Bed Side Teaching

Preceptor: dr. Gustomo P, Sp.A

Chrisan Bimo Prayuda

12100118078
 Identitas
• Nama : An. A Z
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• TTL : 5 februari 2004
• Usia : 4 tahun
• Alamat : Kec. Kadungora
• Tanggal Masuk RS : 17 desember 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2018
• Hari perawatan ke : 2
• IDENTITAS IBU PASIEN
• Nama : Ny. Ai Rosmiah
• Usia : 32 tahun
• Alamat : Kec. Kadungora
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• IDENTITAS AYAH PASIEN

• Nama : Tn. Yusuf
• Usia : 32 tahun
• Alamat : Kec. Kadungora
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
Demam

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut setelah dirujuk dari
puskesmas setelah 2 hari dirawat dengan keluhan panas badan
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan demam
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu namun tidak terlalu tinggi.
Panas badan timbul secara tiba-tiba dan dirasakan terutama pada
malam hari. Awalnya Ibu pasien mengatakan panas badan tidak
terlalu tinggi apabila diukur oleh telapak tangan, kemudian sempat
turun seperti normal di pagi dan siang hari, namun kembali tinggi
saat malam hari. Ibu pasien sudah membawa ke klinik dan diberi
obat berupa ibuprofen dan kemudian panas badan dirasakan turun
namun panas badan tidak hilang dan suhu naik lagi setelah
beberapa jam sehingga pasien dibawa ke puskesmas dan dirawat.
 Ibu pasien mengatakan keluhan panas badan yang
dirasakan oleh pasien disertai dengan pusing, lemas
badan, perubahan konsistensi BAB menjadi lebih
lembek dan cair yang hanya terjadi pada awal sakit.
Pusing dan lemas badan dirasakan sejak saat panas
badan muncul. BAB cair terjadi 1 sampai 2 kali dalam
satu hari. BAB tidak disertai dengan lendir, darah dan
bau busuk. BAB terakhir tidak diperhatikan dan hari
ini pasien belum BAB. Ibu pasien juga mengatakan
keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah.
Pasien juga mengatakan tidak ada nyeri perut dan
ulu hati. Pasien juga mengatakan bahwa keluhan
tidak disertai batuk dan pilek.
• Ibu pasien menyangkal keluhan disertai dengan batuk
berdahak lebih dari 2 minggu, batuk berdarah,
penurunan berat badan yang cepat, adanya benjolan di
bagian leher dan sesak napas. Pasien menyangkal ada
keluarga dirumah yang punya riwayat batuk lama dan
harus diobati selama 6 bulan. Pasien juga menyangkal
lingkungan rumahnya dihuni banyak tikus dan sering
terkena banjir, bepergian ke pangandaran atau pantai
pelabuan di sukabumi. Pasien menyangkal BAK
berwarna pekat seperti teh. Pasien juga menyangkal
adanya rasa sakit, panas, perih ketika BAK. Pasien
menyangkal keluhan disertai dengan kejang, penurunan
kesadara, nyeri perut hebat, dan BAB berdarah. Ibu
pasien menyangkal terdapat kelainan jantung pada
pasien sejak lahir, pasien pernah mengalami badan
kebiruan, sesak napas dan mudah lelah.
 Pasien mengatakan bahwa senang
mengkonsumsi jajanan di pinggir jalan. Ibu pasien
mengatakan tidak ada keluarga ataupun tetangga
dekat pasien yang memiliki gejala yang sama
seperti pasien. Ibu pasien mengatakan keluhan
pernah diobati sebelum datang ke RSUD dr slamet
yaitu ke klinik, di klinik pasien diberikan ibuprofen,
panas badan sempat turun namun kembali naik.
• Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluhan panas badan yang lama baru
dirasakan pertama kali. Pasien juga belum
pernah memiliki riwayat rawat inap di rumah
sakit sebelumnya.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa ia hanya tinggal
bertiga di rumah dengan pasien dan mengaku
bahwa keluarga tidak pernah mengalami panas
badan lama yang disertai dengan mencret. Tidak
ada yang mengalami gejala mudah demam,
sariawan yang sulit sembuh, bercak putih di mulut,
dan berat badan menurun. Ibu pasien juga
menyangkal pernah ada yang mengalami batuk
berdahak lama sehingga memerlukan pengobatan
hingga 6 bulan. Ibu juga menyangkal pernah
mengalami demam disertai kuning dan kencing
seperti teh.
• Riwayat Persalinan
Pasien lahir dari Ibu dengan status obstetric P1A0, cukup bulan, ketika
lahir langsung menangis, lahir spontan dengan bantuan bidan, sering ke
bidan untuk kontrol kandungan. Pasien merupakan anak tunggal. Saat hamil,
ibu pasien mengaku bahwa keadaan ibu baik-baik saja, tidak pernah dirawat
di RS. Ibu pasien mengaku lupa dengan berat lahir dan panjang lahir pasien.

• Riwayat Makanan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien diberikan ASI sampai usia 2 tahun.
Saat usia 6 bulan pasien sudah diberikan bubur bayi, dan mulai usia 1 tahun
pasien diberikan makanan bubur nasi dan mulai diperkenalkan dengan
makanan rumah.

• Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien rutin datang ke puskesmas untuk imunisasi.
Ibu pasien hanya ingat saat lahir sudah diberikan suntik yang letaknya
ditangan, dan ketika dilihat scar BCG positif, imunisasi tetes pada mulut, dan
imunisasi yang terakhir pada usia 9 bulan.
• Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien hanya ingat pada usia 1 tahun pasien sudah
mulai mengoceh, dan bisa berjalan di usia 1 tahun 6 bulan, ibu
pasien lupa kapan pasien mulai bisa mengambil barang
dengan 2 jari. Secara sosial menurut Ibu pasien, pasien
berkembang sama dengan teman-teman sebaya nya, namun
memang memiliki perawakan yang lebih kecil.

• Riwayat Sosial
Pasien memiliki banyak teman sebayanya dan sering
bermain dengan teman temannya.
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : compos mentis

• Keadaan umum : tampat sakit sedang
• Tanda vital :

• Tekanan darah: 110/80 mmHg

• Nadi : 89 kali/menit, reguler, equal, isi cukup
• - Respirasi : 24 kali / menit, reguler
• - Suhu : 36,7O C