan kontak

Pemeriksaan klinis :
- pseudomembran
- bullneck

Diagnosis pasti :
isolasi C. diphteriae
 PEDOMAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DIFTERI

Kementrian Kesehatan RI
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tahun 2017
 SUSPEK DIFTERI

Orang dengan gejala faringitis, tonsilitis, laringitis, trakeitis atau kombinasinya

disertai:

Demam tidak tinggi

Terdapat pseudomembran putih keabu-abuan yang sulit lepas, mudah

berdarah bila dilepas atau bila dilakukan manipulasi

Kementrian Kesehatan RI, 2017

 PROBABLE DIFTERI

Gejala suspected diphtheria, ditambah salah satu dari:

 Pernah kontak dengan kasus (< 2 minggu)

 Imunisasi tidak lengkap, termasuk belum booster
 Berada di daerah endemis Difteri
 Stridor , Bullneck
 Miokarditis dan/ atau komplikasi lain
 Perdarahan submukosa atau petekie pada kulit
 Gagal jantung toksik, gagal ginjal akut
 Meninggal

Kementrian Kesehatan RI, 2017

 KASUS KONFIRMASI

Kasus konfirmasi laboratorium adalah kasus suspek dengan

 Hasil kultur positif Corynebacterium diphtheriae strain toksigenik atau

 PCR positif Corynebacterium diphtheriae yang telah dikonfirmasi dengan Elek test

* Kasus konfirmasi hubungan epidemiologi adalah kasus suspek dan mempunyai

hubungan epidemiologi dengan kasus konfirmasi laboratorium

Kementrian Kesehatan RI, 2017

 KASUS KONTAK DAN CARRIER
Kasus kontak adalah:
- orang serumah
- teman bermain
- teman sekolah (termasuk guru) dan
- teman kerja yang kontak erat dengan kasus

Kasus carrier adalah:

Orang yang tidak menunjukkan gejala klinis,
tetapi hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
positif Corynebacterium diphtheriae
 SIAPA KONTAK?

Siapapun yang kontak erat dengan kasus dalam 7 hari terakhir

dianggap berisiko tertular.
Kontak erat penderita dan karier meliputi
 Anggota keluarga serumah
 Teman, kerabat, pengasuh yang secara teratur mengunjungi rumah
 Teman di sekolah, teman les, teman mengaji, teman sekerja
 Petugas kesehatan di lapangan dan di rumah sakit (tanpa menggunakan APD sesuai prosedur)
 CARRIER DIPHTHERIA

Seseorang yang mengandung kuman difteri di

tenggorokannya, namun yang bersangkutan tidak sakit

 Tetap menular ke sekitarnya

 Perlu diberikan pengobatan untuk menghilangkan Corynebactrium
diphtheriae dari tenggorokannya
 Masa penularan dari karier berlangsung hingga 6 bulan
PRINSIP TATALAKSANA
1. Isolation: Droplet dan Contact Precaution

2. Netralisasi toksin bebas yang beredar dalam sirkulasi dengan pemberian

antitoksin (ADS)

3. Pemberian Antibiotika untuk eradikasi kuman penghasil toksin

4. Terapi Suportif dan simptomatik

5. Tatalaksana komplikasi
 DOSIS PEMBERIAN ADS
Tipe difteri Dosis ADS (IU) Cara pemberian

Difteri kulit 20.000 intravena

Difteri hidung 20.000 intravena

Difteri tonsil 40.000 intravena

Difteri farings 40.000 intravena

Difteri larings 40.000 intravena

Difteri nasofarings 60.000 intravena

Kombinasi lokasi tanpa melibatkan nasal 80.000 intravena

Difteri + penyulit dan/atau bullneck 80.000-100.000 intravena

Terlambat berobat >72 jam, lokasi dimana saja 80.000-100.000 intravena

PEMBERIAN ANTIBOTIK PADA DIFTERI
Kondisi pasien Nama Obat Dosis Pemberian Catatan
Sakit berat Procaine benzyl 50 mg IU/kgBB satu IM, Dalam bentuk serbuk:
tidak sadar penicillin (penicillin G) kali sehari (maksimal total 14 hari 1 g = 1.000.000 IU
1.2 gram /hari) 3 g = 3.000.000 IU

Aqueous benzyl 100.000 IU /kgBB/ IM atau IV lambat Dalam bentuk serbuk:

penicillin (penicillin G) hari dibagi setiap 6 total 14 hari 600 mg = 1.000.000 IU
jam (maks. 4.000.000 3 gram = 5.000.000 IU
IU atau 2,4 gram / (dalam bentuk garam
hari) natrium atau kalium )

Erythromycin 40–50 mg/kgBB/hari IV Begitu kondisi pasien

dibagi setiap 6 jam total 14 haris membaik dan dapat
(maks.500 mg /dosis) minum/menelan,
segera alih pemberian
menjadi per oral
Dapat Phenoxymethyl- 50 mg/kgBB/hari, Oral
menelan penicillin V dibagi setiap 6 jam total 14 hari
(maks.500 mg /dosis)

Erythromycin 40–50 mg/kg/hari Oral

dibagi setiap 6 jam total 14 hari
(maks.500 mg /dosis)

Azithromycin Anak-anak: Oral Belum ada data yang

10–12 mg/kgBB total 14 hari mendukung berapa
satu kali sehari lama pemberian yang
(maks. 500 mg/hari) pasti diperlukan untuk
dewasa: azithromycin
500 mg sekali sehari
Sumber: WHO. Operational protocol for clinical management of Diphtheria Bangladesh, Cox’s Bazar (Version 10th Dec 2017)
 APA YANG HARUS DILAKUKAN RS
DALAM TATALAKSANA KASUS DIFTERI?
 LESSON LEARNED
Waktu pertama Kemenkes menyatakan KLB Difteri hampir semua pasien yang
“dicurigai” Difteri di Rumah Sakit Daerah/Swasta (PPK II) dirujuk ke RS PPK III

Apa alasan merujuk ?

- tidak punya ruang “isolasi khusus” untuk Difteri
- tidak tersedia dan tidak tahu bagaimana cara
mendapatkan ADS
- tidak tersedia laboratorium khusus untuk pemeriksaan
kuman Difteri
 LESSON LEARNED (2)
Cara penularan penyakit difteri “droplet” dan “kontak”
 tidak perlu ruang isolasi khusus seperti untuk
“airborne” (tekanan negatif, hepa filter dan N95)
 rumah sakit PPK II/swasta bisa menyiapkan satu
atau dua ruangan untuk isolasi difteri
 Alat pelindung diri (APD) cukup untuk “droplet” dan
“contact” precaution
Penyediaan ADS dan pemeriksaan laboratorium dapat dikoordinasikan dengan
dinas kesehatan kabupaten/kota dan Provinsi
SURAT EDARAN DIRJEN YANKES TANGGAL 18 DESEMBER 2018
NOMOR: HK.02.02/III/6138/2017, TENTANG
DUKUNGAN PENANGGULANGAN PENINGKATAN KASUS DIFTERI

RS pemerintah dan swasta (terutama di daerah dengan peningkatan kasus) harus

menyediakan vaksin sendiri (Td) untuk menyelanggarakan imunisasi bagi tenaga
kesehatan dan karyawan, termasuk dokter muda dan PPDS

RS menyediakan ruangan isolasi bagi perawatan pasien difteri

Tenaga kesehatan yang merawat pasien difteri menggunakan APD yang sesuai dengan
standar PPI

Melaporkan pasien difteri kepada Dinas Kesehatan setempat

 KEGIATAN POKOK RUMAH SAKIT

a. Penemuan kasus
1. Suspek Difteri dapat ditemukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang merawat kasus di
rumah sakit.
2. Setiap suspek difteri yang ditemukan di Rumah Sakit dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota melalui telpon/SMS

b. Menyediakan ruang isolasi untuk perawatan

c. Menyediakan logistik APD (Masker bedah, penutup kepala, sarung

tangan dan gaun), obat-obatan

Kementrian Kesehatan RI, 2017

 KEGIATAN POKOK RUMAH SAKIT (2)

d. Melakukan pengambilan spesimen laboratorium

e. Melakukan komunikasi risiko kepada keluarga kasus dan pengunjung RS

f. Pencatatan dan Pelaporan Setiap kasus Difteri yang

ditemukan dicatat kedalam format daftar kasus
dan dibuat rekapitulasi pada formulir khusus
kemudian dilaporkan setiap bulan ke Dinas
kesehatan Kabupaten/kota.

Kementrian Kesehatan RI, 2017

PETUGAS MEDIS YANG
KONTAK DENGAN PASIEN
DIFTERI

Tidak perlu minum obat

eritromisin (profilaksis) bila:
- Sudah melakukan
kebersihan tangan dan
APD yang sesuai
- Mendapatkan imunisasi Td

Beri profilaksis bila:

Saat pemeriksaan atau
resusitasi atau tindakan
yang menimbulkan
aerosolisasi tidak
menggunakan APD
KASUS DIFTERI DI RSUD WALED, CIREBON
Kasus 1
Nama : Tisa Humaya
Umur : 13 tahun
Alamat : Serang Kulon, Babakan
No RM : 883200
Ruangan : Soka
Tanggal masuk : 5 Maret 2019
Tanggal pulang : 12 Maret 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang
keluhan sakit tenggorokan 1 hari Sebelum masuk Rumah Sakit. disertai timbul bercak
putih di kedua tonsil dan pasien merasakan suaranya menjadi serak. Pasien juga
merasakan demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan naik turun.
Keluhan disertai mual dan muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. Keluhan sakit
menelan, batuk, pusing, pilek, sesak nafas disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mempunyari riwayat sakit lambung (+), alergi pada obat-obatan, makanan
dan cuaca disangkal.
Riwayat Sosial
Sebelumnya dari keluarga, teman dan tetangga pasien tidak ada yang mengalami
penyakit seperti ini.
Riwayat imunisasi pasien lengkap.
Riwayat kelahiran, pasien lahir secara normal ditolong oleh paraji dengan cukup
bulan, berat badan saat lahir adalah 3 kg.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum tampak sakit sedang, komposmentis dan gizi kesan baik.
Pemeriksaan Tanda vital: TD 110/80 mmHg, N: 111x/menit, RR: 22x/menit, t= 36,6
oC.

Pada status lokalis

didapatkan faring hiperemis, pembesaran tonsil T3-T3 disertai detritus dan membran
putih.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
Hb: 13,5 g/dL, Hct: 39 %, Trombosit: 255.000, Leukosit:16,300 dengan peningkatan
neutrofil segmen : 83%
pengecatan Gram direk
PMN > 20/LPB, Diplococcus gram positif (+), Batang gram positif (+), Batang gram
negatif (+), Difteroid (+), Batang gram positif coryneform (+), Yeast cell, Pseudohifa
dan Hifa (-).
Pewarnaan Neisser
gambaran coryneform dengan granula metakromatik (dicurigai Corynebacterium sp)
KASUS DIFTERI DI RSUD WALED, CIREBON
Kasus 2
Nama : An. Andi Saputra Hartawan
Umur : 7 tahun
Alamat :
No RM :
Ruangan : Soka
Tanggal masuk : 13 Maret 2019
Tanggal pulang :
ANAMNESIS
Keluhan Utama
demam
Riwayat penyakit sekarang
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan naik turun dengan suhu
sekitar 38˚C-39˚C. keluhan disertai batuk sejak 1 minggu yang lalu, dirasakan terus menerus
tanpa disertai pilek. nyeri perut sejak satu hari yang lalu disertai mual dan penurunan nafsu
makan tanpa adanya muntah, selain itu pasien juga merasakan nyeri tenggorokan disertai
nyeri saat menelan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit sehingga menyebabkan pasien
kesulitan untuk menelan.
Keluhan lain seperti menggigil, suara serak, gusi berdarah, mimisan, BAB hitam, suara
mengorok, dan leher bengkak disangkal. Riwayat persalinan dan riwayat imunisasi tidak
diketahui.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum, tampak sakit sedang dengan kesadaran komposmentis
Tanda vital
tekanan darah 100/60, nadi 92x/menit, respirasi 22x/menit, suhu 37,5˚C.
Status lokalis
tampak faring hiperemis dan tonsil T2/T2 terdapat membrane berwarna putih
keabu-abuan yang mudah berdarah (pseudomembran).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hemoglobin 13g/dl, leukosit 16,49 mm3 pada hitung jenis didapatkan hasil
0,1/0,1/0/70/20/9,8.
Pada pemeriksaan swab tenggorokan didapatkan hasil batang Gram negarif (+)
coccus Gram positif (+).
KASUS DIFTERI DI RSUD WALED, CIREBON
Kasus 3
Nama : An. Azmi Bintang S
Umur : 6 tahun
Alamat :
No RM :
Ruangan : Soka
Tanggal masuk : 13 Maret 2019
Tanggal pulang :
ANAMNESIS
Keluhan utama
demam
Riwayat penyakit sekarang
Demam sejak 3 hari SMRS. dirasakan terus menerus, biasanya tinggi saat malam
hari. Pasien sudah diberikan obat penurun panas, namun panas tidak turun. Selain
itu pasien mengeluh nyeri ketika menelan sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan
ditenggorokannya seperti ada sesuatu sehingga pasien kesulitan menelan. Keluhan
nafas berbau busuk disangkal pasien. Pasien merasa suara nafasnya seperti orang
mengorok sejak 4 hari SMRS tetapi tidak sampai menggangu tidur. Keluhan ini tidak
disertai sesak nafas, bengkak pada kedua leher warna kemerahan disangkal.
Keluhan pilek juga dirasakan pasien sejak 7 hari SMRS, berwarna hijau. Keluhan
pilek disertai dengan batuk berdahak, mual (+) Muntah (+) lebih dari > 3 dalam
sehari berisi makanan tidak disertai lendir maupun darah. BAB cair (+) 2 kali dalam
sehari masih ada ampas tidak disertai lendir dan darah, BAK banyak warna kuning
tidak nyeri saat kencing
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat operasi tonsilektomi keduanya satu tahun yang lalu saat usia 6 tahun
Riwayat kelahiran
Pasien lahir ditolong oleh bidan secara spontan usia kehamilan 9 bulan.
Riwayat imunisasi
Pasien mendapat imunisasi DPT 4 kali saat usia 1,2,3 ,4 Bulan.
Riwayat sosial
Adik pasien mengeluhkan keluhan yang sama sehari sebelum pasien mengalami
demam.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, Kesadaran compos mentis.
Tanda vital
Dalam batas normal.
Status lokalis
Pada pemeriksaan tenggorokan, didapatkan tonsil T0-T0 hiperemis (+), faring
hiperemis(+ ), pseudomembran (-). Sedangkan pada pemeriksaan leher tidak
ditemukan adanya pembesaran kelenjar tirodi maupun limfonodi, bullneck (-), nyeri
tekan (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hemoglobin 14,7 gr%, hematokrit 41%, trombosit 433.000 mm3. Dan leukosit
24.280 mm3.
Selain itu telah dilakukan pemeriksaan swab tenggorokan dengan menggunakan
pewarnaan Neisser, gram dan kultur tetapi hasil belum ada.