CASE REPORT

GASTROENTERITIS AKUT
DEHIDRASI SEDANG

DOKTER PEMBIMBING :
DR. FRANKY SIENTORO, SP.A

PUTRI SARI MELIALA

1161050238
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
KRISTEN INDONESIA
 Status IGD

Tanggal masuk : 02 – 01 – 2016

Jam : 09.04 WITA

IDENTITAS
Nama : Juan Zoan
Umur : 9 bulan 14 hari
Jenis Kelamin : Laki – laki
 Keluhan Utama

 Keluhan Utama : BAB cair ± 6x / hari

 Keluhan Tambahan : Muntah ±8x / hari dan demam

 Riwayat Penyakit Sekarang
ALOANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan BAB cair ± 6 kali/hari sejak 2 hari

SMRS. Konsistensi tinja berampas, dan berwarna hijau kekuningan,
bau busuk, lendir dan darah disangkal. Awalnya pasien demam 2 hari
yang lalu, demam muncul secara perlahan lahan dan naik turun.
Menggigil saat demam disangkal. Pasien sudah diberikan obat
penurun demam namun hanya sedikit perbaikan. Selanjutnya pasien
mengeluhkan mual dan muntah ± 8 kali, adanya darah disangkal.
ALOANAMNESIS
3 hari sebelumnya pasien batuk berdahak dan pilek berwarna
bening, cair. Sesak napas disangkal. BAK jarang, dalam 12 jam
terakhir hanya 2x berwarna kuning pekat. Nafsu makan pasien
berkurang namun pasien kuat untuk minum seperti orang
kehausan. Sampai saat ini pasien masih minum ASI dicampur
dengan susu formula. Riwayat kejang demam disangkal. Riwayat
flek paru atau pengobatan batuk 6 bulan disangkal. Pasien baru
pertama kali mengalami hal ini.
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

 disangkal  disangkal
 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran

 Perawatan Antenatal:  Tempat lahir :Rumah Sakit

 Trimester I –  Penolong persalinan : Dokter
 Cara Persalinan : Spontan
 Trimester II 1x/ bulan di RS
Nunukan
 Penyulit : -
 Masa Gestasi : Cukup bulan
 Trimester III 3x/ bulan di RS
 Keadaan bayi:
Nunukan  BBL 3100gr
 PB 49cm
 Penyakit Kehamilan:  LK 34
 Langsung menangis
 Hipertensi  Nilai APGAR 7/8
 Kelainan bawaan -
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG DAN
IMUNISASI

Riwayat Tumbuh
Riwayat Imunisasi
Kembang

 Gigi pertama : 8 bulan  Vaksin :

 BCG 1 bulan
 Psikomotor :
 DPT/PT 2 bulan, 4 bulan.
 Tengkurap 4 bulan
6 bulan
 Duduk 6 bulan  Polio 0 bulan (1hari)
 Berdiri 8 bulan  Campak 9 bulan
 Berjalan –  Hepatitis B 0 bulan (1

 Berbicara –
hari)
 MMR –
 Membaca / menulis –
 TIPA –
 Riwayat Makanan

 Pasien mengikuti program ASI eksklusif, dan hingga saat

ini masih diberikan ASI ditambah dengan susu formula

SGM dan juga bubur saring yang terdiri dari nasi bubur +
ikan + wortel yang dicampur dan di blender menjadi satu
lalu disaring halus. Dalam satu hari anak 1x konsumsi
bubur saring, selanjutnya mendapatkan selang - seling ASI,
susu formula dan kadang air jeruk peras.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Nadi : 142 kali / menit

Frekuensi Nafas : 36 kali / menit

Suhu : 37,8 ᵅC

Berat Badan : 8,4 kg

Tinggi Badan : 74 cm
STATUS GIZI : Gizi Baik
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Normocephali
 Lingkar kepala : 43 cm
 UUB : Normal
 Mata: Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
 Kelopak mata tidak cekung
 Air mata keluar saat menangis
 Skelera tidak ikterik
 Konjungtiva tidak anemis
 Telinga : Liang telinga Lapang
 Hidung : Sekret +/+
Hipertofi konka -/+
 Tenggorokan : Sulit dinilai
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis -
 Pemeriksaan Fisik

 Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : stem fremitus simetris
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Auskultasi : BND bronkial; rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -

 Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi: bising usus ± 8x/menit
c. Perkusi : hipertimpani
d. Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), tidak ada
tahanan, turgor sedikit menurun
 Pemeriksaan Fisik

 Extremitas :
 Akral hangat

 Capilarry refill time : < 2 detik

 Normotonus

 Genitalia dan Anus :

 Tidak terdapat eritema natum
 Hasil Pemeriksaan Hematologi
02 – 01 – 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal

Leukosit 6,8 ribu / mm3 4-12 ribu / mm2

Eritrosit 4,6 juta / mm3 LK : 4,5 - 6 juta/mm2

PR : 4 – 5,5 juta/mm2

Hematokrit 34,4 % LK : 40-48%. PR : 37-43%

Hemoglobin 11,3 gr/dL Anak : 11 - 14 gr/dl

MCV 74,8 fL 82 – 92 fL

MCH 24,6 pg 27 – 31 pg

MCHC 32,8 g/dL 32 – 37 g/dL

Trombosit 405 ribu / mm3 150 - 450 ribu/mm2

 Hasil Pemeriksaan Hematologi
02 – 01 – 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal

LYM% 30,7 % 20 - 40 %

MXD% 9,5 % 2-8%

NEUT% 59,8 % 50 - 70 %
 RINGKASAN
 An. laki-laki usia 9 bulan datang dengan keluhan BAB cair, berampas, berwarna hijau
kekuningan ± 6 kali/hari sejak 2 hari SMRS. Demam (+), hilang timbul. Mual dan
muntah ± 8 kali/hari. Batuk berdahak dan pilek berwarna bening, cair. BAK 2x
berwarna kuning pekat/12jam. Nafsu makan berkurang namun pasien merasa ingin
minum terus menerus seperti kehausan.

 PF: Keadaan Umum :Tampak Sakit Sedang; Kesadaran: Komposmentis; Frekuensi

Nadi: 142 kali / menit; Frekuensi Nafas: 36 kali / menit; Suhu: 37,8 ᵅC; BB/TB=
8,4kg/79cm.

 PJ: Kelopak mata tidak cekung, air mata keluar saat menangis, hidung: sekret +/+,
hipertrofi konka -/+, mukosa bibir kering, bising usus ±8x/menit, hipertimpani, nyeri
tekan epigastrium +, turgor sedikit menurun.

 Hasil Lab: Leukosit 6,8 x 10З; Hb 11,3gr/dL; Trombosit 405 x 10З ; Ht 34,4%; LYM
30,7%; Neut 59,8%
 Diagnosa

 Diagnosis Kerja
 Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang

 ISPA

 Diagnosis Banding
 Enterotoxigenic E. Colli

 Intoleransi lactosa
 Pemeriksaan Penunjang

 Saran :
 Kultur Feses

 Darah Samar

 Elektrolit ( Na, Cl, K, Mg )

 GDS

 Rapid antigen test

 PCR

 Ureum – Creatinin
 Follow up tgl : 03-1-2016 (06.00 WITA)
S:
BAB cair berwarna hijau muda ± 6x (jam 10 malam hingga jam 6 pagi), ampas (+),
muntah 2x, mual (+), batuk berdahak (+), pilek (+), tidur gelisah.
O:
Kes : Tampak Sakit Sedang
KU : Komposmentis
S : 37,3ᵅC, RR : 36 kali / menit, Nadi : 140 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir kering;
Hidung: sekret +/+, hipertrofi konka -/+; Thoraks : DBN; Abdomen : BU
meningkat ± 8x/menit, turgor sedikit menurun; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) GEA dehidrasi ringan – sedang
2) ISPA
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rendah serat
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Inj. Ranitidin 2 x ½ amp
Parasetamol 3 x 1 ½ cth
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Domperidon 3 x ½ cth
Syr. Comtusy 3 x 1 ½ cth
 Follow up tgl : 04-1-2016
S:
Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan ± 5x/ hari, ampas (+), batuk berdahak
(+), pilek (+), nafsu makan membaik (+), mual (+)
Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-)
O:
Kes : Tampak Sakit Sedang
KU : Komposmentis
S : 36,6ᵅC, RR : 32 kali / menit, Nadi : 120 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir kering;
Hidung: sekret +/+, hipertrofi konka -/+; Thoraks : DBN; Abdomen : BU
meningkat ± 8x/menit, sedikit menurun; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) GEA dehidrasi ringan – sedang
2) ISPA
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rendah serat
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Inj. Ranitidin 2 x ½ amp
Parasetamol 3 x 1 ½ cth
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Domperidon 3 x ½ cth
Syr. Comtusy 3 x 1 ½ cth
 Follow up tgl : 05-1-2016
S:
Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan ± 3x/ hari, ampas (+), batuk berdahak
(+), pilek berkurang (+), nafsu makan membaik (+)
Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-), mual (-)
O:
Kes : Tampak Sakit Ringan
KU : Komposmentis
S : 36,7ᵅC, RR : 32 kali / menit, Nadi : 122 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir lembab;
Hidung: sekret +/+ hipertrofi konka -/-;Thoraks : DBN; Abdomen : BU ± 4x/
menit, turgor baik; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) ISPA
2) GEA dehidrasi ringan – sedang terkoreksi
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein rensah serat
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Inj. Ranitidin 2 x ½ amp
Parasetamol 3 x 1 ½ cth (K/P)
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Syr. Comtusy 3 x 1 ½ cth
 Follow up tgl : 06-1-2016
S:
Aktif: BAB cair berwarna kuning kehijauan ± 1x/ hari, ampas (+), batuk berdahak
(+), nafsu makan membaik (+)
Pasif: Muntah (-), tidur gelisah (-), mual (-), pilek (-)
O:
Kes : Tampak Sakit Ringan
KU : Komposmentis
S : 36,5ᵅC, RR : 32 kali / menit, Nadi : 118 kali / menit
Kepala : Normocephali, mata cekung (-), air mata (+), mukosa bibir lembab;
Hidung: sekret -/-, hipertrofi konka -/-;Thoraks : DBN; Abdomen : BU ± 4x/
menit, turgor baik; Ekstremitas : akral hangat
A : 1) GEA dehidrasi ringan – sedang terkoreksi
2) ISPA terkoreksi
P:
Diet : ASI + Bubur saring tinggi kalori tinggi protein
IVFD : KA-EN 3B 12 tpm
Liprolac 2 x 1 sach
Syr. Zinckid 1 x 1cth
Syr. Comtusy 3 x 1 ½ cth
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
 Diare akut

Buang air besar yang frekuensinya lebih dari 3 kali

sehari, konsistensi tinja menjadi cair dan berlangsung
kurang dari 14 hari.

(Buku Saku WHO, 2009)

Definisi
 Menurut UKK Gastroenterologi – Hepatologi IDAI 2012,
diare adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari
3 kali perhari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi
cair dengan atau tanpa lendir dan darah.
Faktor-Faktor Terjadinya Diare

28
Gejala Klinis Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EPEC Kolera

Masa Tunas 17 – 72 jam 24 – 48 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 6 – 72 jam 48 – 72 jam

Panas + ++ ++ - ++ -

Mual Muntah Sering Jarang Sering + - Sering

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus Tenesmus - Tenesmus Kramp

Kramp Kramp

Nyeri kepala - + + - - -

Lamanya sakit 5 – 7 hari > 7 hari 3 – 7 hari 2 – 3 hari Variasi 3 hari

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10x/hari > 10x/ hari Sering Sering Sering Terus

menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair

Darah - ± ± - + -

Bau Langu Kadang Busuk + Tidak Amis khas

Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Tak berwarna Merah hijau Air cucian
beras

Leukosit - + + - - -

Lain-lain Anorexia Kejang ± Sepsis ± Meteorismus Infeksi sitemik ±

Klasifikasi Diare
 Berdasarkan waktunya diare dibagi menjadi beberapa
bagian:
(UKK – Gastroenterologi Hepatologi IDAI)
 Diare Akut
 Diare Kronik
 Diare Persistent

30
Mekanisme Diare Akut
 Diare Non-Infeksi
 Diare Osmotik’
 Penggunaan Laksatif
 Gangguan Peristaltik
 Alergi Makanan
 Diare Infeksi
 Diare Sekretorik karena Toksin
 Invasif dan mikroorganisme
Dehidrasi
 Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan
dengan membandingkan berat badan sebelum dan
selama diare dan dengan menggunakan kriteria WHO
atau skor Maurice.
Skor Maurice

 Nilai 0 – 2 = ringan
 Nilai 3 – 6 = sedang
 Nilai 7 – 12 = berat
Derajat Dehidrasi Kriteria WHO
Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan Dehidrasi Berat
- Sedang

Keadaan Umum Baik, Sadar Gelisah, Rewel Lesu, Lunglai,Tidak

sadar

Mata Nomal Cekung Sangat cekung

Air Mata Ada Tidak ada Sangat kering

Mulut dan Lidah Basah Kering Sangat kering

Rasa Haus Normal, tidak haus Kehausan Malas minum, tidak

mau minum

Turgor Kulit Kembali cepat < 2 Kembali lambat Kembali sangat

detik lambat > 2 detik

TERAPI Rencana Terapi A Rencana Terapi B Rencana Terapi C

PENATALAKSANAAN
Zinc
 Pemberiaan zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi
air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan
regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border
apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat
pembersihan patogen dari usus
 Dosis zinc:
 Anak di bawah 6 bulan : 10mg (1/2 tablet) per hari
 Anak di atas 6 bulan : 20 mg (1tablet) per hari

42
Komplikasi Diare
 Elektrolit
 Hipernatremi
 Hiponatremi
 Hiperkalium
 Hipokalium
 Gangguan gizi
 Perubahan ekologi dan ketahanan usus

43
Pencegahan
 Pemberian ASI yang tepat
 Pengaturan pola gizi
 Menerapkan hidup bersih
 Pemberian probiotik maupun prebiotik

44
THANK YOU