EPIDERMOLISIS BULOSA

EPIDERMOLISIS BULOSA
YANG DITURUNKAN
Inherited
 DEFINISI
• merupakan kelompok penyakit herediter yang ditandai dengan terbentuknya
bula atau vesikel yang disebabkan akibat gangguan atau ketidakmampuan kulit
dan epitel untuk melekat pada jaringan konektif dibawahnya.

sering pada area

mengalami tekanan
atau gesekan

penyakit mechanobullous
 KLASIFIKASI

The third International consensus Meeting on

Diagnosis and Classification of Epidermolysis
Bullosa

• Epidermolysis Bullosa
simplex (EBS)
• Junctional EB (JEB)
• Dystrophic EB (DEB)
• Sindrom Kindler
 Dystrophic EB Sublamina
(DEB) densa

Dominan DEB (DDEB) AD Generalized DDEB (ddeb-gen) Kolagen tipe VII

AD Acral DDEB (DDEB-ac) Kolagen tipe VII

AD Pretibial DDEB (DDEB-Pt) Kolagen tipe VII

AD DDEB pruriginosa (DDEB-Pr) Kolagen tipe VII

AD DDEB –nails only (DDEB-na) Kolagen tipe VII

AD DDEB of the newborn (DDEB-BDN) Kolagen tipe VII

Resessive DEB Ar Severe generalized RDEB (RDEB-GS)c Kolagen tipe XVII

(RDEB)

Ar Other generalized RDEB (RDEB-O) Kolagen tipe XVII

Ar Inverse RDEB (RDEB-I) Kolagen tipe XVII

Ar Pretibial RDEB (RDEB-Pt) Kolagen tipe XVII

Ar RDEB pruriginosa (RDEB-Pr) Kolagen tipe XVII

Ar Centripetal RDEB (RDEB-Ce) Kolagen tipe XVII

Ar RDEB of the newborn (RDEB-BDN) Kolagen tipe XVII

Kindler Syndrome Multipel Ar - Kindlin-1

(intra-
lamina
lusida dan
sub lamina
densa)
Patologi Molekuler EB yang Diturunkan
A. Pemisahan intraepidermal
B. Palmar hiperkeratosis dan erosi pada
EB herpetiformis.
C. Radiografi atresia pilori.
D. Bula di tumit pada EBS Weber-
Cockayne
E. Pemisahan pada tingkat
hemidesmosome pada EB
F. Non scarring Alopecia difus
G. Perubahan distrofik terlokalisasi yang
disertai milia
H. Pemisahan intralamina lusida pada
JEB.
I. pemisahan sublamina densa yang
umum pada DEB.
J. Pseudosyndactili pada DEB resesif.
K. Bula menyebar luas pada JEB Herlitz.
Gambaran protein yang terlibat pada EB
PATOGENESIS
EBS

Mutasi pada inisiasi rantai helix

dan terminal K5 & K14

intrasitoplasma basal keratinosit

PATOGENESIS

JEB DEB

bula didalam lamina lucida pada bula dibawah lamina densa

dermo epidermal junction
MANIFESTASI
KLINIS
 Manifestasi Klinis EBS

• Sub tipe EBS yang sering ditemukan

a)Lokalisata (subtipe Weber-Cockayne):
b)Generalisata (subtipe Koebner)
c) Herpetiformis (subtipe Dowling-
Meara)
1. EBS ~ Lokalisata (Weber-Cockayne)
• Erupsi bullosa rekuren lokalisata pada tangan dan kaki.
• Dapat muncul sebagai bentuk kronik pada bayi baru lahir.
• Eksaserbasi di musim panas atau oleh karena aktivitas
berjalan yang berkepanjangan.
• Dapat disertai hiperhidrosis.
• Bulla intraepidermal dan suprabasal – no scarring.
• Tx: drysol bid mengurangi bulla; pengobatan infeksi.
1. EBS ~ Lokalisata (Weber-Cockayne)
• Bulla kecil sekitar 2 cm, lokasi superfisial, berdinding tegang
dan dapat hemoragik.
• Halo eritematosa (+).
• Sembuh dengan cepat bila tanpa infeksi sekunder
• Blister rekuren  hyperkeratosis.
• Area mulut bebas lesi.
 2. EBS ~ Generalisata (Koebner)

• Onset dini  periode perinatal atau bulan pertama

kehidupan, tidak jarang muncul saat lahir.
• Perinatal  pada lokasi trauma saat lahir dan perawatan
bayi; cepat sembuh tanpa skar.
• Selanjutnya  bulla baru berkurang, lesi baru pada lokasi
yang terkena trauma (area popok).
Merangkak: lutut, kaki, siku, tangan
Berjalan: kaki, ankle, tangan
Dewasa: jarang
• Lesi oral (+) tidak prominen.
• Komplikasi utama: infeksi sekunder (bila tidak ada, dapat
sembuh dengan cepat tanpa skar).
3. EBS ~ Herpetiformis (Dowling-Meara)
• Konfigurasi sirsinata pada infant.
• Dapat timbul milia, tanpa scarring.
• Mukosa oral terlibat.
• Kuku terlepad dan dapat tumbuh kembali.
• Bulla membaik dengan bertambahnya usia.
• Hiperkeratosis palmar dan plantar setelah 6-7 tahun.
 EBS, localized EBS, generalized severe EBS, generalized intermediate
1. Nama lain Weber-Cockayne EBS, Dowling-Meara, EBS EBS, generalized other; non-
herpetiformis Dowling-Meara
1. Tipe transmisi AD AD AD
1. Awitan (biasanya) Masa anak -anak Sejak lahir Sejak lahir
1. Predileksi (predominan) Telapak tangan dan Generalisata (relatif jarang pada Generalized
kaki telapak tangan dan kaki
1. Temuan klinis
Bula 4+ 4+ 4+
Milia Jarang 1-2+ 1+
Skar atropik Jarang 2+ 1+
Distropik atau absennya kuku Tidak umum 2+ 1-2+
Jaringan granulasi Absen Absen Absen
Abnormalitas pada kulit kepala Absen Absen Absen
Keratoderma (telapak tangan dan Fokal (beberapa Biasanya menyebar Fokal
kaki) saat dewasa)
Lainnya Tidak ada Bula Arciform (herpetiformis); EB nevi (jarang)
EB nevi (jarang)
1. Keterlibatan ekstakutaneus
Anemia Absen Bervariasi Absen
Gangguan pertumbuhan Absen Umumnya Absen
Kavitas oral Umumnya Bervariasi
Abnormalitas jaringan lunak 25% erosi Umumnya Absen
ditemukan pada
anak
Hipoplasia enamel Absen Absen Absen
Karies Normal Normal Normal
Traktus gastrointestinal Absen 2+ konstipasi Absen
Traktus genitourinari absen absen Absen
Okular Absen Absen Jarang
Pseudosindaktili Absen Absen Absen
Traktus respirasi Absen Tidak umum Absen
1. Resiko keganasan pada usia 30 th
Karsinoma sel skuamous Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Melanoma malignan Tidak ada Tidak ada Sangat jarang
Karsinoma sel basal Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kematian Tidak ada Tidak umum Tidak ada
DYSTROPHIC EPIDERMOLYSIS BULLOSA (DEB)
• Sekelompok kelainan yang
ditandai oleh terbentuknya
bulla di bawah lamina densa
dari basement membrane zone.
• Dikenal juga dengan EB
dermolitik.
• “Distrofik”  kecenderungan
sembuh dengan skar.
• Mutasi gen yang mengkode
kolagen VII  defek
anchoring fibril  separasi
sub-basal lamina.
• Kerusakan folikel rambut 
terbentuk millium.
 JUNCTIONAL EPIDERMOLYSIS BULLOSA (JEB)

• Kelainan autosomal recessive yang ditandai oleh separasi

lamina lucida pada dermo-epidermal junction.
• Mutasi gen LAMB3 yang mengkode laminin-5 (>50% pasien),
mutase gen yang mengkode kolagen XVII dan integrin α6β4.
 EBJ dengan Atresia Pilorik
• Bentuk autosomal recessive yang jarang.
• Muncul saat lahir dengan mukokutan yang rapuh dan obstruksi
pylorus.
 JEB late-onset
• Late onset-JEB sering terjadi pada usia dewasa muda atau
lebih tua dengan ciri – ciri tidak adanya kuku, hipoplastik
enamel gigi dan bula yang lebih ringan
 JEB Tipe Herlitz
• sub tipe JEB yang paling sering ditemukan
• paling parah  dimana bula timbul saat lahir dengan angka kematian 40%
pda tahun pertama dan 50% pada tahun kedua

• bula generalisata dan pembentukan

jaringan granulasi disekitar mulut, hidung
dan kuku.
• keterlibatan membran mukosa dari laring,
esofagus, rektum,vagina, saluran urinari,
kornea dan bronkus.
• Psudosyndactyly dapat terjadi, tidak umum
 JEB Tipe non-Herlitz

• Pada JEB generalized non-

Herlitz (JEB-nH gen)
ditemukan manifestasi
mirip dengan subtipe JEB-
H termasuk adanya
keterlibatan gigi, kuku dan
laringeal , tetapi tidak
separah JEB-H.
• Jarang didapatkan
granulasi jaringan dan
lebih sedikit keterlibatan
mukosa.
 JEB Tipe PA

• Subtipe JEB Pyloric atresia

didapatkan bula di
seluruh tubUh pada saat
lahir dan sering disertai
degan adanya area luas
aplasia kutis, dapat pula
ditemukan bentuk telinga
yang rudimeter dan
malformasi pada
gastrointestinal.
 JEB, generalized severe JEB, generalized intermediate JEB, localized

1, Nama lain JEB, Herlitz JEB, generalized non-Herlits;JEB, -

generalized other
2. Tipe transmisi AR AR AR
3. Awitan (biasanya) Sejak lahir Sejak lahir Sejak lahir

4. Predileksi (predominan) Generalisata Generalisata Terlokalisir

5. Temuan klinis
Bula 4+ 3-4+ 2+
Milia 2+ 1-2+ 1+
Skar atropik 3+ 2-3+ Absen
Distropik atau absennya kuku 4+ 2-4+ 4+

Jaringan granulasi 4+ Absen atau jarang Absen

Abnormalitas pada kulit kepala 2+ ± skar difuse alopesia Absen

Keratoderma (telapak tangan dan kaki) Absen Absen hingga fokal + Absen
Lainnya Tidak ada EB nevi Tidak ada
6. Keterlibatan ekstakutaneus 2+

Anemia 4+ Absen – 2+ Absen

Gangguan pertumbuhan 4+ Absen – 2+ Absen

Kavitas oral
Abnormalitas jaringan lunak 4+ 1-3+ 1+
Hipoplasia enamel 4+ 4+ 4+

Karies banyak Banyak Banyak

Traktus gastrointestinal 3+ Absen – 2+ absen

Traktus genitourinari 2+ Absen – 2+ Absen

Okular 3+ Absen – 2+ Absen

Pseudosindaktili 1+ Absen Absen
Traktus respirasi 3+ Absen – 2+ Absen
Lainnya Pubertas terlambat Tidak ada Tidak ada

7. Resiko keganasan pada usia 30 th

Karsinoma sel skuamous Tidak umum 2+ Tidak ada

Melanoma malignan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Karsinoma sel basal Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kematian 4+ 1+ Tidak ada

 Gambaran Klinis DEB
• Berbagai macam derajat
keparahan DEB pada
pasien  bermacam
mutase yang
mempengaruhi gen
kolagen tipe VII.
• Paling ringan  kualitas
dan bertahan hidup
normal.
• Paling berat 
kecacatan mayor dan
waktu hidup yang cukup
pendek.
 DEB Autosomal Dominant

 Bulla generalisata muncul saat lahir atau masa kanak-kanak.

 Seiring bertambah usia  bulla terlokalisasi.
 Distribusi akral, keterlibatan oral/dental minimal.
 Anonychia (+).
Pasien dengan DDEB. A. ditemukan
bula pada batang tubuh B. dominan
pada ekstrimitas, disertai dengan
bula hemoragik, skar, milia dan
distropi kuku
DEB Autosomal Dominant
Bentuk Lokalisata (Cockayne-Touraine)
• Awal lahir  bulla generalisata  terlokalisasi pada area
trauma (lutut, sacrum, dan permukaan akral)
• Karakteristik:
1. Skar (hipertrofik) dan distrofik
2. Milia >>> (proses penyembuhan)
3. Distrofi atau hilangnya kuku
dengan skar atrofik pada distal
jari
4. Lesi oral jarang, gigi biasanya
tidak terkena
• Prognosis baik dan normal lifespan
EBD Autosomal Dominant
Bentuk Generalisata (Pasini)
• Muncul saat lahir  lebih parah dan lebih tersebar.
• Semakin bertambah usia  bulla
terlokalisir pada ekstremitas.
• Bulla sembuh dengan plak skar dan
milia.
• Kuku hilang atau distrofi.
EBD Autosomal Recessive
 Bulla ekstensif dan lesi albopapuloid.
 Keterlibatan mukosa oral dan gigi. Anonychia (+).
 Bentuk ringan (lokalisata): mitis  keterlibatan akral dan
kuku, sedikit mengenai mukosa.
 Bentuk berat (generalisata; Hallopeau-Siemens) 
predominan di permukaan akral, psuedosindaktili tangan
(“boxing glove hands”) dan kaki.
Manifestasi klinis pasien
dengan RDEB.
A dan B Bula yang lebih
luas dan lebih berat
C dan D. Pseudosindaktili
 DDEB, RDEB, RDEB, generalized
generalized generalized severe intermediate
1. Nama lain Pasini; Cockayne-Touraine Hallopeau-Siemens Non-Hallopeau-
Siemens;RDEB,
generalized other
2. Tipe transmisi AD AR AR
3. Awitan (biasanya) Sejak lahir Sejak lahir Sejak lahir

4. Predileksi (predominan) Generalisata Generalisata Generalisata

5. Temuan klinis
Bula 2-3+ 4+ 3-4+
Milia 3+ 4+ 3-4+
Skar atropik 3-4+ 4+ 3-4+
Distropik atau absennya kuku 4+ 4+ 4+

Jaringan granulasi Absen Umum pada luka kronik Tidak umum

Abnormalitas pada kulit kepala 2+ 3+ 2+

Keratoderma (telapak tangan dan kaki) Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Lainnya “albopapuloid lesion” EB nevi EB Nevi

6. Keterlibatan ekstakutaneus

Anemia 1+ 4+ 2+
Gangguan pertumbuhan Jarang 4+ 2+

Kavitas oral
Abnormalitas jaringan lunak 3+ 4+ 3+

Hipoplasia enamel Absen Absen Absen

Karies Sering normal Banyak Sering meningkat
Traktus gastrointestinal 2+ 4+ 3-4+
 DDEB, RDEB, RDEB, generalized
generalized generalized severe intermediate
Traktus Jarang Tidak umum Jarang
genitourinari
Okular 1+ 3+ 2+
Pseudosindakt Jarang 4+ Bervariasi
ili
Traktus Absen Absen Absen
respirasi
Lainnya absen Glomerulonephritis,amyloidosi Absen
s ginjal; IgA nefropati, CRF,
Cardiomiopati, keterlambatan
pubertas, osteoporosis

1. Resiko
keganasan
pada usia 30
th

Karsinoma sel 3+ 2+
skuamous
Melanoma 1+ Tidak ada
malignan
Karsinoma sel Tidak ada Tidak ada
basal
Kematian 4+ 2+
 Sindroma Kindler
• Sindrom Kindler diturunkan secara autosomal resesif
yang disebabkan oleh defisiensi protein Kindlin-1 yang
berhubungan dengan mutasi gen KIND1.
• Sindrom Kindler ditandai dengan bula pada regio akral
dan fotosensitivitas selama periode neonatus dan
infan, serta poikiloderma setelah beberapa tahun.
• Gejala lain yang dapat
ditemukan seperti
keratoderma
palmoplantar, distrofi
kuku, alopesia, stenosis
pada esofagus, anal,
vagina dan uretra, fimosis,
sindaktili
Sindroma Kindler
(a) Blister di akral pada saat lahir;
(b) Blister dan erosi di akral;
(c) Usia 5 tahun: atrofi dan eritema
dengan patch diskromik;
(d) Atrofi dan eritema;
(e) Poikiloderma progresif dengan
eritema dan telangiektasia;
(f) ~ (e);
(g) Usia 10 tahun: Poikiloderm dan
telangiektasia;
(h) Poikiloderma dan depigmentasi.
Terdapat ekskoriasi oleh karena
pruritus.

J Am Acad Dermatol 2002; 46(3): 447.

 Sindrom Kindler
1.Nama lain -
2. Tipe transmisi AR
3. Awitan (biasanya) Sejak lahir
4. Predileksi (predominan) Generalisata
5. Temuan klinis
Bula 3+,
Milia Jarang – 1+
Skar atropik 3+
Distropik atau absennya kuku 2+
Jaringan granulasi 1+
Abnormalitas pada kulit kepala -
Keratoderma (telapak tangan dan kaki) Ada
Lainnya Poikiloderma; fotosensitivitas, aktropi kulit,
abnormalitas tulang (jarang)
6. Keterlibatan ekstakutaneus
Anemia Kadang
Gangguan pertumbuhan Absen
Kavitas oral
Abnormalitas jaringan lunak Umum; hiperplasia gingival

Hipoplasia enamel Absen

Karies Sering meningkat
Traktus gastrointestinal Colitis
Traktus genitourinary 1+ (striktur uretra)
Okular Ektropion
Pseudosindaktili 2+
Traktus respirasi Absen
Lainnya
7. Resiko keganasan pada usia 30 th
Karsinoma sel skuamous Meningkat
Melanoma malignan Tidak ada
Karsinoma sel basal Tidak ada
Kematian Tidak umum
DIAGNOSIS EB
• Punch biopsy
• Immunofluoresen
• Transmission Electron Microscopy
MICROSCOPE ELECTRONE

Metode dengan mikroskop elektron

ini sangat berguna untuk pasien –
pasien dengan DEB atau EBS ringan
yang mana mungkin dengan
imunofluoresence tidak
menunjukkan kelainan namun
dengan mikroskop elektron dapat
menunjukkan kelainan morfologi dari
fibril penyangga atau filamen
intermediet, dan juga gambaran
tonofilamen yang bergerombol pada
kasus EBS-DM.
 Tipe Dan Subtipe EB Letak Pemisahan Kulit Temuan Yang Terkait

EBS
EBS localized (EEBS-loc) Intrasitoplasmik didalam -
keratinosit basilar

EBS Dowling-Meara (EBS-DM) Sitoplasma subnucklear didalam Gumpalan filamen keratin yang padat (elektron) lebih sering pada lesi dari pada
keratinosit basilal prelesi

EBS with muscular distrophy (EBS- Intrasitoplasmik didalam Kurangnya integrasi dari filamen keratin ke dalam dasar hemidesmosom
MD) keratinosit basilar (diatas
perlekatan hemidesmosom)

Autosomal recessive EBS (new Intrasitoplasmik didalam absen atau berkurangnya filamen keratin didalam keratinosit basilar
subtype) keratinosit basilar

EBS Superfisialis (EBSS) Diantara lapisan sel granular dan -

sel cornified

Lethal Achantholytic EBS Subrabasal dengan akantolisis Retraksi perinuklear dari filamen keratin

EBS Plakofilin-1 Deficiency Mid epidermal Desmosom suprabasal kecil, retraksi perinuklear dari filamen keratin

JEB
JEB Herlitz Intra- lamina lusida absen atau berkurangnya jumlah hemidesmosom, absen nya sub basal-dense plate
(SBDP)
JEB non- Herlitz Intra- lamina lusida Normal atau berkurangnya jumlah hemidesmosom
JEB with pyloric atresia Intra- lamina lusida Plak hemidesmosom kecil, SBDP yang dilemahkan
DEB
DDEB, generalized Sub lamina densa Normal atau terganggunya fibril penyangga
DDEB, of the newborn Sub lamina densa Electron-dense perinuclear stellate bodies di dalam keratinosit basilar , terganggunya
fibril penyangga
RDEB, severe generalized Sub lamina densa Absen atau berkurangnya jumlah fibril penyanga

RDEB, generalized other Sub lamina densa Berkurangnya jumlah fibril penyangga

RDEB, of the newborn Sub lamina densa Electron-dense perinuclear stellate bodies di dalam keratinosit basilar (hanya selama
penyakit aktif secara klinis), terganggunya fibril penyangga
 IMMUNOFLUORESENCE

EBS
JEB
DEB
PENATALAKSANAAN EB
• Terapi suportif
• Perawatan luka + pencegahan infeksi + operasi (bila
dibutuhkan) + nutrisi adekuat
• Terapi topikal luas untuk menghindari trauma
• Konseling genetik
EPIDERMOLISIS BULOSA
YANG DIDAPAT
• ~ EB akuisita (EBA).
• Penyakit autoimun sporadic dengan etiologi yang belum
diketahui.
• Tanpa predisposisi usia, jenis kelamin, etnis, dan geografis.
• Autoantibodi IgG terhadap kolagen tipe VII rantai α
(anchoring fibril) pada membrana basalis.
EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA
• Lesi kutaneus bervariasi.
• Terdapat 5 gambaran klinis:
1. Gambaran klasik
2. Gambaran menyerupai pemfigoid bullosa
3. Gambaran menyerupai pemfigoid sikatrikalis
4. Gambaran menyerupai pemfigoid Brunsting-Perry
5. Gambaran menyerupai linear IgA bullous
dermatosis atau chronic bullous disease of
childhood.
 EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA
Gambaran Klasik
• Bulla non-inflamatorik dengan distribusi akral
• Sembuh dengan skar dan millia
EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA
Gambaran Menyerupai Pemfigoid Bullosa
• Tersebar, erupsi bulla inflamatorik.
• Batang tubuh, lipatan kulit, dan ekstremitas.
EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA

Gambaran Menyerupai Pemfigoid Sikatrikalis

• Predominan di mukosa.
• Terdapat erosi dan skar pada permukaan mukosa mulut,
esophagus, konjunktiva, anus, atau vagina.

Gambaran Menyerupai Pemfigoid Burnsting-Perry

• Kronik, rekuren, terlokalisasi di kepala dan leher.
• Ditandai dengan skar residual, bulla subepidermal,
deposit IgG pada dermal epidermal junction.
• Tidak melibatkan mukosa.
EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA
Gambaran Menyerupai Linear IgA Dermatosis
• Erupsi bulla subepidermal, infiltrasi neutrofil.
• Deposit IgA pada BMZ (dilihat dengan DIF).
• Autoantibodi IgA, IgG, atau keduanya.
EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA
EPIDERMOLISIS BULOSA AKUISITA