REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS SUMBERJO

dr. Kiki Amilia Brillianita

 PERUBAHAN REKAM MEDIS
FAMILY FOLDER
KERUGIAN FAMILY FOLDER :
1. Pelayanan pasien kunjungan ulang
memerlukan waktu yang cukup
lama
2. Adanya Penomoran ganda apabila
pelanggan tidak membawa kartu
berobat
3. Sistem penomoran rekam medis
menggunakan sistem penomoran
manual yaitu menggunakan buku
register
PERSONAL FOLDER
HARAPAN PERSONAL FOLDER :
1. Memudahkan pencarian dokumen
rekam medis dengan tracer Ms.
Excel
2. Pelayanan diharapkan lebih cepat
dan memudahkan petugas dalam
mengembalikan rekam medis saat
pelayanan telah usai
3. Tidak ada penomoran ganda
sehingga pelayanan dapat
berkesinambungan
 NOMOR REGISTER

NOMOR URUT WILAYAH

NOMOR INDUK 00 : DALAM WILAYAH
00 : PUSKESMAS REGISTER
PERSONAL 90 : LUAR WILAYAH
01 : PUSTU KLAMPITAN
02 : PUSTU KARANG PAKIS
 IDENTITAS PELANGGAN

Ny. TUKINI 12345678910

P
13 Juni 1976 123456

Dsn Klampitan RT.01/RW 01 Islam

12345678910 Ibu Rumah Tangga

Ny. = Nyonya
Tn. = Tuan
An. = Anak <14 thn
Sdr. = Laki laki >14 thn dan belum menikah
Nn. = Perempuan >14 thn dan belum menikah
PERUBAHAN FORM
REKAM MEDIS
 FORM PENGOBATAN

LAMA BARU
 FORM RUANG TINDAKAN

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

SOAP KEPERAWATAN
ASUHAN
PERAWAT
PERAWAT
13/6/2019
S : Nyeri pada kedua kaki sudah 4
08.10 hari

O:
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m STEMPEL
RR : 16 x/m S : 36,7◦c
BB : 74 kg TB : 161 cm

A : Nyeri Akut

P : Kolaborasi dengan Tim Medis

KIE : 1. Kompres dengan air
hangat
2. Istirahat cukup
3. Kurangi Aktivitas berat
ASUHAN
PERAWAT
PERAWAT
S : Nyeri pada kedua kaki sudah 4 hari
13/6/2019 O:
08.10
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m
RR : 16 x/m S : 36,7◦c
BB : 74 kg TB : 161 cm
Jika Pmx. Fisik
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Tidak THO : Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
S1S2 Tunggal
Ada Abd : Cembung, soepel, NTE (+),
BU (+) Normal Tympani
Dokter Ext : AH + +
+ +
OE + +
+ +
A : Myalgia (M79.1)
P : Tx : Asmef 3x1 X
B1 3X1 X
KIE : 1. Kompres dengan air
hangat
2. Istirahat cukup
3. Kurangi Aktivitas berat
DOKTER

Jam 08.15 WIB

S : Nyeri dari pinggang menjalar ke kaki
dirasakan 4 hari, Kesemutan (+), Pegal-
pegal (+)
RPD : HT (-) DM (-), Asma (-)
R. Alergi : -

O : Pmx. Fisik ( Dipertajam Sesuai Gejala)

K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
THO : Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
S1S2 Tunggal
Abd : Cembung, soepel, NTE (+),
BU (+) Normal Tympani
Ext : AH + + OE + +
+ + + +

A : Myalgia (M79.1)

P : Dx : UA, Cholesterol
Tx : Meloxicam 7,5mg 2X1 X
B12 2X1 X
SOAP KEBIDANAN
ASUHAN
BIDAN
GIIIP1-1A1 BIDAN
1. ♀/7th/SC ai PEB/3200gr/RSUD KTS
2. Abortus/UK 3bln/Curet(+)/RSUD KTS
13/6/2019 3. Hamil ini
08.10
S : KU : Mual muntah
RPS : Pelanggan mengatakan Mual
muntah setiap makan sejak 7 hari yang STEMPEL
lalu, pusing (+)
O : TD : 120/80 mmHg UK : 10-11 mg
HPHT : 2-4-2019 TP : 7-1-2020
BB : 54kg TB : 155 cm
Lila : 27 cm
Pmx. Fisik
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
THO : Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
S1S2 Tunggal
Abd : (Pmx Leopold)
Ext : AH + + OE + +
+ + + +
VT : (sesuai Pmx Vaginal Toucher)
A : GIIIP1-1A1 dengan Hiperemesis
Gravidarum (O21.1)
P : Tx : B6 3X1 X
Ranitidin 2X 1 X
KIE : Makan porsi sedikit tapi sering
ASUHAN
BIDAN
GIIIP1-1A1 BIDAN
13/6/2019 1. ♀/7th/SC ai PEB/3200gr/RSUD KTS
08.10 2. Abortus/UK 3bln/Curet(+)/RSUD KTS
3. Hamil ini

S : KU : Mual muntah
Jika RPS : Pelanggan mengatakan Mual
Kolaborasi muntah setiap makan sejak 7 hari
yang lalu, pusing (+)
Dengan O : TD : 120/80 mmHg UK : 10-11mg
Dokter HPHT : 2-4-2019 TP : 7-1-2020
BB : 54kg TB : 155 cm
Lila : 27 cm
Pmx. Fisik
Abd : (Pmx Leopold)
VT : (sesuai Pmx Vaginal Toucher)
A : GIIIP1-1A1 dengan Hiperemesis
Gravidarum (O21.1)
P : Kolaborasi dengan Tim Medis
KIE : Makan porsi sedikit tapi sering
DOKTER
Jam 08.15 WIB
S : Pelanggan mengeluh mual muntah setiap
kali makan sejak 7 hari yang lalu, pusing
(+), Berat bedan menurun 3 kg, Nafsu
makan minum menurun
RPD : HT (-) DM (-), Asma (-)
R. Alergi : -

O : Pmx. Fisik ( Dipertajam Sesuai Gejala)

K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
THO : Ves +/+ Wh -/- Rh -/-
S1S2 Tunggal
Abd : Pemeriksaan Leopold
Ext : AH + + OE + +
+ + + +
VT : (sesuai Pmx Vaginal Toucher)

A : GIIIP1-1A1 dengan Hiperemesis

Gravidarum (O21.1)

P : Dx : UL
Tx : B6 3X1 X
Ranitidin 2X1 X
 DIPUTUSKAN UNTUK
MEMAKAI REKAM MEDIS
BARU : JUNI 2019