Dokumen - Tips - Syok Pada Anak Anakppt
Dokumen - Tips - Syok Pada Anak Anakppt
Blood
Pressure Heart Rate
Systemic Vascular
Resistance
O2 Delivery : CO X CaO2
Etiologi Syok
Di daerah2 berkembang etiologi syok pada anak:
• Sepsis 57%
• Hipovolemia 24%*
• Distributif 14% (termasuk anafilaksis)
• Kardiogenik 5%
• Obstruktif <1%
*Namun Hipovolemia penyebab terbesar di
daerah2 kurang berkembang.
Syok Hipovolumik
“Kekurangan volum darah intravaskular”
Kehilangan volum Intravaskular:
gastroenteritis, kebakaran, diabetes insipidus,
kepanasan
Perdarahan: trauma, bedah, dari traktus
pencernaan
Kehilangan interstitial: kebakaran, sepsis,
sindrom nefrotik, asites
Syok Hipovolumik krn Gastroenteritis
• Mortalitas: 6 – 20 juta anak mati setiap tahun
• Anak dpt kehilangan 10 – 20% volum cair
edaran (circulating volume) dlm 1 – 2 jam!
• Emesis & disenteri (BAB darah) merumitkan
• Penyebab:
Virus: Rotavirus, Adenovirus, Enterovirus dll
Bakteri: Shigella, Salmonella, E. Coli, Cholera
Protozoa: Amoeba
Syok Hipovolumik krn Bocoran Kapilar
“Third Spacing”
• Volum intravaskular dikurangi karena bocoran
serum dari kapilar masuk rongga interstitial
• Hasil ironis: syok & edema (dikira overload)
• Penyebab:
Dengue Hemorrhagic Fever / Sindrom Syok
Sepsis
Kebakaran
Syok Obstruktif
Ada perlawanan fisik CO & SVR (tonus)
Kelainan Jantung Bawaan (tampak pd neonatus)
Koarktasi Aorta Stenosis katub Aorta
Kerusakan katub jantung dari Demam Rumatik
Endokarditis Bakteri Subakut
Kardiomyopati hipertrofik
Sepsis* (Status ahkir: obstruksi kapilar krn DIC)
Tamponad Jantung: perikarditis konstiktif:
TBC, hipotiroid
Tamponad Jantung
TBC: Perikarditis Konstriktif
Bayangan jantung mirip
“kresek penuh air”
Denyut jantung
terdengar“jauh”
(meredup)
Terapi darurat:
Nanah diisap dgn
jarum & speit besar
Syok Distributif
• Tonus vaskular melemah: vasodilasi (melebar)
• Vasodilasi menambah kapasitas sistem vena
• Hasilnya hipovolemia relatif ( preload)
walaupun tiada kehilangan cairan intravaskular
• Penyebab:
Anafilaksis: obat, vaksin, darah, bisa, makanan
Luka nurologis: otak, spinal: putus input syaraf
simpatetik bradikardi & hipotensi
Sepsis*: krn toksin2 & mediator2 vasoaktif
Syok Kardiogenik
• Kontraktiliti jantung lemah mengurangi SV
(volum nadi) & CO (output jantung)
• Penyebab
Gagal Jantung Kongesti (darah mogok di paru)
Penyakit Jantung Iskemia (jarang pd anak)
Kardiomyopathi: virus
Obat2
Sepsis*
Syok Kardiogenik
Kardiomegali (CHD)
Bayangan jantung
tetap tetapi semua
aspek membesar
*Syok Sepsis
• Respons inflamasi sistemik (seluruh tubuh) krn
adanya mikrob2 & racunnya.
• Semua faktor penyampaian O2 dilemahkan
Endotoksin mediator2 inflamasi: sitokin2,
interlukin2, aktivasi komplemen, bradykinin2
Enzim Sintatase Oksid Nitrik (NO) dilatasi
vena
Kerusakan kapilar bocoran serum
Kontraktiliti jantung dilemahkan : output
Koagulasi Intravaskular (DIC): perdarahan &
obstruksi kapilar2 di organ vital
Syok Anafilaksis
Anafilaksis: reaksi imun akut
yg dahsyat & melipatkan
lebih dari 2 sistem organ
Pemicu: obat, vaksin, darah,
sengatan serangga, bisa,
makanan dll
Akibat anafilaksis: degranulasi
sel2 mast pelepasan
histamin vasodilatasi.
“TMI”: Too much information!
Gejala Akut Anafilaksis Multi-sistem
• Saluran Nafas Atas: stridor, suara parau, bersin, rinorea,
dispnea krn edema pd tenggorakan, bibir & lidah
Kardiomegali Pneumonia
Satus Asam/Basah (Acid Base)
• Syok ( 02 di sel) metabolisme ananerobik
• asam laktat = asidosis matabolik
• Bikarbonat serum
(normal: 20 to 29 mEq/L
• & Laktat serum
(normal: 0,5 to 2,2 mmol/L darah vena &
0,5 to 1,6 mmol/L darah arteri
• Diare dapat mengurangi kadar bikarbonat lagi
Natalaksana Syok pada Anak
Langkah-langkah Pertama
• Apapun penyebabnya Syok prioritaskan
menjamin A B C
• Airway: Saluran nafas bebas hambatan
• Breathing: Pernafasan cukup untuk membawa
O2 ke tubuh
• Circulation: Sirkuasi darah lancar & cukup
• Pasang Pulse Oximeter & Monitor jantung
kalau ada
• Periksa glukos serum langsung bila alatnya ada
Tatalaksana Syok: Saluran Nafas
– Selalu memberi O2 tambahan
– Intubasi Endotrakeal & ventilasi apabila
kemungkinan kegagalan pernafasan tambah kuat.
• Lebih aman & mudah bila dilakukan sebelum
kegagalan
• Mengurangi tekanan intratoraks negatif
• Oksigenasi ditambah, Penyampaian O2 lebih
baik & konsumsi O2 dikurangi
• Dapat membuat hyperventilasi kalau perlu
untuk mengurangi asidosis
Tatalaksana Syok: Sirkulasi Darah
– Terdasar etiologi (penyebab) yang diduga
– Volum intravaskular diperbaiki cepat
• IV Periferal di 2 situs yg stabil & lancar
• Infus Intra Oseus (I.O.) bila pasien < 4 tahun
• Kateter Vena Sentral lebih ideal
• Cairan IV Isotonik: Normal Saline, Ringers Laktat,
atau 5% albumin
• Darah atau Paked RBC bila ada perdarahan besar
atau bila status tidak stabil ssdh 60cc/kg cairan
kristaloid
• Ingat anemia memburukkan keadaan pasien
hipoksik & syok
Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Hipovolemia
• Penyebab kematian anak sedunia # 2 (dulu #1)
• Penyebab
• Kekurangan Air (diare, muntah, kurang
minum, diabetes & kebakaran luas)
• Kekurangan darah (trauma & kecelakaan;
perdarahan okultus, patah tulang spt
pelvis, truma pd abdomen)
• Preload turun SV dan CO .
• Kompensasi: HR dan SVR (tonus)
Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Hipovolemia
• Dasar Terapi: Tambah cairan
• Angka dihidrasi sering dikira lebih sedikit daripada
kenyataan.
– Sering evaluasi ulang: Perfusi (cap refill), output urin,
tanda2 vital.
– Hepatomegali & rales di paru: tanda kelebihan hidrasi
• Cairan Infus kristaloid Isotonic:
NS (Normal Saline) & RL (Ringers Laktat)
– 20cc/kg diberi cepat (5 mnt)
– boleh diulang 2 kali lagi (total 60cc/kg) bila faal jantung
normal kalau syok blm diatasi
– NS dapat menyebabkan asidosis hiperkloremik (jarang)
Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Syok & Sepsis: Hati-hati!
• Di New England Journal of Medicine 30/6/12
“Mortality after Fluid Bolus in African Children with
Severe Infection” (FEAST Trial)
• 3141 anak di Afrika dgn infeksi berat (57% malaria)
& syok dibagi 3 kelompok: (a) terima bolus Albumin
5% (b) terima bolus NS (0,9%) & kontrol. Kalau syok
sangat berat masuk (a) atau (b). Semua Rx lain sama
• Mortalitas pd 48 Jam: (a) Albumen bolus 10,6%
(b) NS bolus 10,5% (c) Kontrol 7.3%
• Rupanya Rx Bolus lebih bahaya pd anak syok dgn
Anemia berat, Pneumonia, Meningitis & Enkefelitis
Natalaksana Syok pada Anak
Mengatasi Syok Kardiogenik: Hati-hati!
• Sulit membedakan syok hipovolemik dari syok
kardiogenik murni kalau tiada tanda jantung yg
khas
• Sesudah memberi bolus cairan kristoloid
pertama, bila statusnya tidak membaik sama
sekali atau memburuk, syok kardiogenik diduga.
• Monitor CVP perlu dipasang
• Pengobatan inotropik
• Perlu memanggil spesialis Kardiologi
Obat Vaso-aktif / Kardiotonik
• Dopamine
– 1-5 mcg/kg/min: dopaminergic
– 5-15 mcg/kg/min: lebih beta-1
– 10-20 mcg/kg/min: lebih alpha-1
– dapat berhasil mengatasi syok distributif
• Dobutamine
– 2.5-15 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta-2
– dapat berhasil mengatasi syok kardiogenik
• Epinephrine
– 0.05-0.1 mcg/kg/min: kebanyakan beta-1, beberapa beta-2
– > 0.1 to 0.2 mcg/kg/min: alpha-1
• Norepinephrine
– 0.05-0.2mcg/kg/min: only alpha and beta-1
– Batas atas 1mcg/kg/min
• Phenylephrine
– 0.1-0.5mcg/kg/min: alpha murni
Natalaksana Syok pada Neonatus &
Bayi: Mungkin perlu Infus Dextros
• Pd Neonatus & bayi (< 1 thn) cadangan
glikogen terbatas, maka muda hipoglukemia
• Glukos serum perlu dievaluasi (at bedside!)
segera
• Bila glukos serum rendah (<40 - 50 mg/dl
neonatus), memberi Dextros 0.5-1 g/kg IV
• Pemberian Dextros sbg infus sinambungan
(continuous infusion) lebih aman & berhasil.
Natalaksana Syok pada Anak
Syok Obstruktif
• Tampak sering sama dgn syok hipovolemik
• Natalaksana pertama juga sama: Bolus Infus
Kristaloid (RS/NS)
• Penyebab tamponade dikoreksi
– Dranasi rongga pericardium
– chest tube (pneumotoraks)
– Bedah
• Penyebab DIC dikoreksi (sepsis?)
Natalaksana Syok pada Anak
Syok Distributif
• CO & SVR (tonus) (terbalik drpd syok
hipovolemik, Kardiogenik & obstruktif)
• Masalahnya: distribusi saluran darah keliru
perfusi jaringan tidak cukup.
• Disebab pelepasan endotoxin, zat2 vasoaktif,
aktifasi komplemen & trombosis kapilar
• Penyebab paling sering: Syok Sepsis Awal
Natalaksana Syok pada Anak
Syok Distributif
• Tujuan: Menahan volum intravaskular & menghindari
tambahan cairan di interstisium (3rd space)
– Bolus cairan IV Kristaloid pada awalnya, sampai
40cc/kg tanpa CVP
– Tambahan cairan sesuai hasil tes lab
– Obat Vasoaktif/Kardiotonic sering diperlu
– Mengobati penyebab dasar:
> Sepsis: obat antibiotik/antimikrobial
> Anafilaksis: Epinefrin IM dll
Tatalaksana darurat Anafilaksis
Epinefrin IM: Epipen ®
www.medscape.com/viewarticle/554150?sssdmh=dm1.327437&src=top10