Materi Sosialisasi PMK 141 (Eksternal)
Materi Sosialisasi PMK 141 (Eksternal)
Pasal 82 tentang
Terdiri dari Kendali Mutu Kendali Biaya
PMK Nomor
141/Pmk.02/201
14 Bab dan 108 Pasal Pasal 53-54 8
Mengatur tentang Koordinasi Antar
Penyelenggara Jaminan
KOORDINASI ANTAR BADAN
PENYELENGGARA
Perpres No. 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
MAKSUD
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi
pemberian manfaat pelayanan kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan (Pasal 2) Koordinasi pemberian
manfaat pelayanan
kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan terdiri atas: Penyelenggara Jaminan
a. BPJS Kesehatan; dilakukan pada kasus:
b. BPJS Ketenagakerjaan; a. kecelakaan lalu lintas;
c. PT Taspen (Persero); b. kecelakaan kerj a;
d. PT Asabri (Persero); c. penyakit akibat kerja;
e. PT J asa Raharja (Persero); clan dan/ atau
f. Penyelenggara jaminan lain yang memberikan d. kasus lain yang
manfaat pelayanan kesehatan. membutuhkan pelayanan
(Pasal 3) kesehatan.
(Pasal 4)
Permenkeu 141/2018
Pertukaran Data
Kepesertaan
Penyelesaian
Perbedaan Pelaporan Dugaan
Pendapat antar Kasus
Bapel
Tahap 1
Penetapan status kasus dan
pelaksanaan koord KLL,KK dan PAK
Ketentuan Peralihan
Pemberian
Monitoring dan 1. PKS dan juknis (3 bln)
2. Pengembangan sistem (3 bln) Pelayanan
Evaluasi 3. PKS Bapel lain dengan Faskes (1 th)
Kesehatan
Pengadministrasian
Tindak Lanjut
Pembebanan biaya
PelKes Berikutnya PelKes Rekonsiliasi & penggantian
biaya
5
PMK 141 Highlight Skema Penjaminan
6
Laporan Dugaan Kasus KK dan PAK TIDAK DIBAYARKAN TERLEBIH DAHULU oleh BPJS Kesehatan,
melainkan oleh penyelenggara jaminan lain
PMK 141 Highlight Skema Penjaminan
• Klausul/Skema BPJS Kesehatan menjamin terlebih dahulu bagi kasus dugaan kasus KK dan
PAK (sulit ditegakkan) sebagaimana tertera pada PKS lama antara BPJS Kesehatan dengan
BPJS TK, Taspen dan Asabri otomatis tidak berlaku
• Proses koordinasi sudah bisa dilakukan secara manual tanpa menunggu aplikasi sejak PMK
7
141 diundangkan
Lampiran PMK 141
Dugaan Kasus Kepesertaan Penjamin
Kecelakaa
Kejadian Kecelakaa Jaminan Jaminan
n Lalu I II
n Kerja Kesehatan Kecelakaan Kerja
Lintas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 YA YA YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/BPJS Kesehatan
3 YA YA TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
4 YA YA TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/ PT Asabri
(Persero)
5 YA TIDAK YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
6 YA TIDAK YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
7 YA TIDAK TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
8 YA TIDAK TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga
dari pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
9 TIDAK YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
-
PT Asabri (Persero)
10 TIDAK YA YA TIDAK Pemberi kerja *)/ BPJS Kesehatan -
11 TIDAK YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja *)/pasien/
Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/
-
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
12 TIDAK YA TIDAK YA BPJS Ketenagakerjaan -
13 TIDAK TIDAK YA YA BPJS Kesehatan -
14 TIDAK TIDAK YA TIDAK BPJS Kesehatan -
15 TIDAK TIDAK TIDAK YA Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan -
peraturan perundang-undangan 8
16 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari
pasien/Korban sesuai dengan ketentuan -
peraturan perundang-undangan
Lampiran PMK 141
Kepesertaaan
Dugaan Kasus Kecelakaan Pekerja Penerima
Kejadian Jaminan Kecelakaan Jaminan Penjamin
Kerja Upah
Kerja Kesehatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 YA YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA TIDAK YA Pemberi kerja
3 YA TIDAK YA YA BPJS Ketenagakerjaan
4 YA TIDAK TIDAK YA BPJS Kesehatan
5 YA YA YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
6 YA YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja
7 YA TIDAK YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan
8 YA TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Penetapan Kasus
Catatan :
• BPJS Kes tetap menerbitkan SEP khusus KK PAK
• Alur lebih jelas mengenai Forum Koordinasi dan rekonsiliasi
akan diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis yang akan Rekonsiliasi dengan
disepakati bersama dengan Bapel JKK BPJS Kesahatan
10
PMK 141
SKEMA KOORDINASI
ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN
Pasal 24 yaitu :
1) Pelaporan dugaan kasus, pemberian layanan kesehatan,
tindak lanjut layanan kesehatan berikutnya, dan
pengadministrasian pembebanan biaya layanan kesehatan
dilakukan secara elektronis dalam sistem koordinasi
pelayanan kesehatan antar Penyelenggara Jaminan yang
memberikan layanan kesehatan, yang dikembangkan oleh
Penyelenggara Jaminan.
2) Pembuatan dan pengembangan integrasi sistem koordinasi
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1 )
dikoordinasikan oleh BPJS Kesehatan.
11
Kerangka Sinergi
Permenkeu 141 Tahun 2018
Kantor Cabang
• FKRTL mengirimkan Laporan Dugaan Kasus KK dan PAK ke Bapel JKK secara elektronik
melalui aplikasi Vclaim sesuai mapping segmen Kepesertaan masing – masing Bapel
JKK (otomasi) dan dibayarkan terlebih dahulu oleh Bapel JKK
• Penambahan fitur akan dikembangkan secara bertahap
12
021 –1 500 400
Skema Implementasi PMK 141 Tahun 2018
ALUR PENJAMINAN DUGAAN KASUS KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA UNTUK RUMAH SAKIT
PESERTA JKK
BPJS.03 FPK DAN UMPAN BALIK VERIFIKASI
BPJS Kesehatan akan memberikan umpan balik
RS.02 KIRIM SEP REALTIME (SISTEM) hasil verifikasi ke FKRTL
Proses kirim otomasi sebanyak 3 kali
BPJS.04 PROSES PEMBAYARAN
JKK.02 PENERBITAN SURAT JAMINAN KE FKRTL BPJS Kesehatan akan membayarkan ke FKRTL
Setiap SEP yang telah terdaftar sebagai peserta
RS.03 POOLING DATA (SISTEM) akan dijamin terlebih dahulu oleh Bapel JKK INVESTIGASI BERSAMA / MENTERI TEKNIS
Proses pooling data gagal kirim setelah 3 kali
usaha kirim BPJS.05 VERIFIKASI JAMINAN (MANFAAT)
DISPUTE.01 PENYELESAIAN KASUS DISPUTE
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
Mengikuti ketentuan PMK 141 tentang
JKK.03 PEMBAYARAN KE FKRTL ketentuan (TXT SEP dengan tanda khusus KK
penyelesaian dispute yaitu investigasi bersama
Bapel JKK melakukan pembayaran ke FKRTL dikirim oleh FKRTL bersamaan dengan klaim
RS.04 ENTRI DATA DUGAAN PAK atau keputusan Menteri Teknis
reguler)
Query berdasarkan nomor SEP yang akan ditandai
sebagai dugaan PAK
BPJS.06 VERIFIKASI BIAYA (CODING)
JKK.04 PENETAPAN KASUS BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
Bapel JKK melakukan penetapan kasus sesuai ketentuan (default INA CBG, tidak ada koreksi
ketentuan perundangan biaya)
14
Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018
Bukan Kecelakaan
Kec Kerja
15
Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018
Pada contoh kasus ini, user dapat melihat bahwa pada tanggal 22
Januari 2019 peserta tersebut telah mendapatkan dugaan KLL/KK,
sehingga user harus melakukan tagging ulang bagi kunjungan sekarang
dan berikutnya selama pelayanan kesehatan yang akan diperoleh masih
berhubungan dengan pelayanan kesehatan sebelumnya.
16
Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018
17
Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018
KLL dan
Bukan Kec Kerja
Sistem akan menampilkan riwayat kasus KLL sebelumnya, jika pelayanan kesehatan
yang akan diperoleh merupakan kasus kontrol / lanjutan,
maka User dapat melakukan suplesi (mencari induk plafon kasus KLL sebelumnya) 18
Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018
21
Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018
Data sukses kirim dan sudah direspon tidak dapat edit dan hapus
22
Fitur Aplikasi Vclaim - PMK 141 Tahun 2018
Pembayaran ke FKRTL
25
Terima Kasih
www.bpjs-kesehatan.go.id