Syok pada Anak-anak

Singkatan yang Penting

• DO2: Delivery of Oxygen/penyampaian O2
• CO: Cardiac Output
• CaO2
• SVR: Systemic Vascular Resistance/ Tonus
vasukular
• SV: Stroke Volume
• HR: Heart Rate
• SaO2
 SYOK pada Anak: Introduksi
• Definisi: Jaringan tubuh tidak menerima cukup
Oksigen (O2 & “substrate” (glukos) untuk kebutuhan
metaboliknya
• Penyebab morbiditi & mortalitas besar pd anak
• Akibat: Gagal ginjal, Rusak otak, Rusak usus, Gagal
hati/liver, ketidakseimbangan elektrolit, DIC (koagulasi
intravaskular meluas), ARDS (sindrom kegawatan
pernafasan akut), Gagal jantung & kematian.
 Patofisiologi Syok
• Sel2 kekurangan O2 & glukos
Hasil metabolisme aerobik: 36 ATP / molekul glukos
Hasil metabolisme anaerobik: 2 ATP / molekul glukos
plus asam laktat
• Kekurangan energi (ATP) proses2 di dinding sel
gagal & rusak
• Syok Hipoksik: Kekurangan O2
• Syok Iskemik: Kekurangan glukos
Hemodinamik Tekanan Darah
Myocardial
Contractility

Stroke Volume Preload

Cardiac Output Afterload

Blood
Pressure Heart Rate
Systemic Vascular
Resistance

Textbook of Pediatric Advanced Life Support, 1988

 Penyampaian Oksigen ke Sel
Cardiac Output (CO):
Stroke Volume X Heart Rate
Arterial O2 Content (CaO2):
Arterial O2 Saturation
X Hemoglobin

O2 Delivery : CO X CaO2
 Etiologi Syok
Di daerah2 berkembang etiologi syok pada anak:
• Sepsis 57%
• Hipovolemia 24%*
• Distributif 14% (termasuk anafilaksis)
• Kardiogenik 5%
• Obstruktif <1%
*Namun Hipovolemia penyebab terbesar di
daerah2 kurang berkembang.
 Syok Hipovolumik
“Kekurangan volum darah intravaskular”
Kehilangan volum Intravaskular:
gastroenteritis, kebakaran, diabetes insipidus,
kepanasan
Perdarahan: trauma, bedah, dari traktus
pencernaan
Kehilangan interstitial: kebakaran, sepsis,
sindrom nefrotik, asites
 Syok Hipovolumik krn Gastroenteritis
• Mortalitas: 6 – 20 juta anak mati setiap tahun
• Anak dpt kehilangan 10 – 20% volum cair
edaran (circulating volume) dlm 1 – 2 jam!
• Emesis & disenteri (BAB darah) merumitkan
• Penyebab:
Virus: Rotavirus, Adenovirus, Enterovirus dll
Bakteri: Shigella, Salmonella, E. Coli, Cholera
Protozoa: Amoeba
Syok Hipovolumik krn Bocoran Kapilar
“Third Spacing”
• Volum intravaskular dikurangi karena bocoran
serum dari kapilar masuk rongga interstitial
• Hasil ironis: syok & edema (dikira overload)
• Penyebab:
Dengue Hemorrhagic Fever / Sindrom Syok
Sepsis
Kebakaran
 Syok Obstruktif
Ada perlawanan fisik  CO & SVR (tonus) 
 Kelainan Jantung Bawaan (tampak pd neonatus)
 Koarktasi Aorta  Stenosis katub Aorta
 Kerusakan katub jantung dari Demam Rumatik
 Endokarditis Bakteri Subakut
 Kardiomyopati hipertrofik
 Sepsis* (Status ahkir: obstruksi kapilar krn DIC)
 Tamponad Jantung: perikarditis konstiktif:
TBC, hipotiroid
 Tamponad Jantung
TBC: Perikarditis Konstriktif
Bayangan jantung mirip
“kresek penuh air”
Denyut jantung
terdengar“jauh”
(meredup)
Terapi darurat:
Nanah diisap dgn
jarum & speit besar
 Syok Distributif
• Tonus vaskular melemah: vasodilasi (melebar)
• Vasodilasi menambah kapasitas sistem vena
• Hasilnya hipovolemia relatif ( preload)
walaupun tiada kehilangan cairan intravaskular
• Penyebab:
Anafilaksis: obat, vaksin, darah, bisa, makanan
Luka nurologis: otak, spinal: putus input syaraf
simpatetik  bradikardi & hipotensi
Sepsis*: krn toksin2 & mediator2 vasoaktif
 Syok Kardiogenik
• Kontraktiliti jantung lemah  mengurangi SV
(volum nadi) & CO (output jantung)
• Penyebab
 Gagal Jantung Kongesti (darah mogok di paru)
 Penyakit Jantung Iskemia (jarang pd anak)
 Kardiomyopathi: virus
 Obat2
 Sepsis*
 Syok Kardiogenik
Kardiomegali (CHD)
Bayangan jantung
tetap tetapi semua
aspek membesar
 *Syok Sepsis
• Respons inflamasi sistemik (seluruh tubuh) krn
adanya mikrob2 & racunnya.
• Semua faktor penyampaian O2 dilemahkan
 Endotoksin  mediator2 inflamasi: sitokin2,
interlukin2, aktivasi komplemen, bradykinin2
 Enzim Sintatase Oksid Nitrik (NO) dilatasi
vena
 Kerusakan kapilar  bocoran serum
 Kontraktiliti jantung dilemahkan : output 
 Koagulasi Intravaskular (DIC): perdarahan &
obstruksi kapilar2 di organ vital
 Syok Anafilaksis
Anafilaksis: reaksi imun akut
yg dahsyat & melipatkan
lebih dari 2 sistem organ
Pemicu: obat, vaksin, darah,
sengatan serangga, bisa,
makanan dll
Akibat anafilaksis: degranulasi
sel2 mast  pelepasan
histamin  vasodilatasi.
“TMI”: Too much information!
 Gejala Akut Anafilaksis Multi-sistem
• Saluran Nafas Atas: stridor, suara parau, bersin, rinorea,
dispnea krn edema pd tenggorakan, bibir & lidah

 Saluran Nafas Bawah: batuk, dispnea, takipnea, mengik

(asma) krn bronkospasm, apnea
• Kardiovaskular: takikardia, aritmia, nadi lemah & cepat,
pallor, hipotensi, vertigo, gelisah,  sadar, sinkope
• Kulit: Eritema (tenggorakan, lidah bibir), angioedema,
gatal (pruitis), urtikaria, pucat
• Saluran Cerna: nyeri abdomen, mual, muntah, diare
Dispnea pd Anafilaksis
Angioedema & Urtikaria
Pencegahan Anafilaksis dari Antibiotik?
• Tindakan tes kulit untuk kemungkinan
terjadinya Anafilaksis dari antibiotik tertentu
(menginjeksi sedikit antibiotik sukutan) tidak
pernah didukung riset.
• Tes kulit yg negatif pun masih dapat kena
anafilaksis
• Tes kulit yg positif mungkin sekali tidak akan
kena anafilaksis
• Jadi tes kulit antibiotik tidak dianjurkan &
tidak menolong (kecuali di ...) =]
 Anamnesa Syok Bervariasi
• Umum: lemah, letargi, malaise, tidak mau
minum/makan, output urin 
• Banyak muntah & menceret: Hipovolemia
• Trauma (tusukan / tumpul) pd abdomen,
patah tulang besar (terbuka / tertutup): syok
hemorraghica
• Demam (lebih pd pasien lemah imun,
immunocompromised) neonatus, diobati krn
kanker: Syok Sepsis
• Sengatan, injeksi, makan alergen: Anafilaksis
 Permeriksaan Fisik Syok
• Status mental / kesadaran menurun
• Vasokontriksi* kulit extremitas:
 Nadi: cepat & biasanya* lemah
 Extremitas: biasanya* dingin, basa
 Kulit: biasanya* pucat,
biru (sianosis),
bermarmer (mottling) >
(*kecuali awalnya syok
anafilaksis & syok sepsis)
 Syok Kompensasi vs Dekompensasi
• Syok kompensasi berarti perfusi pada kulit &
organ2 , namun tekanan darah sistol sentral
masih tertahan “cukup” untuk otak & jantung
• Syok dekompensasi tekanan darah sentral sistolik
menurun < 5% normal
 Neonatus: <60 mgHg
 Bayi (< 1 thn): <70 mgHg
 Anak (> 1 thn): <70mgHg + (2 X umur tahun)
Contoh: Anak 10 thn: 70 + (2 X 10) = <90 mgHg
 Permeriksaan Fisik Syok: Nadi
• Output Jantung (CO): stroke volume (SV) X
nadi (Heart Rate).
• Untuk menahan CO, kalau SV turun, nadi
ditingkatkan: takikardi
• Pada anak takikardi juga bisa terjadi karena
demam, takut, nyeri, gelisah
• Namun takikardi pd waktu pasien “tenang”
sangat berarti sebagai kemungkinan tanda
awal syok.
 Permeriksaan Fisik Syok: Perfusi Kulit
• Pada syok (penyampaian O2 ) darah dialihkan
dgn cara vasokonstriksi ke organ vital (jantung &
otak) dari organ non-vital (kulit)  dingin, pucat
• Capillary refill: jari atau anterior kaki dicepit
selama 5 detik lalu dilepas. Waktu menjadi
merah kembali biasanya dalam 2 – 3 detik.
• Kalau waktu pengisian
kembali >4 detik: ada
vasokonstriksi kulit yg
penting: syok
 Permeriksaan Fisik Syok: Perfusi Kulit
Kecualian pd Awalnya Syok Distributif
• Pada awal syok distributif, proses vasodilatasi
umum menghambat proses vasokonstriksi kulit.
• Contoh: awalnya syok anafilaksis & syok sepsis
• Darah tidak dialihkan dari kulit. Maka kulit lebih
hangat & merah. Nadi cepat tetapi kuat
• Capillary Refill pada awal syok distributif lebih
cepat dari normal: 1 – 2 detik
 Syok Kardiogenik vs Nonkardiogenic
• Syok Kardiogenik jarang pada anak kecuali ada
kelainan jantung bawaan (neonatus lebih sering)
• Natalaksana untuk syok kardiogenik sangat
berbeda drpd syok non kardiogenik
• Tanda syok kardiogenik:
 Takikardia
 Hepatomegali
 Irama “gallop” jantung
 Bising (murmur) jantung
 Precordial heave
 Distensi vena jugular
 Evaluasi Syok
• Tanda syok awal
– Takikardia
– Capillary refill lama
– Rewel, irritable
• Tanda syok akhir
– Bradikardi
– Status mental  (letargi, koma)
– Hipotonia, Refleks tendon 
– Pernafasan Cheyne-Stokes
– Hipotensi tanda sangat akhir
– Tekanan darah Sistol BP < 70 + (2 X umur tahun)
 Tindakan Evaluasi Syok
• Tindakan A B C (Airway Breathing, Circulation)
selalu berprioritas sblm tindakan evaluasi apapun
Evaluasi Syok
• DL & Differential
• Panel Serum Metabolik
• Radiograf Thorax
• Status Asam-Basah (acid-base)
Pemeriksaan Darah Lengkap (CBC)
• Anemia (hemoglobin ) mengurangi
penyampaian O2 ke sel (memberatkan syok)
• Lukositsos dapat menandai sepsis (klasik)
• Lukopenia menandai sepsis pd neonatus
• Nutrofilia (Differential) menandai infeksi bak.
• Tambahan sel nutrofil BAN lebih peka
• Nutropenia dapat menandai status imun 
• Trombositopenia menandai DHF & DIC
 Perhitungan Normal Lukosit pd Anak
Saat lahir: 9000 - 30 000!
Umur 24 jam: 9400 - 34 000!
Umur 1 bulan: 5000 - 19 000
Umur 1-3 tahun: 6000 - 17 500
Umur 4-7 tahun: 5500 - 15 500
Umur 8-13 tahun: 4500 - 13 500
Pada anak yg berumur 2 sampai 5 tahun: SDP yg
paling banyak ialah limfosit
Pada bayi (< 2 tahun) dan anak > 5 tahun: SDP yang
paling banyak ialah nutrofil.
 Pemeriksaan Panel Serum Metabolik
• Hipernatremia (Na > 150) menandai hipovolemia
• Hiponatremia (Na < 130) menandai hipovolemia
• BUN (ureum) & Kreatinin  menandai hipovolemia
• CO2  menandai asidosis metabolik
• Tes Faal Hepar (LFTs) AST)  & (ALT)  menandai
kerusakan sel hati (bukan diagnosa HEPATITIS!)
• Hipoglukemia (glukos < 40 - 50) merusak otak, dll
• Hipokalemia (K < 3.5) menandai asidosis / faal ginjal
 Radiograf Toraks

Kardiomegali Pneumonia
 Satus Asam/Basah (Acid Base)
• Syok ( 02 di sel)  metabolisme ananerobik
•  asam laktat = asidosis matabolik
•  Bikarbonat serum 
(normal: 20 to 29 mEq/L
• &  Laktat serum 
(normal: 0,5 to 2,2 mmol/L darah vena &
0,5 to 1,6 mmol/L darah arteri
• Diare dapat mengurangi kadar bikarbonat lagi
 Natalaksana Syok pada Anak
Langkah-langkah Pertama
• Apapun penyebabnya Syok prioritaskan
menjamin A B C
• Airway: Saluran nafas bebas hambatan
• Breathing: Pernafasan cukup untuk membawa
O2 ke tubuh
• Circulation: Sirkuasi darah lancar & cukup
• Pasang Pulse Oximeter & Monitor jantung
kalau ada
• Periksa glukos serum langsung bila alatnya ada
Tatalaksana Syok: Saluran Nafas
– Selalu memberi O2 tambahan
– Intubasi Endotrakeal & ventilasi apabila
kemungkinan kegagalan pernafasan tambah kuat.
• Lebih aman & mudah bila dilakukan sebelum
kegagalan
• Mengurangi tekanan intratoraks negatif
• Oksigenasi ditambah, Penyampaian O2 lebih
baik & konsumsi O2 dikurangi
• Dapat membuat hyperventilasi kalau perlu
untuk mengurangi asidosis
 Tatalaksana Syok: Sirkulasi Darah
– Terdasar etiologi (penyebab) yang diduga
– Volum intravaskular diperbaiki cepat
• IV Periferal di 2 situs yg stabil & lancar
• Infus Intra Oseus (I.O.) bila pasien < 4 tahun
• Kateter Vena Sentral lebih ideal
• Cairan IV Isotonik: Normal Saline, Ringers Laktat,
atau 5% albumin
• Darah atau Paked RBC bila ada perdarahan besar
atau bila status tidak stabil ssdh 60cc/kg cairan
kristaloid
• Ingat anemia memburukkan keadaan pasien
hipoksik & syok
 Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Hipovolemia
• Penyebab kematian anak sedunia # 2 (dulu #1)
• Penyebab
• Kekurangan Air (diare, muntah, kurang
minum, diabetes & kebakaran luas)
• Kekurangan darah (trauma & kecelakaan;
perdarahan okultus, patah tulang spt
pelvis, truma pd abdomen)
• Preload turun  SV  dan CO .
• Kompensasi: HR dan SVR (tonus) 
 Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Hipovolemia
• Dasar Terapi: Tambah cairan
• Angka dihidrasi sering dikira lebih sedikit daripada
kenyataan.
– Sering evaluasi ulang: Perfusi (cap refill), output urin,
tanda2 vital.
– Hepatomegali & rales di paru: tanda kelebihan hidrasi
• Cairan Infus kristaloid Isotonic:
NS (Normal Saline) & RL (Ringers Laktat)
– 20cc/kg diberi cepat (5 mnt)
– boleh diulang 2 kali lagi (total 60cc/kg) bila faal jantung
normal kalau syok blm diatasi
– NS dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik (jarang)
 Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Syok & Sepsis: Hati-hati!
• Di New England Journal of Medicine 30/6/12
“Mortality after Fluid Bolus in African Children with
Severe Infection” (FEAST Trial)
• 3141 anak di Afrika dgn infeksi berat (57% malaria)
& syok dibagi 3 kelompok: (a) terima bolus Albumin
5% (b) terima bolus NS (0,9%) & kontrol. Kalau syok
sangat berat masuk (a) atau (b). Semua Rx lain sama
• Mortalitas pd 48 Jam: (a) Albumen bolus 10,6%
(b) NS bolus 10,5% (c) Kontrol 7.3%
• Rupanya Rx Bolus lebih bahaya pd anak syok dgn
Anemia berat, Pneumonia, Meningitis & Enkefelitis
 Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Syok Kardiogenik: Hati-hati!
• Sulit membedakan syok hipovolemik dari syok
kardiogenik murni kalau tiada tanda jantung yg
khas
• Sesudah memberi bolus cairan kristoloid
pertama, bila statusnya tidak membaik sama
sekali atau memburuk, syok kardiogenik diduga.
• Monitor CVP perlu dipasang
• Pengobatan inotropik
• Perlu memanggil spesialis Kardiologi
 Obat Vaso-aktif / Kardiotonik
• Dopamine
– 1-5 mcg/kg/min: dopaminergic
– 5-15 mcg/kg/min: lebih beta-1
– 10-20 mcg/kg/min: lebih alpha-1
– dapat berhasil mengatasi syok distributif
• Dobutamine
– 2.5-15 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta-2
– dapat berhasil mengatasi syok kardiogenik
• Epinephrine
– 0.05-0.1 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta-2
– > 0.1 to 0.2 mcg/kg/min: alpha-1
• Norepinephrine
– 0.05-0.2mcg/kg/min: only alpha and beta-1
– Batas atas 1mcg/kg/min
• Phenylephrine
– 0.1-0.5mcg/kg/min: alpha murni
 Natalaksana Syok pada Neonatus &
Bayi: Mungkin perlu Infus Dextros
• Pd Neonatus & bayi (< 1 thn) cadangan
glikogen terbatas, maka muda hipoglukemia
• Glukos serum perlu dievaluasi (at bedside!)
segera
• Bila glukos serum rendah (<40 - 50 mg/dl
neonatus), memberi Dextros 0.5-1 g/kg IV
• Pemberian Dextros sbg infus sinambungan
(continuous infusion) lebih aman & berhasil.
 Natalaksana Syok pada Anak
Syok Obstruktif
• Tampak sering sama dgn syok hipovolemik
• Natalaksana pertama juga sama: Bolus Infus
Kristaloid (RS/NS)
• Penyebab tamponade dikoreksi
– Dranasi rongga pericardium
– chest tube (pneumotoraks)
– Bedah
• Penyebab DIC dikoreksi (sepsis?)
 Natalaksana Syok pada Anak
Syok Distributif
• CO  & SVR (tonus)  (terbalik drpd syok
hipovolemik, Kardiogenik & obstruktif)
• Masalahnya: distribusi saluran darah keliru 
perfusi jaringan tidak cukup.
• Disebab pelepasan endotoxin, zat2 vasoaktif,
aktifasi komplemen & trombosis kapilar
• Penyebab paling sering: Syok Sepsis Awal
 Natalaksana Syok pada Anak
Syok Distributif
• Tujuan: Menahan volum intravaskular & menghindari
tambahan cairan di interstisium (3rd space)
– Bolus cairan IV Kristaloid pada awalnya, sampai
40cc/kg tanpa CVP
– Tambahan cairan sesuai hasil tes lab
– Obat Vasoaktif/Kardiotonic sering diperlu
– Mengobati penyebab dasar:
> Sepsis: obat antibiotik/antimikrobial
> Anafilaksis: Epinefrin IM dll
 Tatalaksana darurat Anafilaksis
Epinefrin IM: Epipen ®

www.medscape.com/viewarticle/554150?sssdmh=dm1.327437&src=top10

• Jr. (.15mg) dan regular (.3mg)

– 10kg sampai 25kg: 0.15mg IM (Jr)
– >25kg: 0.3mg IM (Regular)
– [Bila<10kg: dosis 0,01mg/kg IM]
• Bagi siapapun yg beraksi thdp kacang
tanah, ikan, kacang & biji lain (& sengatan
insekta hymenoptera!)
• Bagi siapapun yg beraksi berat terhadap
susu, telor, buah, sayur
• Kalau suntik ditunda, tambah bahaya
• Pasien dididik untuk menyuntik diri.
 Natalaksana Syok Sepsis pada Anak
Antibiotik IV
• Umur 0 – 3 bulan:
Ampicillin + Gentamicin & mungkin Cephtriaxone
 Umur 3 – 5 bulan
Cefotaxime / Cephtriaxone / Cefuoxime
 Umur 6 bulan – 6 tahun (& lebih)
 Cefataxime plus Antibiotik Mikrolide*
(*Erythromycin, Azithromycin atau Clarithromycin)
 Natalaksana Syok pada Anak
Koreksi Kadar Bikarbonit?
• Asidosis Metabolik asal dari metabolisme anaerobik krn
hipoperfusi jaringan, tidak menerima cukup O2 & glukos
• Asidosis berat melemahkan kontraktility otot miocardium
serta mengurangi hasilnya zat katekolamin2
• Tatalaksana utama:
– Memberi cairan infus sesuai dgn derajat syoknya
– Mengontrolkan pernafasan dengan alat ventilator
• Memberi “Buffer” Bikarbonit (msh dianggap kontroversi)
– Sodium Bicarbonate 1 – 2 meq / kg BB atau
– Koreksi ½ = 0.3 x BB (kg) X base deficit
 Natalaksana Syok pada Anak
Pemberian Kortikosteroid?
• Banyak riset menunjukkan bhw tiada keuntungan
dgn memberi kortikosteroid pd anak yg menderita
syok. Malah mungkin ada kerugian. Tetapi masih
ada banyak dokter yg memberinya bagaikan
“Sakremen bagi Orang Sekarat”.
• Namun satu riset pd pasien syok sepsis dewasa yg
tahan hidup krn dependen pd obat inotropik slm 48
jam. Pasien menerima Hydrokortison 100mg TID X 5
hari (dos mega, supraphisiologik). Syok dpt diatasi
pd 68% dari penerima hydrokortison sedangkan
hanya pd 21% dari pasien kontrol.
Algorithm
mengatasi SYOK
http://emedicine.medscape.co
m/article/1833578-medication
 Kesimpulan SYOK pd Anak
• Tujuan Terapi: Idientifikasi, Evaluasi &
Pengobatan untuk keadaan SYOK sedini mungkin.
• Prioriti2 utama tetap A B C.
•

• Resusitasi Cairan mulai dgn carian infus kristaloid

20cc / kg BB (atau cairan infus koloid 10cc /kg BB
• Natalaksana selanjutnya sesuai dengan etiologi
(penyebab) dan kondisi hemodinamik pasien.
• Intervensi awal & bijaksana adalah kunci sukses
 Helpful Websites
• Shock in Pediatrics
http://emedicine.medscape.com/article/1833578
-overview
• Shock in Children
http://www.slideworld.org/viewslides.aspx/SHOC
K-IN-CHILDREN-ppt-45173
• FEAST Trial in
Africahttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJ
Moa1101549
• Commentary on FEAST
Trialhttp://www.thelancet.com/journals/lancet/a
rticle/PIIS0140-6736(12)60260-8/fulltext